Chapter 29. Myometrium
(Atlas of Ultrasound in Ob and Gyn)
1. Fibroids (Leiomyomas) and Leiomyosarcomas
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURESFibroids, or uterine leiomyomas, are commonly occurring benign myometrial tumors composed of smooth muscle and fibrous tissue. They are found in approximately 20% of women over the age of 35 and are more common in women of African than European origin. They often enlarge during pregnancy and may shrink after menopause. Most are located in the uterine body and fundus, but they can also occur in the cervix. Fibroids are classified as:
Intramural: confined to the myometrium
Submucosal: projecting into the endometrium
Subserosal: projecting from the serosal surface of the uterus
Fibroids can cause various symptoms, including pain and abnormal vaginal bleeding. A large fibroid uterus can cause ureteral compression, leading to hydronephrosis. During pregnancy, fibroids can cause several complications, including miscarriage, pain, obstruction of vaginal delivery (if the fibroid is large and in the lower segment or cervix), and placental abruption (if the placenta is implanted on a fibroid). Lipoleiomyoma is a rare variant of a fibroid that contains fat cells in addition to smooth muscle and fibrous tissue. It is a benign tumor whose clinical presentation is similar to that of a conventional fibroid. Leiomyosarcoma is a rare malignant tumor of the myometrium, occurring most often after menopause. These tumors generally enlarge over time, unlike fibroids, which generally remain stable or regress in postmenopausal women.
U xơ (Leiomyomas) và Leiomyosarcomas
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
U xơ hay còn gọi là u xơ tử cung, là những khối u lành tính thường xuất hiện trong tử cung, bao gồm cơ trơn và mô xơ. Chúng được tìm thấy ở khoảng 20% phụ nữ trên 35 tuổi và phổ biến hơn ở phụ nữ gốc Phi hơn là người gốc Âu. Chúng thường to ra khi mang thai và có thể nhỏ lại sau khi mãn kinh. Hầu hết nằm trong thân tử cung và đáy tử cung, nhưng chúng cũng có thể xảy ra ở cổ tử cung. U xơ được phân loại là:
U xơ trong cơ: giới hạn trong cơ tử cung
U xơ dưới niêm: chiếu vào nội mạc tử cung
U xơ dưới thanh mạc: chiếu từ bề mặt thanh mạc của tử cung
U xơ có thể gây ra các triệu chứng khác nhau, bao gồm đau và chảy máu âm đạo bất thường. Tử cung có khối u xơ lớn có thể gây chèn ép niệu quản, dẫn đến thận ứ nước. Trong thời kỳ mang thai, u xơ tử cung có thể gây ra một số biến chứng, bao gồm sẩy thai, đau đớn, cản trở sinh nở qua đường âm đạo (nếu u xơ lớn và ở đoạn dưới hoặc cổ tử cung) và nhau bong non (nếu nhau thai cấy vào u xơ).
U cơ mỡ là một biến thể hiếm gặp của u xơ có chứa các tế bào mỡ ngoài cơ trơn và mô xơ. Đây là một khối u lành tính có biểu hiện lâm sàng tương tự như u xơ thông thường. Leiomyosarcoma là một khối u ác tính hiếm gặp của cơ tử cung, thường xảy ra sau khi mãn kinh. Những khối u này thường to lên theo thời gian, không giống như u xơ, thường vẫn ổn định hoặc thoái triển ở phụ nữ sau mãn kinh.
SONOGRAPHYThe appearance of fibroids on ultrasound is variable. In some cases, ultrasound demonstrates a single or multiple discrete, heterogeneous, highly attenuating masses in the myometrium. In others, the entire uterus is enlarged and heterogeneous, often with a nodular external contour. The latter appearance can be difficult to distinguish from uterine adenomyosis (see Section 29.2). A discrete fibroid may be intramural (Figure 29.1.1), submucosal (Figure 29.1.2), or subserosal (Figure 29.1.3). Fibroids are usually located in the uterine body or fundus but occasionally originate in the cervix (Figure 29.1.4).
Submucosal fibroids may develop a stalk and protrude far enough into the uterine cavity to prolapse into the cervix (Figure 29.1.5). Subserosal fibroids may extend from the uterus on a narrow pedicle, which carries its blood supply from the uterus (Figure 29.1.6). Fibroids tend to be quite vascular on color Doppler (Figure 29.1.1). They may calcify (Figure 29.1.7). Cystic areas are occasionally seen within fibroids, a finding that may indicate necrosis or degeneration (Figure 29.1.8).
HÌNH ẢNH
Hình ảnh của u xơ tử cung trên siêu âm có thể thay đổi. Trong một số trường hợp, siêu âm thấy một hoặc nhiều khối rời rạc, không đồng nhất, đậm đặc trong cơ tử cung. Ở những người khác, toàn bộ tử cung được mở rộng và không đồng nhất, thường có đường viền bên ngoài dạng nốt. Sự xuất hiện sau này có thể khó phân biệt với u tuyến tử cung (xem Phần 29.2). Một khối u xơ đơn lẻ có thể nằm trong cơ (Hình 29.1.1), dưới niêm mạc (Hình 29.1.2), hoặc dưới thanh mạc (Hình 29.1.3). U xơ thường nằm trong thân tử cung hoặc đáy tử cung nhưng đôi khi xuất phát từ cổ tử cung (Hình 29.1.4).
U xơ dưới niêm mạc có thể phát triển thành một cuống và nhô ra đủ xa vào khoang tử cung để sa vào cổ tử cung (Hình 29.1.5). U xơ tử cung có thể kéo dài từ tử cung trên một cuống hẹp, mang nguồn cung cấp máu từ tử cung (Hình 29.1.6). U xơ thường giàu mạch máu trên siêu âm Doppler màu (Hình 29.1.1). Có thể có vôi hóa u xơ (Hình 29.1.7). Nang đôi khi được nhìn thấy trong khối u xơ, phát hiện nang trong u xơ có thể có hoại tử hoặc thoái hóa (Hình 29.1.8).
