Sơ cua về siêu âm Doppler trong sản phụ khoa

 Sơ cua về siêu âm Doppler trong sản phụ khoa

 1848 CHRISTIAL DOPPLER là người đầu tiên phát hiện ra hiệu ứng Doppler

Sự thay đổi tần số của sóng âm hay ánh sáng do có sự dịch chuyển giữa nguồn phát siêu âm và nguồn nhận

1977 SA Doppler lần đầu tiên được áp dụng trong ngành sản khoa.

1980 -1990 là thập niên phát triển siêu âm Doppler ở các nước trên thế giới trong đó có ngành sản khoa.

Thêm 10 năm tiếp tục nghiên cứu cho đến hiện nay mới đánh giá hết được vai trò của siêu âm Doppler trong sản khoa

Có 4 kiểu siêu âm Doppler đang dùng trong siêu âm chẩn đoán hiện nay là:

- Doppler liên tục (Continuous wave form).

- Doppler xung (Pulse Wave). Khi đo nghe thấy tiếng mạch đập

- Doppler màu (Color Flow Doppler): mã hóa dòng chảy trong lòng mạch máu, quan sát được bằng dòng màu

- Doppler tăng cường năng lượng (Power Doppler): cao hơn là HD flow (siêu âm độ phân giải cao). Tìm mạch máu đến tưới máu mô, vận tốc dòng chảy thấp

      - Duplex = Siêu âm thang xám + Doppler phổ + Doppler màu : HA siêu âm quan sát được ??

Các chỉ số Doppler:

Vp: Tốc độ tâm thu(Pick Systolic Velocity) : vận tốc tối đa thì tâm thu : chữ S

Vd: Tốc độ tâm trương(End Diatolic Velocity): vận tốc tối thiểu thì tâm tr: chữ D

Vm: Tốc độ trung bình(Mean Velocity)

Vr: Tốc độ ngược chiều( Reverse Velocity)

RI: Chỉ số trở kháng( Resistance Index)

PI: Chỉ số sức đập(Pulsatility Index)

AcT: Thời gian dốc lên tâm thu(Acceleration Time)

ET: Thời gian tống máu(Ejection Time) – khi đánh giá CN tâm thu buồng thất T or buồng thất P thì mới đo ET trong sản khoa

RI= Vp-Vd/Vp

PI= Vp/Vm

Triệu chứng Doppler màu

Dòng chảy bắt màu tương đối đều, ở trung tâm mạch màu sáng nhẹ

Tại chỗ hẹp: Khảm màu (đảo màu) do hẹp thì tăng vận tốc và đảo màu

Tại chỗ thông ĐM-TM: Khảm màu

Ngay sát chỗ tắc: đảo màu

Nếu lòng mạch k hẹp thì dòng màu chỉ có 1 màu

Các yếu tổ ảnh hưởng

Hướng của đầu dò

Góc giữa đầu dò và mạch máu (góc alpha)

Cửa sổ Doppler

Tần số phát Doppler xung và màu (nhanh quá thì

Chậm quá thì bị cắt cụt đỉnh, máy k đo được

Vùng tập trung sóng âm: mạch máu nằm giữa focus zone

PHỔ DOPPLER

1.Âm thanh

- Động mạch có tiếng ngắt quãng theo nhịp tim, không thay đổi theo nhịp thở.

- Tĩnh mạch có tiếng liên tục và thay đổi theo nhịp thở. Nếu có tiếng rít± tại chỗ hẹp.

2. Màu của mạch máu

- Không nhất thiết màu đỏ là ĐM và ngược lại màu xanh là TM.

- Do chúng ta để chiều của đầu dò theo hướng nào? Hoặc revered trên màn hình.

3. Phổ Doppler trên đường O (đường đẳng điện) hay dưới đường O cũng vậy.

- Cả màu và chiều dòng chảy chúng ta đánh giá được có đảo chiều dòng chảy không

CÁC MẠCH MÁU CẦN PHẢI KHẢO SÁT TRONG SIÊU ÂM SẢN KHOA

Thai nhi

Động mạch não giữa (MCA).

Động mạch cảnh (Carotid atery).

Động mạch chủ (Aorta).

Động mạch thận.

Động mạch rốn (Umblical artery _UMA).

