Chapter 33. Pelvic floor
(Atlas of Ultrasound in Ob and Gyn)
1. Pelvic Floor Abnormalities
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURESThe pelvic floor is comprised of three compartments based on function and location, labeled anterior, middle, and posterior compartments. The anterior compartment encompasses the urethra, the middle includes the vagina, and the posterior has the rectum. The levator ani is the main muscle group that encircles and supports the pelvic inlet and pelvic floor. The muscles of the levator ani are the puborectalis, pubococcygeus, and iliococcygeus, which work together to counteract gravity and keep pelvic organs in position, while also facilitating defecation, urination, and childbirth. The external and internal anal sphincters, encased by the levator ani muscles, are the primary muscles responsible for
maintaining fecal continence and defecation. Detrusor muscles in the wall of the bladder and the urethral sphincter muscles work together to maintain urinary continence and permit urination. The major abnormalities of the pelvic floor result from damage or weakening of the sphincters and levator ani muscles and include urinary incontinence, fecal incontinence, and prolapse of the bladder, uterus, or rectum. Damage to the anal sphincter may result from childbirth or rectal surgery and can lead to fecal incontinence, often years afterward. Weakening of the levator ani muscles may also result from childbearing, but also occurs with advancing age, and can lead to urinary incontinence and bladder prolapse. Sonography has proven useful for assessing the degree of displacement of pelvic organs in patients with symptoms of recurrent urinary tract infections, urgency, frequency, urinary incontinence,
pain, dysuria, voiding dysfunction, prolapse, vaginal pain, fecal incontinence, and dyspareunia. Masses or cysts may arise in the walls of the urethra or vagina. These include urethral diverticula, Bartholin and Gartner duct cysts, vaginal endometriosis, and leiomyomata, among others. Sonography of the perineum and pelvic floor provides information about the origin, size, and composition of such lesions, to assist in making the diagnosis.
Bất thường ở sàn chậu
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Sàn chậu bao gồm ba ngăn dựa trên chức năng và vị trí, được phân loại là ngăn trước, ngăn giữa và ngăn sau. Ngăn trước bao gồm niệu đạo, giữa có âm đạo và phía sau có trực tràng. Cơ thắt lưng là nhóm cơ chính bao quanh và hỗ trợ đường vào của khung chậu và sàn chậu. Các cơ của hậu môn nhân tạo là hậu môn trực tràng, hậu môn sinh, và mô cầu khuẩn, chúng hoạt động cùng nhau để chống lại trọng lực và giữ cho các cơ quan vùng chậu ở đúng vị trí, đồng thời tạo điều kiện cho đại tiện, tiểu tiện và sinh nở. Cơ vòng hậu môn bên ngoài và bên trong, được bao bọc bởi cơ levator ani, là những cơ chính chịu trách nhiệm về
duy trì phân và đại tiện. Cơ ức chế ở thành bàng quang và cơ thắt niệu đạo phối hợp với nhau để duy trì sự điều tiết của đường tiểu và cho phép đi tiểu. Những bất thường chính của sàn chậu là do tổn thương hoặc suy yếu của các cơ vòng và cơ mông, bao gồm tiểu không kiểm soát, phân không tự chủ và sa bàng quang, tử cung hoặc trực tràng. Tổn thương cơ vòng hậu môn có thể do sinh đẻ hoặc phẫu thuật trực tràng và có thể dẫn đến chứng tiểu không tự chủ, thường là nhiều năm sau đó. Sự suy yếu của cơ thắt lưng cũng có thể do sinh đẻ, nhưng cũng có thể xảy ra khi tuổi cao, và có thể dẫn đến tiểu không kiểm soát và sa bàng quang. Siêu âm đã được chứng minh là hữu ích để đánh giá mức độ di lệch của các cơ quan vùng chậu ở những bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ,
đau, khó tiểu, rối loạn chức năng tiểu tiện, sa dạ con, đau âm đạo, tiểu không kiểm soát và chứng khó tiêu. Các khối hoặc u nang có thể phát sinh trong thành của niệu đạo hoặc âm đạo. Chúng bao gồm túi thừa niệu đạo, u nang ống tuyến Bartholin và Gartner, lạc nội mạc tử cung âm đạo và u bạch cầu, trong số những loại khác. Siêu âm đáy chậu và sàn chậu cung cấp thông tin về nguồn gốc, kích thước và thành phần của các tổn thương như vậy, để hỗ trợ việc chẩn đoán.