HÌNH 29.1.1 U xơ trong cơ. A: Mặt cắt đứng dọc Sagittal (SAG UT) và (B) mặt cắt coronal (COR UT) của tử cung thấy một khối u xơ lớn (calipers) trong thân tử cung. C: Hình ảnh Doppler màu trên mặt phẳng coronal cho thấy lưu lượng máu đáng kể ở ngoại vi và trong khối u xơ, cho thấy rằng nó rất giàu mạch máu.
HÌNH 29.1.2 U xơ dưới niêm mạc. A: Hình ảnh mặt cắt Sagittal của tử cung chứng tỏ có u xơ dưới niêm mạc (FB) thụt vào nội mạc tử cung (các đầu mũi tên). B: Video clip về khối u xơ dưới niêm mạc chứng minh mức độ của phần lồi của nó vào nội mạc tử cung.
HÌNH 29.1.3 U xơ tử cung dưới thanh mạc. Hình ảnh mặt cắt Sagittal qua ngã âm đạo của tử cung ở hai bệnh nhân cho thấy (A) một khối u xơ dưới thanh mạc kích thước lớn (calipers) mở rộng ra thành sau của tử cung và (B) một khối u dưới thanh mạc kích thước nhỏ (đầu mũi tên), được bao quanh bởi dịch (*) trong khung chậu, mở rộng ra ngoài từ thành trước tử cung.
HÌNH 29.1.4 U xơ cổ tử cung. Hình ảnh mặt cắt Sagittal của cổ tử cung (SAG CX) cho thấy một khối u xơ cổ tử cung lớn (các đầu mũi tên) nằm ở eo đến thân tử cung (Thân).
 |
| FIGURE 29.1.5 Fibroid prolapsing into the cervix. A: Sagittal midline view of the cervix (SAG ML CVX) demonstrating a hypoechoic mass (arrows) within the cervix. B: Sagittal midline view of the uterus shows that the cervical mass (arrows) extends from the body of the uterus via a stalk (arrowheads). C and D: Color Doppler documents the stalk carrying blood to the prolapsed fibroid from the mid uterus.
|
While conventional 2D sonography is generally sufficient for diagnosis of fibroids, the diagnosis and characterization of submucosal fibroids are aided, in some cases, by the use of more specialized sonographic techniques. In particular, sonohysterography (Figure 29.1.9) and 3D ultrasound (Figure 29.1.10) can confirm that a fibroid is submucosal and assess its degree of projection into the endometrial cavity. This information is useful in preoperative planning, before surgical excision of a submucosal fibroid. Lipoleiomyomas appear as echogenic masses within the uterus (Figure 29.1.11). The echogenic appearance is due to the adipose tissue in the mass. Leiomyosarcomas have a sonographic appearance similar to that of fibroids. Because they are much less common than fibroids, they are not generally diagnosed preoperatively. If a mass in a postmenopausal woman has the sonographic characteristics of a fibroid but it enlarges on serial sonograms, the diagnosis of leiomyosarcoma should be suspected (Figure 29.1.12).
Mặc dù siêu âm 2D thông thường thường đủ để chẩn đoán u xơ, nhưng trong một số trường hợp, việc chẩn đoán và xác định đặc điểm của u xơ dưới niêm mạc được hỗ trợ bằng cách sử dụng các kỹ thuật siêu âm chuyên biệt hơn. Đặc biệt, siêu âm (Hình 29.1.9) và siêu âm 3D (Hình 29.1.10) có thể xác nhận rằng u xơ nằm dưới niêm mạc và đánh giá mức độ chiếu vào khoang nội mạc tử cung. Thông tin này hữu ích trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật, trước khi phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc. Lipoleiomyomas xuất hiện như những khối hồi âm bên trong tử cung (Hình 29.1.11). Sự xuất hiện hồi âm là do mô mỡ trong khối. Leiomyosarcomas có hình dạng siêu âm tương tự như u xơ tử cung. Bởi vì chúng ít phổ biến hơn nhiều so với u xơ tử cung, chúng thường không được chẩn đoán trước phẫu thuật. Nếu một khối u ở phụ nữ sau mãn kinh có các đặc điểm trên siêu âm của một khối u xơ nhưng lại to lên trên các hình ảnh siêu âm nối tiếp, thì nên nghi ngờ chẩn đoán u bạch huyết (Hình 29.1.12).
HÌNH 29.1.6 Khối u xơ tử cung ở bệnh nhân có thai. A: Hình ảnh cắt ngang của tử cung (Uterus) và a
khối rắn (mũi tên) với các đặc điểm siêu âm của một khối u xơ ở bên cạnh nó. Một cuống giảm âm (đầu mũi tên) là nhìn thấy kéo dài từ tử cung đến khối. Túi thai (*) được nhìn thấy trong tử cung. B: Doppler màu hình ảnh cho thấy máu chảy trong cuống (đầu mũi tên) kéo dài từ tử cung (Tử cung) đến cuống
u xơ (mũi tên)
HÌNH 29.1.7 U xơ vôi hóa. (A) Mặt cắt Sagittal (SAG UT) và (B) coronal (COR UT) của tử cung cho thấy một vành vôi hóa (mũi tên) với bóng âm phía sau, đại diện cho sự vôi hóa trong thành của một khối u xơ.
HÌNH 29.1.8 U xơ thoái hóa. Hình ảnh của khối u xơ dưới thanh mạc bên trái (LT PED) được phức tạp và chứa một số vùng nang cũng như các thành phần rắn. Các u nang là những vùng thoái hóa trong khối u xơ
HÌNH 29.1.9 Hình ảnh siêu âm bơm nước trên một khối u xơ dưới niêm mạc. A: Mặt cắt đứng dọc giữa Sagittal tử cung trên siêu âm ngả âm đạo cho thấy có một khối u xơ (các mũi tên) tiếp giáp với nội mạc tử cung (các đầu mũi tên). B: Sau khi bơm nước muối, khối u xơ (mũi tên) được nhìn thấy đang hướng vào khoang tử cung (F) chứa đầy dịch truyền.
