Atlas of Ultrasound: Chapter 27. Uterus

  Chapter 27. Uterus

(Atlas of Ultrasound in Ob and Gyn)

1. Myometrium

DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURES
The myometrium is the muscular portion of the uterus. It is bounded internally by the endometrium and externally by the serosa, a membrane derived from the peritoneum. The myometrium forms the bulk of the uterus from the cervix, the caudal portion of the uterus, through the body to the fundus. It is thickest during a woman’s menstrual years and atrophies substantially after menopause.
The uterine cervix is the portion of the uterus that connects the main body of the uterus to the vagina. The cervix is cylindrical with a length of approximately 3 cm. Its wall is formed by a thick layer of smooth muscle and fibrous tissue. A central canal runs through the cervix providing a conduit from the uterine cavity extending to the vagina. The opening of the cervix on the uterine cavity side is called the internal os, while the opening into the vagina is called the external os. The inferior aspect of the cervix protrudes a small distance into the vagina. Cysts within the cervix, termed nabothian cysts, occur frequently. They result from the retention of mucus within obstructed endocervical glands. These cysts are of little or no clinical significance unless very large or infected. The arterial blood supply to the myometrium comes from the uterine artery, which arises from the internal iliac artery. Numerous branches of the uterine artery penetrate the uterus, forming the arcuate arteries that course within the myometrium.

MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Cơ tử cung là phần cơ trơn của tử cung. Phía trong lớp cơ trơn tử cung là lớp nội mạc tử cung và phía ngoài là lớp thanh mạc(một lớp màng có nguồn gốc từ phúc mạc). Lớp cơ chiếm phần lớn khối lượng tử cung, kéo dài từ cổ tử cung, eo tử cung, qua thân đến đáy. Nó dày nhất trong những năm phụ nữ hành kinh và dần teo lại sau khi mãn kinh.

Cổ tử cung là một đoạn của tử cung nối thân tử cung với âm đạo. Cổ tử cung có hình trụ với chiều dài khoảng 3 cm. Thành của nó được tạo thành bởi một lớp cơ trơn dày và mô sợi.Ống cổ tử cung chạy qua cổ tử cung tạo ra một “ống dẫn” từ buồng tử cung đến âm đạo. Phần mở của cổ tử cung vào phía bên trong khoang tử cung được gọi là lỗ trong, còn phần mở vào âm đạo được gọi là lỗ ngoài. Mặt dưới của cổ tử cung nhô ra một khoảng nhỏ vào âm đạo. Nang trong cổ tử cung, được gọi là nang naboth, khá phổ biến. Chúng là kết quả của việc giữ lại chất nhờn trong các tuyến nội mạc cổ tử cung bị tắc nghẽn. Những u nang này ít hoặc không có ý nghĩa lâm sàng trừ khi rất lớn hoặc bị nhiễm trùng. Động mạch cung cấp máu cho cơ tử cung xuất phát từ động mạch tử cung, động mạch này phát sinh từ động mạch chậu trong. Động mạch tử cung có nhiều nhánh nhỏ, những nhánh này xuyên qua các lớp của tử cung, tạo thành các động mạch vòng cung nằm trong cơ tử cung.

SONOGRAPHY
The myometrium is moderately hypoechoic, especially in relation to the more echogenic endometrium. The normal myometrium is fairly homogeneous in echotexture, though in some cases the inner myometrium is less echogenic than the outer myometrium. The arcuate arteries and veins may be visible as serpiginous structures in the outer myometrium and may be calcified in older patients (Figure 27.1.1). The normal uterus has a smooth, rounded outer contour superiorly. The configuration of the uterus is best assessed via an image in the coronal plane of the uterus. Such a view is most easily obtained by multiplanar reconstruction from a 3D volume acquisition (Figure 27.1.2). The myometrium atrophies after menopause, becoming smaller and thinner than in women of reproductive age. The cervix is identifiable at the caudal end of the uterus. The cervical myometrium is generally homogeneous, except where nabothian cysts are present (Figure 27.1.3).