Imaging the pelvic floor is best accomplished with 2D scanning at the introitus or using 3D volume reconstruction ofviews of the urethra, vagina, and rectum. The vaginal probe is placed on the perineum, not inside the vagina. The transverse plane demonstrates a cross section of the components of the pelvic floor, including the urethra, vagina, rectum, and surrounding muscles (Figure 33.1.1). Evaluation of a patient with urinary incontinence, involves scanning longitudinally to image the urethra while the
patient is relaxed and with Valsalva. When there is urinary incontinence and a cystocele, the bladder shifts caudally and rotates posteriorly into the vagina, findings that are exacerbated with Valsalva. The urethra becomes oriented perpendicular to the perineum (Figure 33.1.2). The urethra in women treated for incontinence surgically, such as with a urethral sling placed along the posterior length of the urethra, will be oriented more normally, supported by the sling (Figure 33.1.3).
Hình ảnh sàn chậu được thực hiện tốt nhất với quét 2D ở phần bên trong hoặc sử dụng hình ảnh tái tạo thể tích 3D của niệu đạo, âm đạo và trực tràng. Đầu dò âm đạo được đặt ở đáy chậu, không phải bên trong âm đạo. Mặt phẳng cắt ngang thể hiện mặt cắt ngang của các thành phần của sàn chậu, bao gồm niệu đạo, âm đạo, trực tràng và các cơ xung quanh (Hình 33.1.1). Đánh giá một bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát, bao gồm việc quét dọc để hình ảnh niệu đạo trong khi
HÌNH 33.1.2 Cystocele. A: Hình ảnh Sagittal của niệu đạo (đầu mũi tên) và bàng quang (BL) ở trạng thái nghỉ, cho thấy thành bàng quang hơi nhô ra sau (mũi tên) vào âm đạo (V). B: Với Valsalva, hầu hết bàng quang (BL) sa xuống (mũi tên) vào âm đạo (V). Niệu đạo lúc này được định hướng vuông góc với bình thường, ngăn cản quá trình làm rỗng bàng quang. C: Video clip của một bệnh nhân khác trong khi phẫu thuật Valsalva cho thấy bàng quang bị lồi vào âm đạo với áp lực trong ổ bụng tăng lên.
Masses and cysts arising in the anterior compartment of the pelvic floor are usually related to the urethra and cause symptoms during urination. The lesions are easily identified and characterized by ultrasound. A common lesion is a urethral diverticulum, which can become infected and will then cause pain and dysuria (Figure 33.1.4). The lesion appears as a complex mass inseparable from the urethra. Masses and cysts in the middle compartment typically arise from the vaginal wall. Sonography can be used to determine the size, location, and composition of the lesion. Benign lesions include Gartner duct cyst (Figure 33.1.5), a simple cyst arising from vestigial remnants of a mesonephric duct and usually
asymptomatic. Solid-appearing lesions that may be seen include vaginal leiomyoma (Figure 33.1.6), endometrioma (Figure 33.1.7), and sebaceous cyst (Figure 33.1.8). Pathology in the posterior compartment includes damage to the anal sphincters, cysts, and masses. Internal and external anal sphincter damage can result in fecal incontinence and is typically secondary to child birth. Defects in the sphincters are diagnosed at sonography as absence or thinning of part of the muscle or altered echogenicity (Figure 33.1.9). Rectal changes in the setting of inflammatory bowel disease may be
complicated by a fistula between the rectum and vagina (Figure 33.1.10), which appears as a tract between the two structures. Bartholin duct cysts (Figure 33.1.11) occur just lateral to the anal region and appear solid sonographically but contain no visible blood flow on color Doppler. Malignancies of the pelvic floor are rare but, when present, are most often sarcoma or lymphoma. They present as solid, hypervascular lesions along the vaginal wall (Figure 33.1.12).
bệnh nhân được thư giãn và với Valsalva. Khi có són tiểu và có u nang, bàng quang chuyển dịch theo chiều dọc và xoay ra sau vào âm đạo, những phát hiện này càng trầm trọng hơn với Valsalva. Niệu đạo trở nên vuông góc với đáy chậu (Hình 33.1.2). Niệu đạo ở phụ nữ được điều trị bằng phẫu thuật không kiểm soát, chẳng hạn như đeo đai niệu đạo dọc theo chiều dài phía sau của niệu đạo, sẽ được định hướng bình thường hơn, được hỗ trợ bởi đai đeo (Hình 33.1.3).
