Chapter 25. Diagnostic Obstetrical Procedures
(Atlas of Ultrasound in Ob and Gyn)
1. Amniocentesis
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURESAmniocentesis is a procedure in which amniotic fluid is aspirated through a percutaneously inserted needle. This procedure is used for a number of diagnostic and therapeutic purposes. One diagnostic application, in the early to mid second trimester, is to determine the fetal karyotype. The karyotype is assessed by culturing fetal cells that have been shed into the amniotic fluid. Another diagnostic application of amniocentesis is to test for fetal lung maturity in the third trimester. On the therapeutic side, amniocentesis is performed to reduce the amniotic fluid volume in a number of situations, including relieving maternal symptoms in a pregnancy complicated by polyhydramnios and treating twin–twin transfusion syndrome by taking fluid from the recipient twin’s sac.
Risks of amniocentesis include amniotic fluid leak, chorioamnionitis, and intra-amniotic hemorrhage. There also appears to be a small added risk of fetal demise, with the pregnancy loss rate after second-trimester amniocentesis reported to be approximately 0.4% above the background loss rate.
Chọc ối
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Chọc ối là thủ thuật trong đó mẫu nước ối được lấy nhờ một kim đâm qua da, phục vụ mục đích chẩn đoán và điều trị. Trong chẩn đoán, ứng dụng hàng đầu của chọc ối phải kể đến là giúp xác định karotype thai nhi từ tam cá nguyệt đầu tiên đến giữa tam cá nguyệt thứ hai. Karyotype được đánh giá bằng cách nuôi cấy các tế bào thai nhi trong nước ối. Một ứng dụng trong chẩn đoán khác của chọc ối là kiểm tra sự trưởng thành phổi của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba. Trên phương diện điều trị, một số trường hợp chỉ định chọc ối nhằm giảm thể tích nước ối, giảm các triệu chứng của mẹ trong những thai kỳ phức tạp do đa ối và điều trị hội chứng truyền máu song thai bằng cách lấy chất lỏng từ túi song thai của người nhận.
Các rủi ro khi chọc dò ối bao gồm rỉ ối, viêm màng đệm và xuất huyết trong màng ối. Có thể có nguy cơ thai chết lưu rất thấp, với tỷ lệ sẩy thai sau khi chọc dò nước ối ở quý thứ hai được báo cáo là cao hơn khoảng 0,4% so với tỷ lệ sẩy thai nền.
Ultrasound plays a number of important roles when performing amniocentesis. Before the needle is inserted, ultrasound is used to select a site that permits safe access to the amniotic fluid, avoiding the fetus, umbilical cord, large uterine blood vessels, and, if possible, the placenta. Real-time ultrasound guidance is used to direct the needle into the uterus (Figure 25.1.1). Continuous real-time monitoring is used throughout the procedure in case movement of the fetus toward the needle (Figure 25.1.2) or uterine contraction (Figure 25.1.3) requires the needle position to be changed. If the needle traverses the placenta, blood is often seen streaming from the placenta into the amniotic fluid as soon as the needle is removed (Figure 25.1.4). This placental bleeding usually stops within a short time and carries no sequelae, especially with amniocenteses performed before the third trimester.
When a patient develops a fluid leak per vagina after amniocentesis, the sonogram will often demonstrate chorioamniotic separation (Figure 25.1.5). If the hole in the amnion closes, the leakage will resolve and the fluid between the amnion and chorion will disappear on follow-up scans.
HÌNH ẢNH
Siêu âm đóng vai trò quan trọng khi thực hiện chọc dò ối. Trước khi đưa kim vào, cần siêu âm để xác định vị trí tiếp cận khoang ối an toàn, tránh sót thai, dây rốn, mạch máu tử cung lớn và nếu có thể là sót nhau. Hướng dẫn siêu âm thời gian thực được sử dụng để đưa kim vào tử cung (Hình 25.1.1). Theo dõi thời gian thực liên tục được sử dụng trong suốt quy trình trong trường hợp thai nhi chuyển động về phía kim (Hình 25.1.2) hoặc cơn co tử cung (Hình 25.1.3) yêu cầu thay đổi vị trí kim. Nếu kim đi ngang qua bánh nhau, máu thường chảy từ nhau vào khoang ối ngay sau khi rút kim ra (Hình 25.1.4). Hiện tượng chảy máu bánh nhau thường ngừng trong thời gian ngắn và không để lại di chứng gì, đặc biệt với những ca chọc ối được thực hiện trước tam cá nguyệt thứ ba.