Ống tĩnh mạch (Ductus Venosus).

Mẹ

- Động mạch tử cung.

TUẦN HOÀN TỬ CUNG KHI CÓ THAI

Sự thay đổi của tuần hoàn tử cung khi có thai:

Để đảm bảo cung cấp tuần hoàn phục vụ cho sự hình thành và phát triển của thai, hệ thống tuần hoàn tử cung chịu một sự thay đổi khá lớn nhằm thích ứng với tình trạng thai nghén.

Sự phát triển của hệ thống động mạch tử cung chủ yếu là tăng số lượng và kích thước các mạch máu dọc theo lớp cơ vân của tử cung.

Dòng máu đến bánh rau từ người mẹ qua các nhánh động mạch xoắn ốc, mà phần tận cùng của nó chịu sự ảnh hưởng của sự xâm lấn của các tế bào lá nuôi làm cho lớp cơ ở thành các động mạch này biến mất do đó thành mạch mềm mại hơn.

Sự xâm lấn của các tế bào lá nuôi xảy ra từng đợt (làm đm tử cung tăng tính chun giãn) Lần đầu là vào khoảng tuần thứ 13 của thời kỳ thai nghén, lần thứ 2 vào khoảng tuần thứ 18 của thời kỳ thai nghén và kết thúc vào tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén.

Điều này đóng vai trò quan trọng làm cho tuần hoàn tử cung trở nên dễ dàng, tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng kích thước của các mạch máu, giảm sức cản ngoại biên của các mạch máu.

Tất cả các thay đổi trên đều có thể nhận biết được qua siêu âm doppler thăm dò tốc độ tuần hoàn của động mạch tử cung.

Ngay quí đầu của thời kỳ thai nghén, động mạch tử cung mất dần tính chất cơ của nó, cho phép việc tưới máu được dễ dàng. Vào quí 2 & 3 xu thế này ngày càng tăng lên làm tăng dòng tâm trương.

Phức hợp tâm trương càng lớn chứng tỏ tuần hoàn tử cung càng dễ dàng.

KỸ THUẬT ĐO DOPPLER ĐMTC

Động mạch tử cung tìm được ở 2 bên thành tử cung, hơi thấp phía trên cung đùi. Hoạt hóa khung định vị bằng màu ta sẽ nhận thấy hình ảnh điển hình là hình ảnh giả bắt chéo của động mạch tử cung và động mạch chậu ngoài. Đây chính là vị trí để đo doppler động mạch tử cung.

Đặt đầu dò vs song song vs cung đùi, nếp lằn bẹn. Tìm chỗ nào bắt chéo đm chậu, đặt điểm đo ngay trên dưới chỗ đấy

Hình ảnh doppler động mạch tử cung bệnh lý

Trong trường hợp thai nghén bệnh lý (mẹ TSG, THA, bệnh thận thai kỳ, bệnh lý bánh rau), làm giảm độ chun giãn của mạch máu người mẹ (tăng trở kháng ngoại biên) dẫn đến giảm tưới máu hệ tuần hoàn tử cung – rau dẫn đến tăng phức hợp tâm trương xuất hiện vào khoảng tuần thứ 20 của thai kỳ. 

Xuất hiện vết khuyết tiền tâm trương hay dấu hiêu Notch. Vết khuyết này xuất hiện ở vị trí dốc xuống của dòng tâm trương do sự xuất hiện dòng chảy ngược chiều trong thì tâm trương.

Vết khuyết tiền tâm trương có thể tồn tại một cách sinh lý cho đến 20 tuần (sau 20 tuần không có sự xâm lấn các tế bào lá nuôi vào trong lòng động mạch tử cung nữa), sau thời điểm này nó trở thành bệnh lý.

Tsg tha thận, bánh rau

Sau 20w mà thấy notch thì chắc chắn là dopller đm tử cung bất thường

Chỉ số trở kháng (RI) của động mạch tử cung sau 28 tuần thường < 0,58. Còn chỉ số S/D luôn < 2,6. Chỉ số PI >1.

Sự thay đổi bệnh lý của động mạch TC là dấu hiệu báo trước của tiền sản giật, sản giật và rau bong non thai chậm tăng trưởng trong buồng tử cung (biểu hiện gián tiếp giảm tưới máu bánh rau, bánh rau bị suy, thai thiếu dinh dưỡng).