HÌNH 33.1.1 Sàn chậu bình thường. A: Hình ảnh đường giữa Sagittal của sàn chậu với đầu dò ở bên trong, tại lối vào âm đạo, cho thấy niệu đạo (U, mũi tên) trước âm đạo (V, mũi tên), trước trực tràng (R, mũi tên). B: Hình ảnh từ tập 3D, cho thấy ba mặt phẳng trực giao ở góc vuông với nhau khác, sagittal, coronal và axial, và một lát cắt 3D theo trục cho thấy cấu trúc của sàn chậu, niệu đạo (U), âm đạo (V, mũi tên) và trực tràng (R). Các cơ (M) của cơ thắt hậu môn bên ngoài và cơ thắt lưng bao bọc những
cấu trúc bên và sau. C: Hình cắt 3D theo trục cho thấy cấu trúc của sàn chậu, niệu đạo (U),
âm đạo (V, mũi tên) và trực tràng (R) en mặt, và cơ thắt ngoài hậu môn và cơ vòng hậu môn (M).
 |
| FIGURE 33.1.2 Cystocele. A: Sagittal image of urethra (arrowheads) and bladder (BL) at rest, showing the bladder wall protruding slightly posteriorly (arrows) into the vagina (V). B: With Valsalva, most of the bladder (BL) prolapses (arrows) into the vagina (V). The urethra is now oriented perpendicular to normal, preventing bladder emptying. C: Video clip of a different patient during the Valsalva showing protrusion of the bladder into the vagina with increased intra-abdominal pressure.
|
HÌNH 33.1.3 Cystocele được sửa chữa bằng đai treo niệu đạo. A: Hình ảnh Sagittal cho thấy hướng bình thường của niệu đạo (đầu mũi tên), được giữ cố định bằng đai phẫu thuật (mũi tên) (V, âm đạo; BL, bàng quang). B: Chế độ xem được tái tạo 3D của sàn của khung chậu cho thấy đai phẫu thuật (mũi tên) quấn quanh mặt sau của niệu đạo (U) và được buộc vào hai bên, cung cấp hỗ trợ cho niệu đạo (V, âm đạo; R, trực tràng)
Masses and cysts arising in the anterior compartment of the pelvic floor are usually related to the urethra and cause symptoms during urination. The lesions are easily identified and characterized by ultrasound. A common lesion is a urethral diverticulum, which can become infected and will then cause pain and dysuria (Figure 33.1.4). The lesion appears as a complex mass inseparable from the urethra. Masses and cysts in the middle compartment typically arise from the vaginal wall. Sonography can be used to determine the size, location, and composition of the lesion. Benign lesions include Gartner duct cyst (Figure 33.1.5), a simple cyst arising from vestigial remnants of a mesonephric duct and usually
asymptomatic. Solid-appearing lesions that may be seen include vaginal leiomyoma (Figure 33.1.6), endometrioma (Figure 33.1.7), and sebaceous cyst (Figure 33.1.8). Pathology in the posterior compartment includes damage to the anal sphincters, cysts, and masses. Internal and external anal sphincter damage can result in fecal incontinence and is typically secondary to child birth. Defects in the sphincters are diagnosed at sonography as absence or thinning of part of the muscle or altered echogenicity (Figure 33.1.9). Rectal changes in the setting of inflammatory bowel disease may be
complicated by a fistula between the rectum and vagina (Figure 33.1.10), which appears as a tract between the two structures. Bartholin duct cysts (Figure 33.1.11) occur just lateral to the anal region and appear solid sonographically but contain no visible blood flow on color Doppler. Malignancies of the pelvic floor are rare but, when present, are most often sarcoma or lymphoma. They present as solid, hypervascular lesions along the vaginal wall (Figure 33.1.12).