Khi một bệnh nhân xuất hiện dịch âm đạo sau chọc ối, siêu âm thường quan sát được sự phân tách màng đệm (Hình 25.1.5). Nếu lỗ trong màng ối đóng lại, sự rò rỉ sẽ giải quyết và chất lỏng giữa màng ối và màng đệm sẽ biến mất khi quét theo dõi.
HÌNH 25.1.1 Chọc ối có hướng dẫn bằng siêu âm. A: Siêu âm đã được sử dụng để hướng dẫn kim tiêm
(các đầu mũi tên) vào màng ối. B: Video clip minh họa hướng dẫn thời gian thực về việc đưa kim vào
túi thai.
 |
| FIGURE 25.1.2 Continuous sonographic monitoring of fetal movement during amniocentesis. A: A fetal hand (arrow) is in close proximity to the needle (arrowheads) during amniocentesis. B: Video clip of the fetal hand moving close to the needle HÌNH 25.1.2 Theo dõi siêu âm liên tục về chuyển động của thai nhi trong quá trình chọc dò ối. A: Bàn tay của thai nhi (mũi tên) ở gần kim (đầu mũi tên) trong quá trình chọc dò ối. B: Video clip bàn tay thai nhi di chuyển đến gần kim |
HÌNH 25.1.3 Theo dõi siêu âm liên tục phát hiện cơn co tử cung trong quá trình chọc dò ối.
Một cơn co tử cung (mũi tên) đến gần bao bọc đầu kim (đầu mũi tên) trong quá trình chọc dò ối. Nếu
sự co bóp tăng kích thước, kim sẽ phải được nâng cao để có thể nằm trong nước ối.
HÌNH 25.1.4 Chọc ối dưới hướng dẫn siêu âm qua bánh nhau tiền đạo. A: Chọc ối kim (mũi tên) đi qua nhau thai trước (PL). B: Sau khi rút kim ra, máu chảy (mũi tên) được nhìn thấy vào khoang ối từ vị trí thủng trong nhau thai. Máu ngừng chảy sau khi khoảng 30 giây. C: Video clip cho thấy chảy máu từ chỗ đâm kim vào khoang ối sau khi rút kim.
HÌNH 25.1.5 Tách màng đệm sau chọc dò màng ối. A: Anion (đầu mũi tên) là được tách khỏi màng đệm trong lần quét 22 tuần này, với nước ối (AF) bên trong túi ối và chất lỏng bị rò rỉ (*) giữa amnion và màng đệm. B: Video clip về amnion nổi tự do.
In the mid first trimester, chorionic villi proliferate at the implantation site to form the chorion frondosum, which interdigitates with the maternal decidua basalis to form the placenta. Because the chorionic villi develop from the fertilized egg, these cells have the same genetic makeup as the fetus. Sampling and testing the villi, by direct examination of the mitotically active cytotrophoblasts and culture of the mesenchymal cells, provide chromosomal and biochemical information about the fetus.
Chorionic villus sampling (CVS) is usually performed at 10–12 weeks gestation, and karyotype results are available within 1–7 days. CVS thus yields chromosomal information earlier in the pregnancy and more quickly than amniocentesis. Potential disadvantages of CVS include the following:
Pregnancy loss: Some studies suggest a slightly higher rate of pregnancy loss after CVS than amniocentesis, though the risks are difficult to compare because CVS is performed earlier in pregnancy when background loss rates are higher.
Inaccurate karyotype: The placenta and fetus can occasionally have different karyotypes. When this happens, CVS provides incorrect information about the fetal karyotype. Contamination of the sample by maternal decidual cells is another potential source of error.
Fetal malformations: An increased incidence of limb reduction anomalies after CVS has been reported. This risk appears to be restricted to CVS performed before 10 weeks gestation.
Lấy mẫu nhung mao màng đệm
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Giữa tam cá nguyệt đầu tiên, các nhung mao màng đệm tăng sinh tại vị trí bám của thai trên tử cung để tạo thành màng đệm, chúng xen kẽ với decidua basalis của mẹ để tạo thành nhau thai. Vì các nhung mao màng đệm phát triển từ trứng đã thụ tinh, các tế bào này có cấu tạo di truyền giống như bào thai. Lấy mẫu và xét nghiệm nhung mao, bằng cách kiểm tra trực tiếp các nguyên bào thực bào đang hoạt động phân bào và nuôi cấy tế bào trung mô, cung cấp thông tin nhiễm sắc thể và sinh hóa về thai nhi.