2 lần 1 lần khám, đo HA,thử pr niệu,...

Dấu hiệu Notch: Tâm thu bắt đầu trên đỉnh đi xuống dưới, khuyết một đoạn rồi mới đi lên tâm trương

TUẦN HOÀN RỐN

- Hai động mạch rốn cùng với tĩnh mạch rốn nối từ bánh rau đến thai bằng dây rốn, chúng quấn lấy nhau.

- Chiều dài dây rốn ~ 50 cm – 120 cm, rất khó đo bằng siêu âm. 3 tháng đầu thì đo được. Từ 3 tháng giữa trở đi thì k đánh giá chính xác được

- Đường kính của động mạch rốn ~ 2 – 3cm.

- Để đánh giá khả năng phát triển của thai cần phải đánh giá tuần hoàn trong nhu mô của bánh rau hay trong một gai rau. Cho đến nay chưa có một phương pháp nào đánh giá trực tiếp được điều này ngoại trừ gián tiếp thông qua doppler động mạch rốn. Doppler đm tử cung thể hiện tuần hoàn của mẹ đến bánh rau, Doppler đm rốn thể hiện tuần hoàn trong bánh rau chứ không phải tuần hoàn thai. 

- Trường hợp mẹ bị các bệnh lý (THA, tiền sản giật..) làm tắc các mạch máu hoặc các bệnh lý về rau thai sẽ làm tăng độ trở kháng của động mạch rốn.

- Vị trí: Tốt nhất là vị trí sát bánh rau, cách chỗ cắm dây rốn 2cm

- Đặt cửa sổ Doppler vào vị trí ĐMR cần thăm dò, mở cửa sổ doppler ~ 5mm.

- Phổ Doppler của ĐMR nằm trên đường đẳng điện còn TMR nằm dưới.

Doppler đm rốn trên đẳng điện, Doppler tm rốn dưới đường đẳng điện
Chú thích các chỉ số từ trên xuống: Vận tốc tối đa thì tâm thu PS, v tối thiểu thì tâm trương ED, chỉ số tâm thu trên tâm trương S/D,  chỉ số trở kháng, chỉ số Doppler xung, nhịp tim thai.

Các thông số hiệu chỉnh bên trên trái góc màn hình:  chỉ số lọc thành WMF 60-90hz, góc alpha luôn nhỏ hơn 30 độ, độ rộng cửa sổ Doppler với đm rốn từ 1-2mm là lí tưởng

 Chỉ số WMF: 60-90

 Góc alpha luôn nhỏ hơn 30 độ

 Size từ 2-3mm là lí tưởng

CHỈ SỐ DOPPLER ĐM RỐN

 Doppler động mạch rốn có giá trị đánh giá độ bão hòa ô xy trong máu thai nhi cho đến 34 tuần
 Sau 34 tuần Doppler động mạch rốn ít có giá trị trừ trường hợp có đảo ngược dòng chảy thì tâm
trương hoặc dốc tâm trương =0 (dốc tâm trương và đỉnh tâm thu soi gương nhau qua đường đẳng điện) , phải dựa và MCA. Sau thời điểm này đánh giá thai có thiếu oxy không phải dựa vào đm não giữa
 Trong 3 chỉ số của động mạch rốn thì chỉ số quan trọng nhất là chỉ số S/D = Systolic/ Diastolic (chỉ số tâm thu trên tâm trương).

- Chỉ số S/D của động mạch rốn giảm dần theo tuổi thai (bắt đầu từ tuần thứ 18 đến tuần thứ 40)

- Theo William Obstetric S/D = 4 lúc thai 20 tuần.

- S/D= 3 lúc thai 30 tuần.

- S/D = 2 lúc thai 40 tuần.

- Tóm lại S/D thường nhỏ hơn 3 ở tuổi thai 30 – 40 tuần.

- Chỉ số S/D được xem như bất thường nều vượt quá 95% trên biểu đồ đường cong chuẩn, S/D tăng là do sóng D thấp dần xuống chứng tỏ dòng chảy của máu ĐM rốn thì tâm trương bị chậm lại

- Trường hợp nặng nhất là sóng D=0 or đảo ngược, cột sống doppler k liên quan gì đến nhau, thể hiện tâm trương gần như bằng 0, chỉ số trở kháng gần bằng 1, phần cuối tâm trương đảo ngược.