Các khối u và u nang phát sinh ở ngăn trước của sàn chậu thường liên quan đến niệu đạo và gây ra các triệu chứng khi đi tiểu. Các tổn thương được xác định dễ dàng và đặc trưng bằng siêu âm. Tổn thương thường gặp là túi thừa niệu đạo, có thể bị nhiễm trùng, sau đó sẽ gây đau và khó tiểu (Hình 33.1.4). Tổn thương xuất hiện như một khối phức tạp không thể tách rời khỏi niệu đạo. Các khối và u nang ở ngăn giữa thường phát sinh từ thành âm đạo. Siêu âm có thể được sử dụng để xác định kích thước, vị trí và thành phần của tổn thương. Các tổn thương lành tính bao gồm u nang ống Gartner (Hình 33.1.5), một u nang đơn giản phát sinh từ tàn tích của một ống dẫn lưu mạc treo ruột và thường
không có triệu chứng. Các tổn thương dạng rắn có thể được nhìn thấy bao gồm u âm đạo (Hình 33.1.6), u nội mạc tử cung (Hình 33.1.7) và u nang tuyến bã (Hình 33.1.8). Bệnh lý ở khoang sau bao gồm tổn thương các cơ vòng hậu môn, các u, các khối. Tổn thương cơ vòng hậu môn trong và ngoài hậu môn có thể dẫn đến tiểu không kiểm soát và thường là thứ phát sau khi sinh con. Các khiếm khuyết trong cơ vòng được chẩn đoán khi siêu âm là không có hoặc mỏng đi một phần cơ hoặc độ hồi âm bị thay đổi (Hình 33.1.9). Những thay đổi trực tràng trong bối cảnh của bệnh viêm ruột có thể
phức tạp bởi một đường rò giữa trực tràng và âm đạo (Hình 33.1.10), xuất hiện như một đường giữa hai cấu trúc. Nang ống tuyến bartholin (Hình 33.1.11) xảy ra ngay bên cạnh vùng hậu môn và có vẻ rắn trên bề mặt siêu âm nhưng không có dòng máu nhìn thấy trên Doppler màu. Các khối u ác tính của sàn chậu hiếm gặp nhưng khi xuất hiện, thường là sarcoma hoặc ung thư hạch. Chúng biểu hiện dưới dạng tổn thương rắn, tăng mạch dọc theo thành âm đạo (Hình 33.1.12).
HÌNH 33.1.4 Lưới niệu đạo. A: Nhìn dọc của sàn chậu từ đáy chậu cho thấy
khối nang nhỏ (mũi tên) phát sinh từ niệu đạo (U) (V, âm đạo; R, trực tràng). B: Hiển thị chế độ xem được tái tạo 3D khối nang (mũi tên) ở bên phải của niệu đạo (U) gần với âm đạo (V) (R, trực tràng).
HÌNH 33.1.5 U nang ống dẫn lưu. A: Hình ảnh Sagittal của âm đạo (V) ở bên trái của đường giữa cho thấy u nang đơn giản (đầu mũi tên) với đường viền nhẵn trong thành âm đạo, đại diện cho u nang ống dẫn trứng Gartner. Một lượng nhỏ chất lỏng được nhìn thấy trong bàng quang (BL). B: Chế độ xem 3D được tái tạo thể hiện các nang ống dẫn Gartner (đầu mũi tên) đang bật cả hai bên âm đạo (V) (U, niệu đạo; R, trực tràng)
HÌNH 33.1.6 U leiomyoma âm đạo. A: Hình ảnh xiên từ bên trong cho thấy khối rắn, tròn, đồng nhất
(thước cặp) trong thành của âm đạo (V). B: Doppler màu của khối lượng thể hiện dòng chảy nhỏ nhất trong khối lượng (mũi tên), được chứng minh là u âm đạo.
HÌNH 33.1.7 U nội mạc tử cung. A: Chế độ xem xiên ở phần bên trong cho thấy không đồng nhất, tốt
khối tròn nội tiếp (mũi tên) ở lối vào âm đạo (V). B: Chế độ xem 3D của khối sàn chậu (mũi tên) trong
môi âm hộ bên cạnh cửa âm đạo (V). Khi phẫu thuật, đây là một u nội mạc tử cung (R, trực tràng).
