Chapter 34. Diagnostic Gynecologic Procedures
1. Saline Infusion Sonohysterography
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURESA saline infusion sonohysterogram (SIS), or more simply called a sonohysterogram (SHG), is a procedure in which the uterus is scanned during and immediately after instillation of saline into the uterine cavity. By outlining the inner surface of the endometrium, this procedure enhances the ability of ultrasound to detect and characterize endometrial pathology. As such, SIS can be helpful in a number of settings, including the following:
A postmenopausal woman with vaginal bleeding and a thickened endometrium on transvaginal sonography, in whom biopsy is planned: SIS can determine whether the thickening is focal or diffuse, thus aiding in the selection of an appropriate biopsy technique. A woman with a normal-appearing endometrium on transvaginal sonography but with a high clinical suspicion of endometrial pathology: SIS is more sensitive for endometrial pathology and hence may detect pathology that was not found on standard sonography. A woman clinically suspected of having endometrial adhesions: adhesions are visible on SIS but not on standard sonography. A woman with fibroids that are suspected to be submucosal but whose location is uncertain on standard sonography: The location of fibroids in relation to the uterine cavity is more accurately assessed with saline in the endometrial cavity.
In women of reproductive age, it is important to schedule the SIS 5–9 days after the start of menses, to be sure the patient is not pregnant, in order to avoid potential damage to a very early pregnancy.
Siêu âm bơm nước
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Siêu âm bơm nước muối buồng tử cung (SIS), hoặc đơn giản hơn được gọi là siêu âm bơm nước (SHG), là một thủ thuật mà trong đó tử cung được đánh giá trong và ngay sau khi truyền nước muối vào khoang tử cung. Bằng cách phác thảo bề mặt bên trong của nội mạc tử cung, thủ thuật này nâng cao khả năng phát hiện và xác định đặc điểm bệnh lý nội mạc tử cung. Do đó, SIS có thể hữu ích trong một số trường hợp, bao gồm các trường hợp sau:
Bệnh nhân sau mãn kinh bị chảy máu âm đạo và nội mạc tử cung dày lên trên siêu âm ngả âm đạo, bệnh nhân được lên kế hoạch sinh thiết: SIS có thể xác định dày nội mạc là khu trú hay lan tỏa, do đó hỗ trợ việc lựa chọn kỹ thuật sinh thiết thích hợp.
Bệnh nhân có nội mạc tử cung bình thường trên siêu âm ngả âm đạo nhưng lâm sàng nghi ngờ nhiều về bệnh lý nội mạc tử cung: SIS nhạy cảm hơn với bệnh lý nội mạc tử cung và do đó có thể phát hiện bệnh lý không được tìm thấy trên siêu âm thông thường.
Bệnh nhân nghi ngờ về mặt lâm sàng có dính nội mạc tử cung: kết dính có thể nhìn thấy trên SIS nhưng không thấy trên siêu âm thông thường.
Bệnh nhân nữa có u xơ nghi ngờ là nằm dưới niêm mạc nhưng không chắc chắn về vị trí trên siêu âm thông thường: Vị trí của u xơ và liên quan của khối u trong buồng tử cung được đánh giá chính xác hơn với siêu âm bơm nước.
Với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, điều quan trọng là phải lên lịch SIS 5–9 ngày sau khi bắt đầu hành kinh, để chắc chắn rằng bệnh nhân không có thai, nhằm tránh những tổn thương có thể xảy ra đối với thai kỳ sớm.
SONOGRAPHYThe SIS procedure begins with the insertion of a catheter through the cervix into the uterine cavity. Some practitioners use a catheter with a balloon near its end, and inflate the balloon with saline to prevent the catheter from being dislodged and to decrease saline flow out through the cervix. Others find an insemination catheter without a balloon is sufficient to perform the study. Once the catheter is in place, a transvaginal transducer is inserted, followed by instillation of approximately 3–10 ml of saline through the catheter. The endometrium is scanned in sagittal and coronal (transverse) planes during and after saline instillation. Care must be taken to visualize the entire endometrium, sweeping from one
side to the other sagittally and from anterior to posterior coronally. Alternatively, 3D sonography can be used to assess the endometrium while saline is present in the uterine cavity. Once a 3D volume of the entire endometrial cavity is obtained, the endometrium can be assessed in detail after the transvaginal probe has been removed through rendering of the stored volume. Because the injected saline generally drains out of the uterine cavity fairly quickly (via the fallopian tubes and/or cervix), more than one instillation of saline may be needed during the procedure to ensure adequate visualization of the entire endometrial cavity. If the catheter has an inflated balloon, the balloon should be deflated toward
the end of the procedure so that the lower segment endometrium can be assessed.