HÌNH 29.1.10 Siêu âm 3D khối u xơ dưới niêm mạc. A: Mặt cắt ngang tử cung trên siêu âm ngả âm đạo chứng tỏ một khối u xơ (calipers) thụt vào nội mạc tử cung (đầu mũi tên). B: Hình ảnh mặt cắt vành của tử cung tái tạo trên siêu âm 3D cho thấy khối u xơ (mũi tên) nằm dưới niêm mạc, mở rộng vào cơ tử cung. Hình ảnh 3D thể hiện vị trí của khối u xơ so với nội mạc tử cung chính xác hơn hình ảnh 2D.
HÌNH 29.1.11 U cơ mỡ. A: Chế độ xem đường giữa Sagittal (SAG ML) của tử cung cho thấy
khối hồi âm (mũi tên) trong cơ thể và đáy của tử cung. Bản chất phản âm của khối lượng chỉ ra rằng nó
có hàm lượng chất béo cao phù hợp với lipoleiomyoma. B: Chế độ xem Sagittal (SAG) và (C) ngang (TRV) thể hiện các đường viền và kích thước đầy đủ của u lipoleiomyoma (calipers).
HÌNH 29.1.12 Leiomyosarcoma. (A) Hình chiếu ngang Sagittal (SAG) và (B) ngang (TRV) của
tử cung ở phụ nữ sau mãn kinh có khối giảm âm (calipers) trong tử cung. Đây là ban đầu
được chẩn đoán là u xơ. (C) Sagittal và (D) nhìn ngang 5 tháng sau cho thấy khối lượng đã phát triển
đáng kể. Theo quan điểm về kích thước ngày càng tăng của khối u ở một phụ nữ sau mãn kinh, u bạch huyết được cho là là chẩn đoán có thể xảy ra. Cắt bỏ tử cung đã được thực hiện và chẩn đoán u leiomyosarcoma đã được xác nhận bởi bệnh lý.
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURES
Adenomyosis is a condition in which aberrant endometrial tissue is located within the myometrium. It may be diffuse or focal. The endometrial tissue within the myometrium may change in size and appearance during the menstrual cycle in response to hormones. Symptoms include abnormal vaginal bleeding, pain, and infertility.
SONOGRAPHY
Adenomyosis presents sonographically as an area of abnormal, heterogeneous myometrial echogenicity, often with irregular shadowing and multiple small (2–3 mm) cysts intermixed with hyperechoic tissue. It may be a focal, poorly defined area (Figures 29.2.1 and 29.2.2) or involve the entire myometrium diffusely (Figure 29.2.3). Adenomyosis may be diagnosed with 3D ultrasound (Figure 29.2.4).
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Lạc nội mạc tử cung (Adenomyosis) là một tình trạng trong đó mô nội mạc tử cung không ổn định nằm trong cơ tử cung. Nó có thể là khuếch tán hoặc tiêu điểm. Mô nội mạc tử cung trong cơ tử cung có thể thay đổi về kích thước và hình dạng trong chu kỳ kinh nguyệt để đáp ứng với các kích thích tố. Các triệu chứng bao gồm chảy máu âm đạo bất thường, đau và vô sinh.
HÌNH ẢNH
Lạc nội mạc tử cung (Adenomyosis) biểu hiện về mặt siêu âm như một vùng phản âm bất thường, không đồng nhất của cơ tử cung, thường có bóng mờ không đều và nhiều nang nhỏ (2–3 mm) xen lẫn với mô tăng âm. Nó có thể là một khu vực tiêu điểm, kém xác định (Hình 29.2.1 và 29.2.2) hoặc bao gồm toàn bộ cơ tử cung lan tỏa (Hình 29.2.3). Adenomyosis có thể được chẩn đoán bằng siêu âm 3D (Hình 29.2.4).
HÌNH 29.2.1 U tuyến khu trú với bóng mờ không đều. A: Các quan điểm xuyên dọc Sagittal (SAG UT) của tử cung chứng tỏ mặt sau của tử cung to ra và không đồng nhất (các đầu mũi tên).
Các dải bóng mờ xen kẽ và tăng lên qua đường truyền (mũi tên) phát ra từ không đồng nhất
myometrium sau, một phát hiện được gọi là ngoại hình "mù venetian". B: Coronal (COR UT)
hình ảnh xuyên âm đạo chứng tỏ vùng tiêu điểm của sự không đồng nhất của cơ tử cung (đầu mũi tên).
HÌNH 29.2.2 U tuyến khu trú với u nang cơ tử cung. (A) Sagittal (SAG UT) và (B) coronal (COR UT)
quan điểm qua đường âm đạo của tử cung chứng tỏ rằng mặt trước của tử cung dày lên và có
nhiều u nang cơ tử cung nhỏ (đầu mũi tên).
HÌNH 29.2.3 Bệnh u tuyến lan tỏa. (A) Sagittal và (B) quan điểm qua đường âm đạo thể hiện một cách khác nhau tử cung to, hình cầu, không đồng nhất trong chất phản âm và chứa vô số u nang nhỏ (đầu mũi tên). C: Video clip thể hiện bản chất sâu rộng của bất thường cơ tử cung cũng như các dải bóng mờ xen kẽ và thông qua truyền dẫn, hiệu ứng "mù venetian".