Những cột sóng đứt đoạn, không liên quan gì đến nhau, là giai đoạn sớm nhất của suy thai nặng trong tử cung. 

Suy thai nặng hơn nữa, dốc tâm trương đảo ngược, phần cuối tâm trương đỉnh tâm thu soi gương nhau qua đường đẳng điện. TH thai chậm tăng trưởng, thấy dốc tâm trương đảo ngược cần trì hoãn 48 tiếng để trưởng thành phổi, lấy thai ra nhanh

SIÊU ÂM DOPPLER DÂY RỐN

 Dây rốn dài, ngắn(>100cm, <32cm), khó đánh giá, không có cách nào đo chính xác chiều dài dây rốn. 
 Thắt nút
 Cuốn cổ
 Bịt lỗ ra CTC

Đặt đầu dò song song đi dọc theo cột sống thai ở vùng cổ, đưa khung Doppler màu vào, thấy mấy vòng màu sẽ tương ứng từng đó vòng dây rốn quấn cổ. 

Hình ảnh dây rốn quấn cổ thai 22w

note lại sau 36 tuần. trước 36 tuần thai cử động thậm chí đổi ngôi, thai có thể hết dây rốn quấn cổ hoặc thêm vòng
Hình góc trên T: dây rốn sa ngay cổ TC, trước ngôi thai, vỡ ối dây rốn sa ra ngoài. Hình phía dưới dây rốn thắt nốt, Doppler màu thấy chồng lên nhau

SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH NÃO

+ Thăm dò động mạch nội sọ trước sinh là khảo sát ĐM não giữa

+ Rất có giá trị tiên lượng suy thai

+ Vị trí cắt qua dưới đồi thị, ngang cuống não

+ ĐM não giữa (nhánh tiếp theo của đm cảnh trong sau khi chui qua lỗ xương đá, chạy dọc theo cánh xương bướm) nằm ở phía trước ngoài cuống não, trong đa giác willis

Hình trên: Doppler màu xanh là đm cảnh trong, chui qua xương đá vào trong não và thành đm não giữa, chạy dọc cánh xương bướm ra vỏ não. Trên đa giác thấy cả đm não sau,

- Động mạch não giữa được đo ở đa giác Willis.

- Trường hợp tốc độ dòng chảy của ĐM não giữa quá thấp cũng có thể đo ĐM cảnh trong. (bà mẹ mang gene thalass, nghi ngờ thai thiếu máu, cũng cần đo đm não giữa. Nếu vận tốc quá thấp k đo đc, có thể đo đm não trước, vận tốc dòng chảy cũng gần giống đm não giữa.)

- Chỉ số trở kháng RI của ĐM não giữa luôn > chỉ số trở kháng của động mạch rốn. Hay nói cách khác: Chỉ số não/ rốn luôn luôn > 1. Thể hiện dòng máu đến nuôi thai dễ dàng, em bé không bị thiếu oxy (thiếu oxy sẽ giảm tưới máu tạng xa dồn lên nuôi não dẫn đến lòng đm não giữa sẽ rộng ra và trở kháng giảm. Ngược lại đm rốn trở kháng tăng lên thì chỉ số trở kháng sẽ nhỏ hơn 1)

- Cắt vào cuống não, khi nào thấy 2 phần trắng trắng của xương bướm, đưa cửa sổ Doppler vào sẽ thấy đa giác willis. Chỉnh góc alpha nhỏ hơn 30, độ lọc thành từ 60-90Hz, chỉnh size. Phổ Doppler não giữa ngược với đm rốn:  đỉnh tâm thu đáy tâm trương càng cách xa nhau càng tốt, thể hiện thai không bị thiếu oxy. ĐM rốn thì đỉnh tâm thu cuối tâm trương gần nhau, thể hiện dòng chảy trong đm rốn dễ dàng.

- Riêng với đm não giữa cần quan tâm vận tốc tối đa thì tâm thu (thước đo bên phải trên màn hình hình phía dưới), thai thiếu máu thì tăng vận tốc tối đa thì tâm thu lên. TH bt vận tốc tối đa thì tâm thu luôn nhỏ hơn 2 lần tuổi thai. Nếu 2 lần tuổi thai có nghĩa thai đang thiếu máu. Cách dễ nhất là nhìn vào thước, lấy tuổi thai nhân đôi xem đỉnh tâm thu có vượt quá không. 

