Giải phẫu sinh dục nữ. Sản khoa YDS

 Giải phẫu sinh dục nữ 

BS. Nguyễn Hồng Anh

Từ ngoài vào trong, theo thứ tự, cơ quan sinh dục gồm: âm hộ và tầng sinh môn, âm đạo, tử cung, hai vòi trứng và hai buồng trứng

Âm hộ và tầng sinh môn

Tầng sinh môn là vùng diện tích giới hạn giữa hai đùi và mông, phía sau là xương cụt và phía trước là khớp vệ, các nhà giải phẫu học cũng dùng từ tầng sinh môn để chỉ các tầng nằm sâu trong vùng diện tích này và bên dưới của hoành chậu

Âm hộ gồm môi lớn, môi nhỏ, đồi vệ nữ, tiền đình và các ống đổ vào tiền đình

Môi lớn là các nếp gấp da bên dưới có mô mỡ, sáp nhập phía trước với đồ vệ nữ và phía sau ở tầng sinh môn. Da môi lớn có chứa các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. Môi nhỏ là các nếp gấp da nhỏ hơn nằm bên trong môi lớn. Môi nhỏ sáp nhập phía trước với bao âm vật và hãm âm vật, phía sau với môi lớn và tầng sinh môn. Môi nhỏ chứa các tuyến bã, tuyến mồ hôi, không có nang lông và không có mô mỡ bên dưới

Âm vật nằm ở phía trước môi nhỏ. Âm vật chứa hai thể dài (tương ứng với các thể hang ở dương vật của nam giới) và thể âm vật nằm ngay trên chỗ sáp nhập của hai thể dài. Trên mặt bụng của âm vật có hãm âm vật và vùng chuyển tiếp của môi nhỏ

Tiền đình nằm giữa hai môi nhỏ, phía trước có âm vật và phía sau là tầng sinh môn. Niệu đạo và âm đạo mở vào tiền đình ở đường giữa. Các tuyến Skene (cạnh niệu đạo) và tuyến bathrolin cũng đổ vào tiền đình, các chất tiết từ tuyến Bartholin có vai trò bôi trơn âm đạo khi có hoạt động tình dục

Cơ âm vật (đáy chậu ngang nông, hành hang và ngồi hang) nằm ngay dưới cân của hoành niệu dục. Âm hộ tựa trên hoành niệu dục có hình tam giác, nằm trong phần trước của khung chậu giữa hai nhánh ngồi vệ.

Âm đạo ống âm đạo được lót bởi biểu mô lát tầng và bao quanh bởi ba lớp cơ trơn. Dưới các lớp cơ trơn là lớp dưới niêm của mô liên kết có chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết. Ở trẻ em và phụ nữ trẻ, thành trước và sau của âm đạo tiếp giáp nhau do có sự hiện diện của các nếp gấp âm đạo. Vì âm đạo khép nên âm đạo có hình chữ H trên mặt cắt ngang. Các nếp gấp bên dưới gắn vào mô liên kết của cân chậu, là các cấu trúc chính nâng đỡ thành âm đạo và giúp duy trì cấu trúc bình thường của âm đạo. Ở người lớn tuổi và đã sinh con, sự gắn kết giữa các thành âm đạo và cơ chậu có thể bị yếu đi hay bị phá hủy, làm yếu sàn chậu và làm cho các cấu trúc xung quanh (bàng quang, trực tràng, niệu đạo, tử cung) trở nên kém bền vững.

Chỗ âm đạo gắn với cổ tử cung hợp thành góc 45 đến 90 độ. Vùng quanh cổ tử cung gọi là túi cùng âm đạo được chia làm bốn vùng: túi cùng trước, hai túi cùng bên và túi cùng sau. Túi cùng sau âm đạo dính sát với phúc mạc ổ bụng tạo thành sàn của túi cùng sau ổ bụng (túi cùng Douglas). Cổ tử cung mở vào âm đạo, lỗ ngoài cổ tử cung có hình tròn hay hình bầu dục ở phụ nữ chưa sinh con, thường có đường rách ngang ở người đã sinh con. Phần cổ tử cung nằm trong âm đạo được bao phủ bởi biểu mô lát tầng giống như biểu mô âm đạo. Biểu mô lát tầng đổi sang biểu mô trụ ở vùng chuyển tiếp, vùng chuyển tiếp thường ở ngang mức lỗ ngoài cổ tử cung. Ở người mãn kinh, vùng chuyển tiếp sẽ bị kéo lên cao và vào bên trong kênh cổ tử cung.