Quy trình siêu âm bơm nước SIS bắt đầu bằng việc đưa một ống thông qua cổ tử cung vào khoang tử cung. Một số bác sĩ sử dụng một ống thông với một quả bóng ở gần đầu của nó, và bơm căng quả bóng bằng nước muối để tránh cho ống thông bị bung ra và giảm dòng nước muối chảy ra ngoài qua cổ tử cung. Một số bác sĩ nhận thấy không cần bóng chèn để thực hiện thủ thuật. Khi đã đặt ống thông, một đầu dò âm đạo được đưa vào, sau đó bơm khoảng 3–10 ml nước muối qua ống thông. Nội mạc tử cung được quét theo mặt phẳng sagittal và coronal (ngang) trong và sau khi bơm nước muối. Cần phải cẩn thận để hình dung toàn bộ nội mạc tử cung, quét từ một bên này sang bên kia và từ trước ra sau. Ngoài ra, siêu âm 3D có thể được sử dụng để đánh giá nội mạc tử cung trong khi nước muối có trong khoang tử cung. Sau khi thu được thể tích 3D của toàn bộ khoang nội mạc tử cung, nội mạc tử cung có thể được đánh giá chi tiết sau khi đầu dò âm đạo đã được lấy ra thông qua kết xuất thể tích được lưu trữ. Vì nước muối được bơm vào thường thoát ra khỏi khoang tử cung khá nhanh (qua ống dẫn trứng và / hoặc cổ tử cung), có thể cần nhiều hơn một lần nhỏ nước muối trong suốt thủ thuật để đảm bảo hình dung đầy đủ toàn bộ khoang nội mạc tử cung. Nếu ống thông có một quả bóng được bơm căng, thì quả bóng phải được xì hơi về phía kết thúc thủ thuật để có thể đánh giá nội mạc tử cung đoạn dưới.
HÌNH 34.1.1 Siêu âm bơm nước thông thường. A: Mặt phẳng Sagittal tử cung trên siêu âm ngả âm đạo
thấy dịch (*) được đưa qua ống thông từ cổ tử cung vào khoang tử cung. Bề mặt bên trong của
nội mạc tử cung (đầu mũi tên) được bao bọc bởi chất lỏng, nhẵn và dày đồng nhất. B: Độ dày nội mạc tử cung thành trước- thành sau, (thước cặp) trên 1 mm mỗi thành. C: Video clip cho thấy nước muối sinh lý truyền vào khoang tử cung thông qua một ống thông cổ tử cung, sau đó rút ống thông.
On a normal SIS, the endometrium is homogeneous in appearance with uniform thickness and a smooth inner surface (Figure 34.1.1). In a woman of menstrual age, the endometrial thickness varies with the menstrual cycle; it is thinnest in the early proliferative phase and thickest in the secretory phase. In a postmenopausal woman, each side of the endometrium is normally less than 2 mm in thickness (note that this refers to single-thickness measurement as opposed to the double-thickness measurement used to measure the endometrium on a standard sonogram without saline). One of the main uses of SIS is in women with postmenopausal bleeding and a thick endometrium on ultrasound. In this setting, endometrial biopsy is generally performed because of suspicion for endometrial cancer, and SIS can help select the best biopsy technique by determining whether the thickening is diffuse (Figure 34.1.2) or focal (Figure 34.1.3). If diffuse, a blind endometrial biopsy is appropriate, whereas hysteroscopic biopsy may be needed if the thickening is focal or due to a polyp.
Trên SIS bình thường, nội mạc tử cung có bề ngoài đồng nhất với độ dày đồng đều và bề mặt bên trong nhẵn (Hình 34.1.1). Ở phụ nữ trong độ tuổi kinh nguyệt, độ dày nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt; nó mỏng nhất trong giai đoạn tăng sinh sớm và dày nhất trong giai đoạn tiết. Ở một phụ nữ sau mãn kinh, mỗi bên của nội mạc tử cung thường có độ dày dưới 2 mm (lưu ý rằng điều này đề cập đến phép đo độ dày một lần so với phép đo độ dày kép được sử dụng để đo nội mạc tử cung trên siêu âm chuẩn không có nước muối). Một trong những ứng dụng chính của SIS là ở phụ nữ bị chảy máu sau mãn kinh và dày nội mạc tử cung trên siêu âm. Trong bối cảnh này, sinh thiết nội mạc tử cung thường được thực hiện vì nghi ngờ ung thư nội mạc tử cung và SIS có thể giúp lựa chọn kỹ thuật sinh thiết tốt nhất bằng cách xác định xem lớp dày là lan tỏa (Hình 34.1.2) hay khu trú (Hình 34.1.3). Nếu lan tỏa, sinh thiết nội mạc tử cung là thích hợp, trong khi sinh thiết nội soi tử cung có thể cần thiết nếu dày khu trú hoặc do polyp.