HÌNH 33.1.8 U nang tuyến bã âm đạo. A: Chế độ xem xiên của vùng âm đạo bên nhìn từ đáy chậu,
cho thấy một khối nang phân thùy lớn chứa đầy âm vang mức độ thấp (calipers). B: Chế độ xem được tái tạo 3D cho thấy phần trung gian của khối (M mũi tên) nhô vào âm đạo (V), dịch chuyển phía trước niệu đạo (U) và trực tràng (R) nằm sau. Khi phẫu thuật, đây là một u nang tuyến bã ở âm đạo.
 |
| FIGURE 33.1.9 Anal sphincter defects causing fecal incontinence. A: Transverse image showing midline anterior defect (calipers) in internal anal sphincter (I), which is normally a circumferential hypoechoic ring around the anus. The external anal sphincter (E), the U-shaped muscle sling lateral and posterior to the rectum, is intact. B: Transverse image in another patient showing anterior right defect (calipers) in internal anal sphincter (I). C: Transverse image of same patient as (B) showing thickening (arrows) of the left external anal sphincter (E), likely secondary to repair from damage during childbirth. D: Transverse image of sphincter muscles showing an intact ring for the internal anal sphincter (I), normal-appearing left side of external anal sphincter (E, arrowheads), and absence of normal muscle fibers where the right external anal sphincter (arrows) should be. E: Video clip in same patient as (A) showing anterior internal anal sphincter defect, where a segment of the circular sphincter is missing. F: Video clip of same patient as (B) and (C) showing thickening of the right external anal sphincter, likely at site of prior surgical repair. |
HÌNH 33.1.9 Các khuyết tật cơ vòng hậu môn gây ra tình trạng đi phân không tự chủ. A: Hình ảnh cắt ngang cho thấy khuyết tật đường giữa phía trước (calipers) ở cơ thắt trong hậu môn (I), thường là một vòng giảm âm có chu vi quanh hậu môn. Cơ vòng ngoài hậu môn (E), cơ thắt hình chữ U ở bên và sau trực tràng, còn nguyên vẹn. B: Hình ảnh cắt ngang ở một bệnh nhân khác cho thấy khuyết tật phía trước bên phải (calipers) ở cơ thắt hậu môn trong (I). C: Hình ảnh cắt ngang của cùng một bệnh nhân với (B) cho thấy sự dày lên (mũi tên) của cơ thắt ngoài hậu môn bên trái (E), có thể là thứ phát để sửa chữa do tổn thương trong quá trình sinh nở. D: Hình ảnh cắt ngang của các cơ vòng cho thấy một vòng còn nguyên vẹn đối với cơ thắt hậu môn trong (I), bên trái xuất hiện bình thường của cơ thắt hậu môn ngoài (E, đầu mũi tên), và không có các sợi cơ bình thường nơi phải có cơ vòng hậu môn bên ngoài (các mũi tên). E: Video clip ở cùng một bệnh nhân như (A) cho thấy khuyết tật cơ thắt trước bên trong hậu môn, nơi thiếu một đoạn của cơ vòng tròn. F: Video clip của cùng một bệnh nhân như (B) và (C) cho thấy cơ thắt ngoài hậu môn bên phải dày lên, có thể là tại vị trí đã được phẫu thuật sửa chữa trước đó.
HÌNH 33.1.10 Rò trực tràng. A: Hình ảnh Sagittal của âm đạo (V) cho thấy một đường hồi âm (đầu mũi tên) từ trực tràng (R) đến âm đạo, âm đạo vì nó chứa không khí. B: Video clip cho thấy mức độ của
đường rò từ trực tràng vào âm đạo.
HÌNH 33.1.11 U nang ống Bartholin. Hình chiếu ngang của khoang sau cho thấy trực tràng (R)
với một khối lớn (mũi tên) ở bên, đại diện cho một u nang ống tuyến Bartholin bị nhiễm trùng.
HÌNH 33.1.12 Sarcoma âm đạo. A: Nhìn xiên dọc theo bên phải của âm đạo (V) cho thấy một
khối rắn, siêu mạch (mũi tên) dọc theo thành. B: Hình ảnh 3D của sàn chậu cho thấy khối lớn (mũi tên)
phát sinh từ thành âm đạo (V). Khi phẫu thuật, khối u là một sarcoma tế bào hình thoi hỗn hợp của sàn chậu kéo dài. từ thành âm đạo vào vùng mông (R, trực tràng; U, niệu đạo).
Nhận xét
Đăng nhận xét