Lấy mẫu nhung mao màng đệm (CVS) thường được thực hiện giữa tuần thứ 10–12 của thai kỳ và kết quả karyotype có trong vòng 1–7 ngày. Như vậy, CVS cung cấp thông tin nhiễm sắc thể sớm hơn trong thai kỳ và nhanh hơn chọc ối.
Nguy cơ tiềm ẩn của CVS bao gồm:
+ Sẩy thai: Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sẩy thai sau CVS cao hơn một chút so với chọc ối. Khó so sánh rủi ro chính xác vì CVS được thực hiện sớm hơn trong thai kỳ, giai đoạn vốn dĩ tỷ lệ sẩy thai nền cao hơn.
+ Kết quả định Karyotype không chính xác: Đôi khi nhau thai và thai nhi có thể có karyotype khác nhau. Trong trường hợp này, CVS sẽ cung cấp thông tin không chính xác về karyotype của thai nhi. Ngoài ra, nhiễm bẩn mẫu bởi các tế bào chết của mẹ cũng là một sai sót tiềm ẩn khác.
+ Dị tật thai nhi: Tăng tần suất thai dị tật thiếu chi sau lấy mẫu nhung mao màng đệm đã được báo cáo. Nguy cơ này có thể nếu CVS được thực hiện ở thai nhỏ hơn 10 tuần tuổi..
SONOGRAPHYCVS is performed under continuous ultrasound guidance. The procedure can be performed via one of two approaches:
Transabdominal (Figure 25.2.1): The needle is inserted percutaneously through the maternal abdominal wall and directed into the placenta. Suction is applied as the needle is moved back and forth across the placenta.
Transcervical (Figure 25.2.2): A catheter is inserted through the cervix and directed via transabdominal ultrasound guidance into the placenta. Suction is applied as the catheter is moved back and forth across the placenta.
HÌNH ẢNH
CVS được thực hiện dưới hướng dẫn liên tục của siêu âm. Có 2 loại quy trình lấy mẫu nhung mao màng đệm:
+ Qua thành bụng (Hình 25.2.1): Một cây kim đi qua da, qua thành bụng của người mẹ và hướng vào nhau thai. Hút mẫu mô khi kim được di chuyển qua lại nhau thai.
+ Qua cổ tử cung (Hình 25.2.2): Một ống thông được đưa qua cổ tử cung và dưới hướng dẫn của siêu âm bụng đi vào nhau thai. Hút mẫu mô khi ống thông di chuyển qua lại được trên nhau thai.
HÌNH 25.2.1 Lấy mẫu nhung mao màng đệm xuyên thành bụng. A: Một cây kim (đầu mũi tên), được đưa vào qua da qua thành bụng trước của người mẹ, hướng vào nhau thai (PL). B: Video clip cho thấy kim được di chuyển qua lại trong nhau thai khi hút được áp dụng.
 |
| FIGURE 25.2.2 Transcervical chorionic villus sampling. A: A catheter (arrowheads), introduced through the mother's cervix, courses within the placenta (PL). B: Video clip demonstrates the catheter being moved back and forth within the placenta as suction is applied.
|
3. Percutaneous Umbilical Blood Sampling
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURES
Percutaneous umbilical blood sampling, also termed cordocentesis, is an ultrasound-guided procedure in which a sample of fetal blood is withdrawn from the umbilical cord. The procedure is performed for various diagnostic purposes, including determination of fetal hematocrit when fetal anemia is suspected and assessment of fetal karyotype when this information is needed more quickly than can be determined from amniocentesis.
Percutaneous umbilical blood sampling carries a somewhat higher risk than amniocentesis because its potential complications include all those of amniocentesis together with others specific to percutaneous umbilical blood sampling: bleeding from the puncture site in the cord and fetal bradycardia (likely due to umbilical arterial spasm). Bleeding or bradycardia is most often transient, but if either complication persists, it may be necessary to deliver the fetus emergently.
Lấy máu cuống rốn qua da/ Lấy tế bào gốc từ máu cuống rốn
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Lấy mẫu máu cuống rốn qua da, còn được gọi là chọc dò cuống rốn, là một thủ thuật thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, trong đó một mẫu máu của thai nhi được rút ra từ dây rốn. Thủ tục được thực hiện cho các mục đích chẩn đoán khác nhau, bao gồm xác định hematocrit của thai nhi khi nghi ngờ thiếu máu thai nhi và đánh giá karyotype của thai nhi khi thông tin này cần nhanh hơn so với việc xác định thông tin từ chọc ối.