HÌNH 34.1.2 Siêu âm bơm nước thấy dày nội mạc tử cung lan tỏa. A: Mặt phẳng Sagittal qua tử cung trên siêu âm ngả âm đạo ở một phụ nữ bị chảy máu sau mãn kinh, thấy dày nội mạc tử cung (thước cặp) kích thước 12,8 mm. B: Sau truyền nhỏ giọt dung dịch nước muối (*), thấy nội mạc tử cung dày lan tỏa (thước cặp).
HÌNH 34.1.3 Siêu âm bơm nước thấy một polyp. A: Hình ảnh Doppler màu trên siêu âm bơm nước ở một phụ nữ mãn kinh bị chảy máu, thấy nội mạc tử cung dày trên siêu âm thông thường. Bơm dung dịch nước muối vô khuẩn làm căng khoang tử cung (*), một khối polyp khu trú (đầu mũi tên) được nhìn thấy, định hình rõ nhờ dịch. Có thể nhìn thấy mạch nuôi (mũi tên) tới polyp. B: Hình ảnh polyp trên chế độ siêu âm 3D (đầu mũi tên) được bao quanh bởi chất lỏng (* ’) trong ba mặt phẳng vuông góc với nhau (mặt phẳng trực giao). C: Mặt phẳng coronal trên siêu âm 3D tử cung trong quá trình siêu âm bơm nước, thấy khoang tử cung căng phồng dịch, (*) định hình rõ một polyp lớn (đầu mũi tên).
SIS hữu ích ở phụ nữ tiền mãn kinh để đánh giá u xơ tử cung nhằm xác định mức độ lồi vào buồng tử cung (Hình 34.1.4), đánh giá kích thước và vị trí của polyp (Hình 34.1.5), và chẩn đoán độ dính (Hình 34.1.6), xuất hiện như các cấu trúc tuyến tính băng qua khoang tử cung.
DESCRIPTION AND CLINICAL FEATURESHÌNH 34.1.4 Siêu âm bơm nước thấy hai u xơ dưới niêm mạc. A: Hình ảnh siêu âm ngả âm đạo thấy nội mạc tử cung không rõ ràng với một khối lượng có thể có (thước cặp). B: Nước muối (*) lấp đầy khoang, hai khối u xơ (mũi tên) nhìn rõ ràng nhô ra trong khoang nội mạc tử cung. C: Hình ảnh 3D trên mặt phẳng coronal qua tử cung thể hiện rõ vị trí của các khối u xơ (mũi tên) trong tử cung, các khối u này được định hình rõ bằng chất lỏng (*).
HÌNH 34.1.5 Siêu âm bơm nước thấy có nhiều polyp. Mặt phẳng Coronal
được tái tạo trên siêu âm 3D thấy dịch (*) trong khoang giúp lộ rõ nhiều polyp (đầu mũi tên).
 |
| FIGURE 34.1.6 Saline infusion sonohysterogram demonstrating endometrial adhesions. Sagittal view of the uterus in a premenopausal woman after instillation of saline (*) demonstrates multiple bridging structures (arrowheads) across the uterine cavity, representing adhesions. This patient had Asherman syndrome (extensive scarring).
|
HÌNH 34.1.6 Siêu âm bơm nước thấy dính nội mạc tử cung. Mặt cắt Sagittal trên tử cung ở phụ nữ tiền mãn kinh sau khi nhỏ nước muối sinh lý (*) thấy nhiều cấu trúc bắc cầu (đầu mũi tên) xuyên qua khoang tử cung, nghĩ đến dính tử cung. Bệnh nhân này mắc hội chứng Asherman .
2, Hysterosalpingo-Contrast SonographyHysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) is a procedure performed to evaluate the patency of the fallopian tubes by instilling sonographic contrast into the uterine cavity and then looking for flow of contrast through the fallopian tube and out into the peritoneal cavity on each side. HyCoSy is typically performed in patients with infertility and is often done in conjunction with SIS. After the SIS, a sonographic contrast agent (usually air mixed with saline) is injected. If the fallopian tube is patent, contrast will pass through the tube and spill into the peritoneal cavity in the adnexal regions.
As with SIS, these procedures should be scheduled 5–9 days after the start of the last menses, to avoid any potential damage to a very early pregnancy that has not yet been diagnosed.