The presence of one or more well-defined myometrial masses with identifiable margins is suggestive of fibroids. The presence of small cysts and/or hyperechoic areas within the myometrial lesion is suggestive of adenomyosis. Variation of the lesion’s appearance during the menstrual cycle is suggestive of adenomyosis. Alternating bands of shadowing and increased through transmission, sometimes termed the “venetian blind” appearance, is suggestive of adenomyosis (Figure 29.2.1)
Mặc dù có một số trùng lặp về sự xuất hiện trên siêu âm của u tuyến và u xơ, một số đặc điểm có thể được sử dụng để chẩn đoán chính xác trong hầu hết các trường hợp:
Sự hiện diện của một hoặc nhiều khối cơ tử cung được xác định rõ với rìa có thể xác định được là dấu hiệu của u xơ tử cung. Sự hiện diện của các u nang nhỏ và / hoặc vùng giảm âm trong tổn thương cơ tử cung là dấu hiệu của u tuyến. Sự thay đổi của sự xuất hiện của tổn thương trong chu kỳ kinh nguyệt là dấu hiệu của bệnh u tuyến. Các dải bóng mờ xen kẽ và tăng lên qua đường truyền, đôi khi được gọi là hình dạng "mù venetian", gợi ý về u tuyến (Hình 29.2.1)
HÌNH 29.2.4 Dị tật bằng siêu âm 3D. Hình ảnh mạch vành của tử cung được tái tạo từ một khối 3D
cho thấy u tuyến rộng, xuất hiện như các khu vực hồi âm khu trú trong cơ tử cung (đầu mũi tên) và
sự bất thường của vùng kết nối giữa nội mạc tử cung và cơ tử cung, với các đường ra ngoài (mũi tên)
đại diện cho các tuyến nội mạc tử cung.
The uterus and vagina arise embryologically from paired mullerian ducts that fuse in the midline. The medial walls of the ducts initially form a median septum that is subsequently resorbed. The normal embryologic sequence can go awry in a number of ways, leading to various uterine anomalies. These anomalies have been classified as follows:
Uterine hypoplasia or agenesis: results from complete or almost complete arrest of development of both mullerian ducts. Hemi-uterus or unicornuate uterus: results from complete or almost complete arrest of development of one mullerian duct.
Didelphic uterus: results from complete nonfusion of both mullerian ducts, leading to paired uterine bodies and cervixes.
Bicornuate uterus: results from partial nonfusion of the mullerian ducts, leading to paired uterine horns that fuse part-way down the uterine body above the cervix. The external contour of the uterine fundus is concave or bilobed, unlike the normal convex shape.
Septate or subseptate uterus: results from failure of resorption of the septum between the two mullerian ducts. The septum can be complete, extending to or through the cervix (septate uterus), or partial (subseptate uterus). The uterine fundus has a normal convex shape externally. The septum is composed of myometrium or fibrous tissue. Arcuate uterus: uterine configuration in which the inner portion of the uterine fundus dips slightly into the uterine cavity. This is often considered to be a normal variant, as opposed to an anomaly, because it is not associated with increased risk of pregnancy loss or other complications.
The embryologic development of the uterus and kidneys are closely related. As a result, renal anomalies, especially unilateral renal agenesis or renal ectopia, are common in women with uterine anomalies.
Women with uterine anomalies are at increased risk of infertility and early pregnancy loss. The anomalies that carry the greatest risk are septate and subseptate uteruses. In some cases, surgical correction of a uterine anomaly can improve outcome of subsequent pregnancies, so detection, diagnosis, and classification of uterine anomalies by imaging can be helpful in patients with infertility or recurrent pregnancy loss.
Dị tật tử cung bẩm sinh
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Tử cung và âm đạo hình thành phôi thai từ các ống dẫn trứng đa trứng ghép đôi hợp nhất ở đường giữa. Các bức tường trung gian của các ống dẫn ban đầu tạo thành một vách ngăn trung gian sau đó được phục hồi. Trình tự phôi bình thường có thể bị sai lệch theo một số cách, dẫn đến các bất thường khác nhau ở tử cung. Những dị thường này đã được phân loại như sau:
Giảm sản hoặc lão hóa tử cung: là kết quả của việc ngừng hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn sự phát triển của cả hai ống dẫn trứng. Tử cung có hình bán cầu hoặc tử cung đơn tính: là kết quả của việc ngừng phát triển hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn của một ống đa trứng.
Tử cung dị hình: là kết quả của sự không thông hoàn toàn của cả hai ống dẫn trứng đa trứng, dẫn đến các thân tử cung và cổ tử cung được ghép nối.
Làm nhỏ tử cung: là kết quả của sự không thông một phần của các ống dẫn trứng đa trứng, dẫn đến các sừng tử cung ghép đôi hợp nhất một phần xuống thân tử cung phía trên cổ tử cung. Đường viền bên ngoài của đáy tử cung là lõm hoặc hai lớp, không giống như hình dạng lồi thông thường.
Tách hoặc tử cung sau: là kết quả của sự thất bại của vách ngăn giữa hai ống dẫn trứng. Vách ngăn có thể hoàn chỉnh, kéo dài đến hoặc qua cổ tử cung (tử cung có vách ngăn), hoặc một phần (tử cung có vách ngăn). Ruột tử cung có hình dạng lồi ra bên ngoài bình thường. Vách ngăn được cấu tạo bởi cơ tử cung hoặc mô sợi. Tử cung hình cung: cấu hình tử cung trong đó phần bên trong của đáy tử cung hơi lõm vào trong khoang tử cung. Đây thường được coi là một biến thể bình thường, trái ngược với bất thường, vì nó không liên quan đến việc tăng nguy cơ sẩy thai hoặc các biến chứng khác.
Sự phát triển phôi thai của tử cung và thận có quan hệ mật thiết với nhau. Kết quả là, các dị tật ở thận, đặc biệt là chứng già thận một bên hoặc chứng cận thận, thường gặp ở những phụ nữ có dị tật ở tử cung.
Phụ nữ có dị tật ở tử cung có nguy cơ bị vô sinh và sẩy thai sớm. Các dị tật mang nguy cơ lớn nhất là tử cung tách rời và sau đó tách ra. Trong một số trường hợp, phẫu thuật chỉnh sửa dị tật tử cung có thể cải thiện kết quả của những lần mang thai tiếp theo, vì vậy việc phát hiện, chẩn đoán và phân loại dị tật tử cung bằng hình ảnh có thể hữu ích ở những bệnh nhân vô sinh hoặc sẩy thai nhiều lần.