HÌNH ẢNH

Cơ tử cung giảm âm vừa phải, đặc biệt là khi nhìn sang nội mạc tử cung đậm âm hơn. Cơ tử cung bình thường khá đồng nhất trong siêu âm, mặc dù trong một số trường hợp, lớp cơ tử cung  bên trong ít phản âm hơn lớp cơ bên ngoài. Các động mạch và tĩnh mạch vòng cung có thể nhìn thấy là những cấu trúc ngoằn ngoèo ở lớp vỏ ngoài của tử cung và có thể bị vôi hóa ở những bệnh nhân lớn tuổi (Hình 27.1.1). Tử cung bình thường có đường viền bên ngoài nhẵn, tròn hơn hẳn. Cấu trúc của tử cung được đánh giá tốt nhất trên mặt cắt dọc qua thân tử cung (mặt cắt coronal). Hình ảnh toàn diện dễ thu được nhất bằng cách tái tạo đa mặt bằng trên siêu âm 3D (Hình 27.1.2). Tử cung bị teo sau khi mãn kinh, trở nên nhỏ hơn và mỏng hơn so với tử cung ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cổ tử cung có thể xác định được như là  “đuôi” của tử cung. Lớp cơ ở cổ tử cung nói chung là đồng nhất, ngoại trừ những nơi có nang Naboth (Hình 27.1.3).

Hình 27.1.1 Tử cung bình thường. Mặt cắt sagittal trên siêu âm ngả âm đạo ở bốn phụ nữ. A: Cơ tử cung (M) đồng nhất và giảm âm so với nội mạc tử cung (đầu mũi tên). B: Cơ tử cung bên trong (đầu mũi tên) giảm âm hơn so với màng ngoài tử cung (thanh mạc). Cả hai đều giảm âm hơn so với nội mạc tử cung (mũi tên). C: Các mạch động mạch là những cấu trúc ngoằn ngoèo không cản âm (mũi tên) ở phần ngoại vi của cơ tử cung. D: Các động mạch vòng cung bị vôi hóa (mũi tên) ở phụ nữ lớn tuổi sau mãn kinh. 

HÌNH 27.1.2 Đường viền tử cung bình thường trên siêu âm 3D. Hình A và B: Hình ảnh cắt dọc của hai tử cung bình thường, thu được thông qua tái tạo từ việc thu nhận thể tích, cho thấy đường viền nhẵn bên ngoài của tử cung (đầu mũi tên).

HÌNH 27.1.3 Cổ tử cung. A: Hình ảnh cổ tử cung bình thường (mũi tên) trên mặt cắt Sagittal dọc thân tử cung trên siêu âm ngả âm đạo, cơ cổ tử cung là đối xứng xung quanh ống cổ tử cung (các đầu mũi tên). B: Mặt cắt Sagittal dọc thân tử cung trên siêu âm ngả âm đạo cho thấy một nang naboth (mũi tên) trong cổ tử cung.

2.  Endometrium

DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURES
The endometrium is the innermost layer of the uterus that lines the uterine cavity. It has a basal layer adjacent to the myometrium and a functional inner layer containing glandular tissue. In women of reproductive age, the functional layer changes markedly during the menstrual cycle. The functional layer is shed during menstruation, leaving the thin basal layer as the only remnant of the endometrium. Blood and shed tissue may be seen within the uterine cavity during menstruation. After menstruation, the endometrium enters its proliferative phase, during which the functional layer regenerates in response to stimulation by estrogen produced by ovarian follicles. This phase continues until ovulation, at midcycle, when a dominant ovarian follicle ruptures. The resulting corpus luteum produces progesterone. Under the influence of progesterone, the endometrium enters its secretory phase, during which its glands begin to secrete. The secretory phase continues until menstruation begins anew. After menopause, the endometrium atrophies. This can lead to vaginal bleeding because the atrophic endometrium is prone to ulceration.

MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Nội mạc tử cung là lớp trong cùng của tử cung lót buồng tử cung. Nó có một phần đáy tiếp giáp với cơ tử cung và một phần bên trong chứa mô tuyến. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, phần chức năng thay đổi rõ rệt trong chu kỳ kinh nguyệt. Lớp chức năng bị rụng trong thời kỳ kinh nguyệt, để lại lớp đáy mỏng là phần còn lại duy nhất của nội mạc tử cung. Máu và mô rụng có thể được nhìn thấy trong khoang tử cung khi hành kinh. Sau khi hành kinh, nội mạc tử cung bước vào giai đoạn tăng sinh, trong đó lớp chức năng được tái tạo do đáp ứng với sự kích thích của estrogen do nang buồng trứng tạo ra. Giai đoạn này tiếp tục cho đến khi rụng trứng ( kỳ giữa giảm phân, khi một nang noãn trội hơn bị vỡ). Hoàng thể sản xuất progesterone. Dưới ảnh hưởng của progesterone, nội mạc tử cung bước vào giai đoạn chế tiết, các tuyến của nó bắt đầu bài tiết. Giai đoạn chế tiết tiếp tục cho đến khi bắt đầu kinh nguyệt lần nữa. Sau khi mãn kinh, nội mạc tử cung bị teo. Điều này có thể dẫn đến chảy máu âm đạo do nội mạc tử cung bị teo lại, dễ bị loét.

SONOGRAPHY
In a woman of reproductive age, the sonographic appearance of the endometrium varies during the menstrual cycle corresponding to the anatomic changes described above (Figure 27.2.1). During menses, blood or debris is often detectable in the uterine cavity. In the early proliferative phase, the endometrium appears as a thin echogenic line, corresponding to the apposed thin basal layers. In the late proliferative phase, the functional layer is thicker and hypoechoic, so that the endometrium has a multilayered appearance: a thin echogenic line anteriorly (anterior basal layer), then a thick hypoechoic zone (anterior functional layer), followed by a thin echogenic line in the middle (representing the inner surfaces of the endometrial cavity in apposition to one another), then a thick hypoechoic zone (posterior functional layer), and finally a thin echogenic line posteriorly (posterior basal layer). During the secretory phase, the functional layer becomes more echogenic until it becomes isoechoic to the basal layers, so that the endometrium appears as a single thick echogenic band.
Measurement of the endometrial thickness is useful in a number of clinical settings. This measurement is best obtained from a sagittal transvaginal sonographic image, after sweeping through the uterus to find the site of maximal thickness. It is measured from the anterior to the posterior endometrial–myometrial junction (Figure 27.2.1), excluding any fluid that may be present in the endometrial cavity.

HÌNH ẢNH

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, hình ảnh siêu âm của nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt tương ứng với những thay đổi giải phẫu được mô tả ở trên (Hình 27.2.1). Trong thời kỳ hành kinh, máu hoặc các mảnh vụn thường có thể được phát hiện trong khoang tử cung. Trong giai đoạn tăng sinh sớm, nội mạc tử cung xuất hiện như một đường hồi âm mỏng, tương ứng với các lớp đáy mỏng được áp dụng. Trong giai đoạn tăng sinh muộn, lớp chức năng dày hơn và giảm âm, do đó nội mạc tử cung có nhiều lớp: một đường hồi âm mỏng ở phía trước (lớp đáy trước), sau đó là vùng giảm âm dày (lớp chức năng phía trước), tiếp theo là một đường hồi âm mỏng. đường ở giữa (đại diện cho các bề mặt bên trong của khoang nội mạc tử cung áp vào nhau), sau đó là vùng giảm âm dày (lớp chức năng phía sau), và cuối cùng là đường hồi âm mỏng ở phía sau (lớp đáy sau). Trong giai đoạn chế tiết, lớp chức năng trở nên hồi âm hơn cho đến khi nó trở thành đẳng âm với các lớp đáy, do đó nội mạc tử cung xuất hiện như một dải hồi âm dày duy nhất.