Sonography Hysterosalpingo-Contrast
MÔ TẢ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Siêu âm tử cung vòi trứng có bơm chất cản quang (HyCoSy) là một thủ thuật được thực hiện để đánh giá sự thông thương của ống dẫn trứng bằng cách đưa chất cản quang siêu âm vào khoang tử cung và sau đó tìm kiếm dòng chất cản quang qua ống dẫn trứng và ra ngoài ổ phúc mạc ở mỗi bên. HyCoSy thường được thực hiện ở những bệnh nhân hiếm muộn và thường được thực hiện cùng với SIS. Sau SIS, một chất cản quang (thường là không khí trộn với nước muối) được bơm vào. Nếu ống dẫn trứng bị tắc, thuốc cản quang sẽ đi qua ống và tràn vào ổ phúc mạc ở phần phụ.
Tương tự với SIS, các thủ thuật này nên được lên lịch 5–9 ngày từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, để tránh bất kỳ tổn thương nào có thể xảy ra đối với thai kỳ sớm mà chưa được chẩn đoán.
SONOGRAPHYThe HyCoSy procedure begins with the insertion of a balloon-tipped catheter through the cervix into the uterine cavity. The balloon is inflated with saline to prevent the catheter from being dislodged and to seal the cervix, to block spillage of the sonographic contrast through the cervix. Once the catheter is in place, the transvaginal transducer is inserted. At this time, an SIS may be performed before the HyCoSy. For the HyCoSy procedure, 3–4 ml of sonographic contrast (e.g., air mixed with saline) is instilled through the catheter during sonographic imaging of the uterine cornu and interstitial portion
of the fallopian tube, as well as the adnexa (Figure 34.2.1), to capture images of the contrast passing through the tube and spilling into the adnexal region. The same process is repeated to view the contralateral tube. When a tube is patent, an echogenic line of contrast will be visible along the course of the tube, and contrast will be seen spilling into the peritoneal cavity in the adnexal region.
If both tubes are blocked, the air cannot escape through the tubes, but rather collects in the uterine cavity, often causing patient discomfort. If HyCoSy demonstrates patency of one tube and not the other, the finding suggests that one tube is blocked; however, because contrast will sometimes flow more readily out of one tube than the other, showing patency in only one tube does not necessarily mean that the contralateral tube is blocked.
HyCoSy bắt đầu bằng việc đưa một ống thông có gắn bóng qua cổ tử cung vào khoang tử cung. Bóng được bơm căng với nước muối để tránh cho ống thông bị bung ra và bịt kín cổ tử cung, ngăn chặn sự tràn của chất cản quang siêu âm qua cổ tử cung. Khi đã đặt ống thông, đầu dò âm đạo sẽ được đưa vào. Tại thời điểm này, một SIS có thể được thực hiện trước HyCoSy. Đối với quy trình HyCoSy, 3–4 ml chất cản quang siêu âm (ví dụ, không khí trộn với nước muối) được đưa qua ống thông trong quá trình chụp siêu âm phần tử cung và phần kẽ của ống dẫn trứng, cũng như phần phụ (Hình 34.2.1), để ghi lại hình ảnh của chất cản quang đi qua ống và tràn vào phần phụ. Quy trình tương tự được lặp lại để xem ống bên cạnh. Khi một ống được bơm, một đường cản quang sẽ nhìn thấy dọc theo đường ống, và chất cản quang sẽ tràn vào khoang phúc mạc ở vị trí phần phụ.
Nếu cả hai ống đều bị tắc, không khí không thể thoát ra ngoài qua hai ống mà đọng lại trong khoang tử cung, thường gây khó chịu cho bệnh nhân. Nếu HyCoSy thấy một ống chứ không thấy ống kia, chứng tỏ có thể một ống bị tắc. Tuy nhiên, vì đôi khi có sự lưu thông chất cản quang khác nhau giữa các ống, có thể lưu thông trong ống này dễ hơn ống kia, nên việc chỉ xuất hiện chất cản quang trong một ống không nhất thiết có nghĩa là ống bên cạnh bị tắc.
HÌNH 34.2.1 Siêu âm tử cung vòi trứng có bơm chất cản quang (HyCoSy). A: Siêu âm ngả âm đạo trong HyCoSy thấy chất cản quang (đầu mũi tên) dọc theo phần kẽ của ống dẫn trứng hai bên, dấu hiệu bằng sáng chế của cả hai. B: Hình ảnh của phần phụ bên trái cho thấy sự tương phản trong ống dẫn trứng (đầu mũi tên) khi nó đi qua trước buồng trứng. C: Kết xuất mạch vành từ một khối lượng 3D có được trong HyCoSy hiển thị tương phản kéo dài từ vòi tử cung qua ống dẫn trứng bên trái (đầu mũi tên). D: Đoạn video trong HyCoSy, cho thấy chất cản quang đi từ tử cung ra ngoài qua các ống dẫn trứng. E: Video clip của phụ lục bên phải trong suốt quá trình HyCoSy cho thấy chất cản quang đi qua ống và tràn vào khoang phúc mạc bên cạnh buồng trứng
Nhận xét
Đăng nhận xét