SONOGRAPHYWith any uterine duplication anomaly (didelphic, bicornuate, septate, or subseptate), a transverse view through an affected area of the uterus demonstrates separation of the endometrium into two parts: the endometrium appears as sideby-side, rounded echogenic areas separated by hypoechoic tissue (Figure 29.3.1). Depending on the extent of the anomaly, this appearance may be seen through the entire length of the uterus or only near the fundus. Differentiation between a septate or subseptate uterus and a bicornuate or didelphic uterus can be made by conventional 2D ultrasound in some cases. If a transverse view demonstrates two completely distinct uterine horns separated by nonuterine tissue, the diagnosis of a bicornuate or didelphic uterus is established (Figures 29.3.2 and 29.3.3). The specific diagnosis of malformation type is best made, in most cases, by a true coronal view of the uterus. On this
view, the fundal uterine outer contour is convex outward with a septate or subseptate uterus and concave or indented with a bicornuate or didelphic uterus. With 3D ultrasound, a true coronal view can be obtained by planar reformatting of the acquired volume (Figures 29.3.4 to 29.3.6). The coronal plane rendered from a 3D volume is also an excellent means of determining the extent of a septate uterus as complete or subseptate uterus (Figures 29.3.6 and 29.3.7). The depth of the septum in a subseptate uterus can be measured on the coronal view by measuring the distance from a line connecting the
superior aspects of the endometrium on each side to the lowest part of the fundal endometrium (Figures 29.3.6 and 29.3.7). A measurement of greater than 1 cm is considered by some to be diagnostic of a uterine septum. The unicornuate uterus is difficult to detect without a 3D reconstructed plane because the uterus may look normal at first glance in 2D without any hint of a mullerian duct anomaly (Figure 29.3.8).
HÌNH ẢNH
Với bất kỳ sự bất thường nào về sự trùng lặp của tử cung (song hình, hai cạnh, vách ngăn hoặc phân tử cung), góc nhìn ngang qua vùng bị ảnh hưởng của tử cung chứng tỏ nội mạc tử cung tách thành hai phần: nội mạc tử cung xuất hiện ở dạng cạnh nhau, các khu vực hồi âm tròn được ngăn cách bởi mô giảm âm. (Hình 29.3.1). Tùy thuộc vào mức độ bất thường, sự xuất hiện này có thể được nhìn thấy qua toàn bộ chiều dài của tử cung hoặc chỉ ở gần đáy tử cung. Sự phân biệt giữa tử cung có vách ngăn hoặc tử cung có vách ngăn và tử cung hai cạnh hoặc tử cung có vách ngăn có thể được thực hiện bằng siêu âm 2D thông thường trong một số trường hợp. Nếu hình ảnh cắt ngang cho thấy hai sừng tử cung hoàn toàn khác biệt được ngăn cách bởi mô không tử cung, thì chẩn đoán tử cung hai đầu hoặc tử cung dị hình được xác định (Hình 29.3.2 và 29.3.3). Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán cụ thể loại dị tật được thực hiện tốt nhất bằng cách nhìn thực tế tử cung. Về điều này
xem, đường viền bên ngoài cơ bản của tử cung lồi ra ngoài với một vách ngăn hoặc một tử cung sau và lõm hoặc thụt vào với một tử cung hai cạnh hoặc một tử cung. Với siêu âm 3D, có thể thu được hình ảnh tràng hoa chân thực bằng cách định dạng lại thể tích thu được (Hình 29.3.4 đến 29.3.6). Mặt phẳng hậu môn được hiển thị từ một tập 3D cũng là một phương tiện tuyệt vời để xác định mức độ của tử cung có vách ngăn là tử cung hoàn chỉnh hay tử cung phụ (Hình 29.3.6 và 29.3.7). Độ sâu của vách ngăn trong tử cung sau có thể được đo trên chế độ xem tử cung bằng cách đo khoảng cách từ một đường nối với
các khía cạnh cao hơn của nội mạc tử cung ở mỗi bên so với phần thấp nhất của nội mạc tử cung (Hình 29.3.6 và 29.3.7). Một số đo lớn hơn 1 cm được một số người coi là chẩn đoán vách ngăn tử cung. Rất khó phát hiện tử cung kỳ lân nếu không có mặt phẳng tái tạo 3D vì thoạt nhìn tử cung có thể trông bình thường ở chế độ 2D mà không có bất kỳ dấu hiệu nào về bất thường ống đa trứng (Hình 29.3.8).
HÌNH 29.3.1 Tử cung đôi. A: Hình chiếu ngang của quỹ đạo tử cung (UT FUND) chứng tỏ sự tách nội mạc tử cung (E) thành hai phần. B: Nhìn ngang qua tử cung dưới (UT LOWER) chứng tỏ rằng nội mạc tử cung không bị tách ra ở mức độ này. (C) Phải (SAG UT RT) và (D) trái (SAG UT LT) quan điểm ký sinh của tử cung cho thấy mô nội mạc tử cung kéo dài lên mỗi bên của tử cung. E: Video clip về một cuộc quét ngang qua tử cung cho thấy nội mạc tử cung lệch về phía đáy. Các phát hiện chỉ ra sự bất thường về nhân đôi tử cung, nhưng vì không có hình ảnh thực sự về tử cung, loại dị thường cụ thể không thể được chẩn đoán.