Đo độ dày nội mạc tử cung rất hữu ích trong một số cơ sở lâm sàng. Phép đo này đạt kết quả chính xác nhất trên mặt cắt dọc siêu âm ngả âm đạo, sau khi đánh giá toàn bộ tử cung để tìm vị trí có độ dày nội mạc tối đa. Nó được đo từ phía trước đến phía sau điểm nối nội mạc tử cung và cơ tử cung (Hình 27.2.1), loại trừ bất kỳ chất lỏng nào có thể có trong khoang nội mạc tử cung.

In a postmenopausal woman, a normal endometrium appears on ultrasound as a thin homogeneously echogenic structure (Figure 27.2.2), generally measuring 4–5 mm or less. In some postmenopausal women, the endometrium cannot be visualized in its entirety due to uterine orientation, multiple fibroids, or other factors. In such cases, no endometrial measurement should be taken, since the measurement would be unreliable and could be misleading.
The endometrial cavity has a triangular shape in coronal plane, with two corners pointing toward each fallopian tube and the third pointing downward toward the cervix. The configuration of the endometrium is best assessed via an image in the coronal plane of the uterus. Such a view is most easily obtained by multiplanar reconstruction from a 3D volume (Figure 27.2.3).

Ở phụ nữ sau mãn kinh, nội mạc tử cung bình thường trên siêu âm là một cấu trúc hồi âm đồng nhất mỏng (Hình 27.2.2), thường có độ dày  4–5 mm hoặc nhỏ hơn. Ở một số phụ nữ sau mãn kinh, nội mạc tử cung khó đánh giá toàn bộ do sự định hướng của tử cung, nhiều u xơ hoặc các yếu tố khác. Trong những trường hợp như vậy, không nên đo nội mạc tử cung, vì phép đo sẽ không đáng tin cậy và có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị.

Buồng tử cung có hình tam giác trên mặt phẳng coronal, với hai góc hướng về mỗi ống dẫn trứng và góc thứ ba hướng xuống về phía cổ tử cung. Cấu trúc của nội mạc tử cung được đánh giá tốt nhất thông qua hình ảnh trong mặt phẳng cắt dọc thân tử cung. Hình ảnh như vậy dễ dàng thu được nhất bằng cách tái tạo đa chiều từ siêu âm 3D (Hình 27.2.3).

HÌNH 27.2.1 Nội mạc tử cung bình thường trong chu kỳ kinh nguyệt. Mặt cắt dọc giữa tử cung trên siêu âm ngả âm đạo ở các giai đoạn khác nhau của chu kỳ kinh nguyệt mô tả những thay đổi về hình dáng của nội mạc tử cung. MỘT: Siêu âm khi hành kinh thấy các cục máu đông (mũi tên) và dịch (*) trong khoang tử cung; nội mạc tử cung là được xem như một đường hồi âm mỏng (các đầu mũi tên) xung quanh cục máu đông và dịch. B: Nội mạc tử cung (calipers) là một đường hồi âm mỏng trong giai đoạn tăng sinh sớm, ngay sau khi hành kinh. C: Trong giai đoạn tăng sinh muộn, nội mạc tử cung (calipers) có nhiều lớp — phản âm xung quanh ngoại vi của nó và đường giữa, giảm âm ở lớp giữa. D: Trong giai đoạn tiết, nội mạc tử cung (calipers) dày và tăng âm.

HÌNH 27.2.2 Nội mạc tử cung bình thường ở phụ nữ sau mãn kinh. A: Độ dày nội mạc tử cung (thước cặp)  nhỏ hơn 4 mm. B: Video clip quay cảnh tử cung chùng xuống đảm bảo đo phần dày nhất của tử cung.

HÌNH 27.2.3 Hình ảnh bình thường của nội mạc tử cung trên siêu âm 3D.  Từ đáy (F) đến cổ tử cung (C), thu được bằng cách tái tạo lại mặt cắt dọc sau siêu âm 3D, nội mạc tử cung (mũi tên) có cấu hình tam giác bình thường.