Siêu âm Dopler tăng cường năng lượng thấy đm cảnh trong, đm não giữa (dọc theo cánh x bướm), đm não trước dọc đường liên não thất, đm não sau, nối đm não sau và não giữa là nhánh thông. Vị trí đo đm não giữa thường ở 1/3 trong/

Dốc tâm trương rất khó để đo vì vận tốc dòng chảy thấp nên máy siêu âm chưa bắt được

Bình thưởng chỉ số não rốn thể hiện chỉ số trở kháng hoặc PI đm não giữa/ PI mạch rốn luon lớn hơn 1. TH theo dõi thai chậm tăng trưởng trong tử cung mà CPR đm não rốn nhỏ hơn 1 thì tối đa giữ thai thêm 2 tuần nếu không kèm theo bất thường khác. Giữ thai quá lâu sẽ thiếu máu não, hoại tử nhu mô não.

+ Nếu chỉ số CPR < 1 thường có tổn thương não.

+ Nếu không thấy thai nhi cử động(máy thai) siêu âm ĐM não ngay

+ Nếu thai đủ tháng, trên 32 tuần và cơ sở nuôi được thai nhẹ cân, đã trưởng thành phổi, mổ lấy thai càng nhanh càng tốt. Tối đa kéo dài 2 tuần. 

+ Chỉ số PI động mạch não rất quan trọng, có giá trị tiên lượng trước 2 tuần

Siêu âm Doppler tĩnh mạch Arantius hay Ductus venosus

Ống tĩnh mạch là phần tiếp theo của tĩnh mạch rốn. TMR đi từ thành bụng thai vào ổ bụng, đi đến gan 1 phần vào TM cửa, 1 phần vào ống Arantius vào tm chủ dưới và cung cấp cho tim đi toàn bộ cơ thể. Có 1 số TH bất thường ootm (tm rốn đổ thẳng lên tm trên gan và lên nhĩ phải như hình số 2).

 Máu giàu oxy ở TMR-> ống Arantius->TM chủ dưới->tim phải thai->tham gia vòng tuần hoàn thai nhi.

 Dùng doppler màu để xác địng ống Arantius thấy khảm màu (chỗ khảm màu là chỗ trao đổi giữa máu giàu oxy tm rốn với máu giàu co2 tm chủ dưới) hay Aliazing (do dòng chảy xoáy)

 Nghiên cứu Doppler ống Arantius rất có giá trị chẩn đoán suy thai ở giai đoạn sớm.

 Đặc biệt phổ Doppler ống tĩnh mạch rất có giá trị trong sàng lọc các thai nhi mắc hội chứng Down và các thai nhi có bệnh lý tim mạch khi thực hiện trong quí I thai kỳ ( 11- 14 tuần).

Bình thường: có chữ M

+ Sóng S: nhĩ thu 

+ Sóng D: nhĩ trương

+ Sóng a: Nhĩ co bóp (quan tâm nhất)

Tỷ lệ S/A < 1.

Nếu ≥ 1 thì nguy cơ suy thai cao

Hoặc a=0 hay đảo chiều -> thai nhi tử vong sau 1 vài ngày.

Sóng a nằm ở vị trí liên kết giữa các cột sóng. Nếu sóng a bình thường, các cột sóng phải nối với nhau, liên tục không tách nhau ra. Nếu sóng a bất thường thì các cột sóng không liên hệ gì với nhau. 

Hình ảnh sóng a đảo ngược.

Làm Doppler OTM arantius giúp phát hiện sớm thai bất thường về tim, thể hiện co bóp tâm nhĩ của thai có vđ. Theo dõi thai chậm tăng tr, doppler mạch rốn bất thường chỉ số não rốn nhỏ hơn 1, từ thời điểm đó tất cả lần siêu âm đều phải khảo sát Doppler Arantius, Đặt độ roojgn 

Doppler mạch tử cung cửa sổ Doppler chỉ đưa vào đm tử cung và không đưa vào thai, chỉ ảnh hưởng khi làm Doppler màu quá 10 phút.