HÌNH 29.3.2. A: Hình chiếu ngang của tử cung chứng tỏ rằng không chỉ có hai
nội mạc tử cung riêng biệt (E) nhưng sừng bên phải (đầu mũi tên) và sừng bên trái (mũi tên) hoàn toàn tách biệt từ nhau, chỉ ra rằng đó là tử cung hai cạnh hoặc tử cung đồng hình, không phải tử cung có vách ngăn. Tiếp theo nội soi tử cung cho thấy nó bị lưỡng tính. B: Video clip về một cú quét ngang qua tử cung cho thấy tử cung tách thành hai sừng riêng biệt hoàn toàn về phía đáy. C: Video clip minh họa
nhu động ruột giữa hai sừng tử cung.
 |
| FIGURE 29.3.3 Didelphic uterus. (A) Sagittal right and (B) sagittal left views of the uterus with the endometrium measured (calipers) show that the two horns are completely separate, the right horn anteverted, and the left horn retroverted. Surgery confirmed this to be a didelphic uterus. C: Video clip demonstrates the separate anteverted right horn and retroverted left horn.
|
The endometrial contour of an arcuate uterus is concave at the fundus where myometrium dips inferiorly into the endometrium (Figure 29.3.9). The endometrial configuration is considered arcuate if the depth of the indentation measures approximately 1 cm. Whenever a uterine anomaly is detected, the kidneys should be evaluated sonographically. In particular, the presence and location of both kidneys should be assessed
Đường viền nội mạc tử cung của tử cung hình vòng cung bị lõm xuống ở đáy nơi my tử cung lõm xuống nội mạc tử cung (Hình 29.3.9). Cấu hình nội mạc tử cung được coi là hình vòng cung nếu độ sâu của vết lõm đo được khoảng 1 cm. Bất cứ khi nào phát hiện bất thường về tử cung, thận nên được đánh giá siêu âm. Đặc biệt, cần đánh giá sự hiện diện và vị trí của cả hai thận.
4. Cervical Abnormalities
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURES
Abnormalities of the cervix include masses or cysts within the cervical myometrium and masses in the cervical canal. The most common masses arising in the cervical myometrium are benign fibroids. Less often, cervical masses are malignant. The vast majority of cervical cancers are squamous cell, arising on the external surface of the cervix, while the minority are adenocarcinomas, arising adjacent to the endocervical canal. Human papillomavirus (HPV) infection has been implicated as a causative factor for cervical cancer. With the development of HPV vaccines, the incidence of cervical cancer is declining. Besides primary cervical cancer, other malignancies, such as lymphoma, may rarely be found in the cervix.
Cysts in the cervix are most often nabothian cysts, which are benign mucus-filled structures occurring within the substance of the cervix and abutting the endocervical canal. These are common and, unless large or infected, are clinically irrelevant.
The most common solid lesion arising in the cervical canal is a cervical polyp. In addition, lesions from within the uterus, such as a polyp or submucosal fibroid, may prolapse into the cervical canal, presenting as a cervical mass. The cervix may be duplicated or have a septum dividing the canal into two channels in women with some types of mullerian duct anomalies.
HÌNH 29.3.4. Hình ảnh tái tạo mạch vành cho thấy sự thụt vào của đáy tử cung, kéo dài tử cung và các khoang nội mạc tử cung thành hai sừng (đầu mũi tên).
HÌNH 29.3.5 Tử cung đã biến hình được chứng minh bằng cách tái tạo 3D. Nhiều hình ảnh tomographic từ một thu nhận âm lượng cho thấy hình ảnh hậu môn của các sừng tử cung hoàn toàn riêng biệt (đầu mũi tên) trên mỗi sừng.
HÌNH 29.3.6 Tử cung có vách ngăn hoàn toàn. A: Hình ảnh mạch vành của tử cung, thu được bằng cách tái tạo từ 3D siêu âm, cho thấy hai nội mạc tử cung được ngăn cách bởi một vách ngăn (đầu mũi tên) liên tục với cơ tử cung và kéo dài qua cổ tử cung. Fundus có một đường viền bên ngoài lồi bình thường (các mũi tên). B và C: Hình ảnh 3D mạch vành của một bệnh nhân khác với vách ngăn hoàn chỉnh (đầu mũi tên) kéo dài qua cổ tử cung trước khi phẫu thuật (B) và sau khi cắt vách ngăn (C). Sau khi phẫu thuật, chỉ có một chút nhúng trong khoang nội mạc tử cung ở đáy (calipers).
HÌNH 29.3.7 Chóp tử cung. Chế độ xem tràng hoa được tái tạo 3D cho thấy một vách ngăn (đầu mũi tên) phân chia nội mạc tử cung từ đáy tử cung vào thân tử cung. Độ sâu của vách ngăn được đo bằng khoảng cách từ một đường nối các mặt cao hơn của nội mạc tử cung ở mỗi bên đến phần dưới của vách ngăn (thước cặp).
HÌNH 29.3.8 Tử cung kỳ lân. A: Hình chiếu ngang của tử cung của bệnh nhân có tử cung kỳ lân.
Không thể thực hiện chẩn đoán trên chế độ xem này. B: Chế độ xem tử cung được tái tạo 3D của cùng một tử cung cho thấy một bên phải tử cung kỳ lân nghiêng về phía bên phải và chỉ có một sừng của nội mạc tử cung (mũi tên). Một trái thô sơ nhỏ sừng (đầu mũi tên) không có nội mạc tử cung có thể nhìn thấy như một vết sưng nhỏ trên bề mặt thanh mạc ở bên trái. C: 3D hình ảnh hậu môn của một bệnh nhân khác với tử cung liền nhau. Khoang nội mạc tử cung không mở rộng thành một hình tam giác ở đáy nhưng đến một điểm (mũi tên).
HÌNH 29.3.9 Cung tử cung. Hình ảnh mạch vành của tử cung, thu được bằng cách tái tạo từ siêu âm 3D, chứng tỏ rằng myometrium trong lòng tử cung lõm xuống với một cấu hình lồi. Chiều sâu của
độ lõm đo được khoảng 1 cm (thước cặp). Quỹ đạo có đường viền ngoài lồi bình thường (đầu mũi tên).