Lấy mẫu máu cuống rốn qua da có nguy cơ cao hơn so với chọc ối vì các biến chứng tiềm ẩn của nó bao gồm tất cả những biến chứng của chọc ối kèm theo những biến chứng đặc thù khác: chảy máu từ vị trí chọc dò trên dây rốn và chậm tim thai (có thể do co thắt động mạch rốn). Chảy máu vị trí chọc dò hoặc tim thai chậm thường thoáng qua, nhưng nếu một trong hai biến chứng vẫn còn, có thể cần phải chuyển thai khẩn cấp.
SONOGRAPHYContinuous real-time ultrasound guidance is essential for directing the needle into the umbilical cord and monitoring the procedure. Guidance can be done either freehand or using a needle guide. If the placenta is anterior, the needle is inserted through the placenta and advanced into the umbilical vein at its insertion into the placenta (Figure 25.3.1). Because the needle does not puncture the free wall of the umbilical vein, there is no intra-amniotic bleeding when the needle is removed.
If the placenta is located laterally, fundally, or posteriorly, the needle is directed through the wall of the umbilical cord. If possible, the puncture should be 1–2 cm from the placental insertion site of the cord (Figure 25.3.2) because the cord is fairly immobile at this location. If the placental cord insertion site is blocked by the fetus, an attempt can be made to insert the needle into a free loop of cord (Figure 25.3.3).
Hướng dẫn siêu âm liên tục trong thời gian thực là điều cần thiết để hướng kim vào dây rốn và theo dõi quy trình. Hướng dẫn có thể được thực hiện bằng tay hoặc sử dụng kim dẫn hướng. Nếu nhau thai nằm trước, kim sẽ được đưa qua bánh nhau và tiến vào tĩnh mạch rốn khi nó đâm vào nhau thai (Hình 25.3.1). Do kim không chọc thủng thành tự do của tĩnh mạch rốn nên không có hiện tượng chảy máu trong màng ối khi rút kim ra.
Nếu nhau thai nằm ở vị trí ngang, lệch hoặc ra sau, kim sẽ được hướng qua thành của dây rốn. Nếu có thể, vết thủng phải cách vị trí dây nhau chèn ép từ 1–2 cm (Hình 25.3.2) vì dây khá bất động tại vị trí này. Nếu vị trí chèn dây nhau thai bị thai nhi chặn, có thể cố gắng đưa kim vào một vòng dây tự do (Hình 25.3.3).
HÌNH 25.3.1 Lấy máu dây rốn qua da qua bánh nhau. A: Một cây kim
(các đầu mũi tên) đã được dẫn vào nhau thai (PL), ngay phía trên tĩnh mạch rốn (mũi tên). B: Cái kim
(các đầu mũi tên) đã được tiến vào tĩnh mạch rốn (mũi tên). C: Video clip trình diễn một chiếc kim
đi qua nhau thai trước và tiến vào tĩnh mạch rốn.
HÌNH 25.3.2 Lấy mẫu máu cuống rốn qua da với nhau thai bên. A: Tĩnh mạch rốn (mũi tên)
được nhìn thấy khi nó đưa vào nhau thai (PL). B: Một cây kim (đầu mũi tên) đi qua nước ối và kết thúc ở tĩnh mạch rốn (mũi tên) gần chỗ chèn nhau thai của nó.
HÌNH 25.3.3 Lấy mẫu máu cuống rốn qua da từ một vòng dây tự do. Một cây kim (đầu mũi tên)
đi qua khoang ối và kết thúc bằng một vòng dây rốn tự do (*).
Note khác:
Không giống như chọc ối, cũng là một loại xét nghiệm trước khi sinh, lấy mẫu nhung mao màng đệm không cung cấp thông tin về các khuyết tật ống thần kinh, chẳng hạn như tật nứt đốt sống. Vì lý do này, những sản phụ trải qua lấy mẫu nhung mao màng đệm cũng cần tiếp tục xét nghiệm máu theo dõi từ tuần thứ 16 đến 18 của thai kỳ để tầm soát các khuyết tật ống thần kinh.Tuy nhiên, bác sĩ sẽ thận trọng với việc lấy mẫu nhung mao màng đệm xuyên cổ tử cung - được thực hiện qua âm đạo - nếu sản phụ đang có:
- Nhiễm trùng cổ tử cung hoặc âm đạo đang hoạt động
- Chảy máu âm đạo trong hai tuần trước đó
- Nhau thai không tiếp cận được
Tương tự như vậy, việc thực hiện lấy mẫu nhung mao màng đệm xuyên thành bụng cũng sẽ khó khăn hơn nếu tử cung ngả về phía sau hay nhau thai nằm ở thành sau tử cung.
Nhận xét
Đăng nhận xét