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURES
Abnormalities of the cervix include masses or cysts within the cervical myometrium and masses in the cervical canal. The most common masses arising in the cervical myometrium are benign fibroids. Less often, cervical masses are malignant. The vast majority of cervical cancers are squamous cell, arising on the external surface of the cervix, while the minority are adenocarcinomas, arising adjacent to the endocervical canal. Human papillomavirus (HPV) infection has been implicated as a causative factor for cervical cancer. With the development of HPV vaccines, the incidence of cervical cancer is declining. Besides primary cervical cancer, other malignancies, such as lymphoma, may rarely be found in the cervix.
Cysts in the cervix are most often nabothian cysts, which are benign mucus-filled structures occurring within the substance of the cervix and abutting the endocervical canal. These are common and, unless large or infected, are clinically irrelevant.
The most common solid lesion arising in the cervical canal is a cervical polyp. In addition, lesions from within the uterus, such as a polyp or submucosal fibroid, may prolapse into the cervical canal, presenting as a cervical mass. The cervix may be duplicated or have a septum dividing the canal into two channels in women with some types of mullerian duct anomalies.
Bất thường Cổ tử cung
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Các bất thường của cổ tử cung bao gồm các khối hoặc nang trong cơ tử cung cổ tử cung và các khối trong ống cổ tử cung. Các khối phổ biến nhất phát sinh trong cơ tử cung là u xơ lành tính. Các khối ở cổ tử cung ác tính ít phổ biến hơn. Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung là ung thư tế bào vảy, phát sinh ở bề mặt ngoài của cổ tử cung, trong khi một số ít là ung thư tuyến, phát sinh bên cạnh ống nội mạc cổ tử cung. Nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV) được coi là một yếu tố gây ung thư cổ tử cung. Với sự phát triển của vắc-xin HPV, tỷ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung ngày càng giảm. Bên cạnh ung thư cổ tử cung nguyên phát, các khối u ác tính khác, chẳng hạn như ung thư hạch, cũng có thể được tìm thấy ở cổ tử cung.
Nang ở cổ tử cung thường là nang naboth, là những cấu trúc lành tính chứa đầy chất nhầy bên trong cổ tử cung và tiếp giáp với ống cổ tử cung. Đây là những bệnh phổ biến và, trừ khi lớn hoặc bị nhiễm trùng, không có liên quan về mặt lâm sàng.
Tổn thương rắn phổ biến nhất phát sinh trong ống cổ tử cung là polyp cổ tử cung. Ngoài ra, các tổn thương từ bên trong tử cung, chẳng hạn như một polyp hoặc u xơ dưới niêm mạc, có thể sa vào ống cổ tử cung, biểu hiện như một khối ở cổ tử cung. Cổ tử cung đôi hoặc có vách ngăn chia ống thành hai kênh ở những phụ nữ mắc một số loại dị tật ống muller.
SONOGRAPHYThe transvaginal approach is generally superior to transabdominal for evaluating the cervix, since transvaginal probes are typically higher in frequency and are placed in closer proximity to the cervix. Fibroids occurring in the cervix have a similar appearance to those in the rest of the uterus (Figures 29.4.1 and 29.4.2), appearing as discrete hypoechoic lesions. Fibroids prolapsing into the cervical canal from within the uterus appear as discrete hypoechoic masses in the canal with a vascular pedicle extending superiorly into the uterine cavity (see Section 29.1). Most early cervical cancers are not visible sonographically. However, when the tumors are large, they appear as solid lobulated masses with abundant vascularity (Figures 29.4.3 and 29.4.4) in the inferior portion of the cervix. Tumors such
as adenocarcinomas and adenosarcomas tend to arise higher in the endometrium or upper cervix and may protrude into or through the cervical canal. Their echotexture is heterogeneous and nodular, and they typically have abundant blood flow on Doppler ultrasound.
HÌNH ẢNH
Siêu âm ngã âm đạo nhìn chung ưu việt hơn so với siêu âm qua đường bụng trong đánh giá cổ tử cung, vì các đầu dò qua ngã âm đạo thường có tần suất cao hơn và được đặt ở vị trí gần cổ tử cung hơn. Các khối u xơ xảy ra ở cổ tử cung có hình thức tương tự như các khối u ở phần còn lại của tử cung (Hình 29.4.1 và 29.4.2), xuất hiện dưới dạng tổn thương giảm âm rời rạc. Các khối u xơ sa vào ống cổ tử cung từ bên trong tử cung xuất hiện dưới dạng các khối giảm âm rời rạc trong ống với cuống mạch máu kéo dài phía trên vào trong khoang tử cung (xem Phần 29.1). Hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu không thể nhìn thấy qua siêu âm. Tuy nhiên, khi các khối u lớn, chúng xuất hiện dưới dạng khối phân thùy rắn với nhiều mạch máu (Hình 29.4.3 và 29.4.4) ở phần dưới của cổ tử cung. Khối u như vậy vì u tuyến và u tuyến có xu hướng phát sinh cao hơn trong nội mạc tử cung hoặc cổ tử cung trên và có thể nhô ra vào hoặc xuyên qua ống cổ tử cung. Chất phản âm của chúng không đồng nhất và dạng nốt, và chúng thường có lưu lượng máu dồi dào trên siêu âm Doppler.
HÌNH 29.4.1. U xơ cổ tử cung. A: Hình ảnh sa tử cung ngược với nội mạc tử cung được đo (thước cặp) cho thấy tổn thương giảm âm ở cổ tử cung (mũi tên). B: Một hình ảnh phóng đại của cổ tử cung cho thấy khối lượng (thước cặp) giảm âm rời rạc và đồng nhất. C: Doppler màu cho thấy khối lượng (mũi tên) có nhiều mạch hơn hơn các mô cổ tử cung xung quanh.
 |
| FIGURE 29.4.2 Large cervical fibroid. (A) Sagittal and (B) coronal images of the cervix showing a large hypoechoic solid mass with a lobular contour (calipers) located within the cervix. This was removed because of significant bleeding and proved to be a fibroid at pathology. |
Cervical lymphoma appears as a hypoechoic cervical mass with a lobular contour (Figure 29.4.5). The lesion, like other cervical malignancies, has abundant vascularity. Nabothian cysts are typically sonolucent, unilocular cysts of varying sizes (Figure 29.4.6) within the cervix. They occasionally contain debris. Cervical polyps arise in the endocervical canal and appear as discrete echogenic lesions (Figure 29.4.7) and, like endometrial polyps, often have a feeding vessel. Endometrial polyps may be seen within the cervical canal if they prolapse. In such cases, the polyp appears as a well-defined echogenic lesion with a vascular stalk extending into the uterine cavity (see Section 30.1).
The cervix is duplicated when there is a didelphic uterus (complete uterine duplication) or a complete septate uterus. With a didelphic uterus, each uterine horn has its own uterine body and cervix. With a complete uterine septum that extends through the cervix, the cervical canal will be divided in two (Figure 29.4.8).
The cervix is duplicated when there is a didelphic uterus (complete uterine duplication) or a complete septate uterus. With a didelphic uterus, each uterine horn has its own uterine body and cervix. With a complete uterine septum that extends through the cervix, the cervical canal will be divided in two (Figure 29.4.8).
U lympho cổ tử cung xuất hiện dưới dạng một khối cổ tử cung giảm âm có đường viền tiểu thùy (Hình 29.4.5). Tổn thương, giống như các khối u ác tính khác ở cổ tử cung, có nhiều mạch máu. Nang nabothian thường là u nang một khối, có âm đạo với kích thước khác nhau (Hình 29.4.6) trong cổ tử cung. Chúng thỉnh thoảng chứa các mảnh vụn. Polyp cổ tử cung phát sinh trong ống nội mạc cổ tử cung và xuất hiện dưới dạng tổn thương hồi âm rời rạc (Hình 29.4.7) và giống như polyp nội mạc tử cung, thường có một mạch nuôi. Polyp nội mạc tử cung có thể được nhìn thấy trong ống cổ tử cung nếu chúng bị sa. Trong những trường hợp như vậy, polyp xuất hiện như một tổn thương hồi âm được xác định rõ với một cuống mạch máu kéo dài vào khoang tử cung (xem Phần 30.1).
Cổ tử cung được nhân đôi khi có tử cung không đồng hình (nhân đôi hoàn toàn) hoặc tử cung có vách ngăn hoàn chỉnh. Với tử cung không hình thành, mỗi sừng tử cung có thân tử cung và cổ tử cung riêng. Với vách ngăn tử cung hoàn chỉnh kéo dài qua cổ tử cung, ống cổ tử cung sẽ được chia đôi (Hình 29.4.8).
HÌNH 29.4.3 Ung thư biểu mô tế bào vảy cổ tử cung. A: Hình ảnh mặt cắt vành của cổ tử cung ở một bệnh nhân 52 tuổi chảy máu sau mãn kinh, thấy một khối rắn, kích thước lớn ở vị trí cổ tử cung (calipers). B: Phổ Doppler màu thấy lưu lượng máu trong khối dồi dào, một phát hiện gợi ý bệnh ác tính.
HÌNH 29.4.4 Ung thư cổ tử cung. (A) Siêu âm thang xám và (B) siêu âm màu trên tử cung (thước cặp) cho thấy một khối lớn, giảm âm, vị trí ở cổ tử cung (mũi tên) có mạch máu trên Doppler màu. (C) Siêu âm thang xám và (D) Doppler màu của cổ tử cung cho thấy một khối rắn lớn (calipers) trong cổ tử cung lưu lượng máu dồi dào.
HÌNH 29.4.5 U lympho cổ tử cung. A: Mặt cắt Sagittal trên siêu âm ngã âm đạo của cổ tử cung thấy một khối lượng giảm âm khong rõ ràng (calip). B: Phổ Doppler màu, thấy có mạch máu trong khối (mũi tên). Đây có thể là bệnh lý K hạch.
HÌNH 29.4.6 Nang naboth. A: Mặt cắt Sagittal qua cổ tử cung cho thấy nhiều cấu trúc nang tròn nhỏ không dội âm (* ’) trong cổ tử cung. B: Mặt cắt Sagittal tử cung và cổ tử cung thấy một nang lớn (*) ở phía sau cổ tử cung. Đây đều là những nang naboth lành tính.
 |
| FIGURE 29.4.7 Cervical polyp. A: Coronal image of cervix showing a small echogenic mass (calipers) protruding into the cervical canal, representing a polyp. B: Color Doppler image shows a feeding vessel (arrowhead) to the cervical polyp. C: 3D image of cervix (arrows) showing polyp (arrowhead) within the cervical canal. |
HÌNH 29.4.7 Polyp cổ tử cung. A: Mặt cắt vành qua cổ tử cung thấy một khối nhỏ hồi âm (thước kẹp) lồi vào ống cổ tử cung, nghĩ đến một polyp. B: Hình ảnh Doppler màu thấy có một mạch máu nuôi (đầu mũi tên) đến polyp cổ tử cung. C: Hình ảnh 3D cổ tử cung (mũi tên) thấy polyp (đầu mũi tên) trong ống cổ tử cung.
HÌNH 29.4.8 Cổ tử cung đôi. A: Mặt phẳng coronal trên siêu âm 3D của tử cung và cổ tử cung cho thấy vách ngăn tử cung hoàn toàn (đầu mũi tên) kéo dài từ đáy tử cung qua cổ tử cung. Hai ống cổ tử cung (mũi tên) được nhìn thấy trong mặt cắt ngang. B: Hình ảnh 3D của đoạn dưới tử cung và cổ tử cung (mũi tên) cho thấy một vách ngăn hoàn chỉnh (đầu mũi tên) chia cổ tử cung thành hai phần.
Nhận xét
Đăng nhận xét