Đầu dưới của âm đạo có hoành hiệu dục bắt ngang. Âm đạo được bao quanh bởi hai cơ hành hang của âm vật. Các cơ này hoạt động như các cơ thắt. Màng trinh là một màng mô liên kết được phủ bởi niêm mạc có tác dụng như nút đóng lỗ ngoài âm đạo. Màng trinh rách khi có quan hệ tình dục và sinh con. Máu cung cấp cho âm đạo chủ yếu từ động mạch âm đạo, một nhánh của động mạch hạ vị hay còn gọi là chậu trong.

Tử cung và các tổ chức nâng đỡ

Tử cung nằm giữa trực tràng và bàng quang. Nhiều dây chằng khác nhau giúp nâng đỡ tử cung và các cấu trúc khác trong vùng chậu. Dây chằng rộng bao phủ các cấu trúc và mô liên kết gắn trực tiếp vào tử cung. Dây chằng rộng chứa các động mạch tử cung và niệu quản do đó cần nhận biết dây chằng rộng trong khi phẫu thuật. Dây chằng thắt lưng buồng trứng nối buồng trứng vào thành bụng sau và chứa chủ yếu các mạch máu buồng trứng. Dây chằng tử cung cùng nối tử cung ở ngang mức cổ tử cung tới xương cùng và vì vậy là cấu trúc chính nâng đỡ tử cung. Dây chằng nền ở hai bên tử cung ngay phía dưới động mạch tử cung. Dây chằng cùng gai nối xương cùng tới gai chậu và không gắn vào tử cung. Dây chằng này thường dùng trong phẫu thuật để nâng đỡ các cơ quan trong vùng chậu.

Hai phần chính của tử cung là cổ tử cung và thân tử cung cách nhau bởi một vùng eo tử cung hẹp. Trước dậy thì, chiều dài cổ tử cung và thân tử cung là tương đương nhau. Sau dậy thì dưới tác động của estrogen, tỉ lệ chiều dài thân tử cung và cổ tử cung thay đổi giữa 2:1 và 3:1. Phần thân tử cung nơi hai vòi trứng đổ vào gọi là sừng tử cung. Phần thân tử cung phía trên sừng tử cung được gọi là đáy tử cung. Ở phụ nữ chưa có con, tử cung có kích thước 7 đến 8 cm chiều dài, 4 đến 5 cm chiều rộng ở chỗ rộng nhất. Cổ tử cung hình trụ và dài khoảng 2 đến 3 cm. Thân tử cung thường có hình quả lê, với bề mặt phía trước phẳng, phía sau lồi. Ở mặt cắt ngang, buồng tử cung có hình tam giác.

Thành tử cung có ba lớp:

(1)  Lớp niêm mạc bên trong hay còn gọi là nội mạc tử cung, gồm một lớp biểu mô trụ đơn giản với mô liên kết bên dưới. Nội mạc tử cung thay đổi cấu trúc theo chu kỳ kinh nguyệt.

(2)   Lớp giữa hay còn gọi là cơ tử cung gồm cơ trơn, lớp này giãn ra rất nhiều khi có thai trong. Lúc chuyển dạ các cơ trơn trong lớp này co thắt do tác động kích thích của nội tiết.

(3)  lớp ngoài cùng còn gọi là thanh mạc, gồm một lớp mô liên kết mỏng.

Tư thế của tử cung có thể thay đổi tùy theo mối tương quan của trục dọc giữa thân tử cung với mặt phẳng ngang. Khi người phụ nữ nằm ngửa, tử cung có thể ngã về phía trước gọi là tử cung ngả trước, hơi hướng về phía trước nhưng thẳng gọi là trung gian, ngả về phía sau gọi là ngã sau. Phần trên của tử cung cũng có thể gấp về phía trước gọi là gập trước, hay là gấp về phía sau gọi là gập sau. Tư thế tử cung có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng ví dụ ước đoán tuổi thai ở cuối 3 tháng đầu có thể khó khi tử cung ngả sau hay gập sau, nguy cơ thủng tử cung trong thủ thuật nạo hút thai hay đặt vòng tăng ở phụ nữ có tử cung gập sau hay gập trước.

Máu cung cấp cho tử cung chủ yếu đến từ động mạch tử cung và một phần từ động mạch buồng trứng. Đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch tử cung

Vị trí tương đối của niệu quản và động mạch tử cung có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật vùng chậu. Động mạch tử cung từ ngoài đi vào trong ở ngang mức lỗ trong cổ tử cung. Tại điểm mà động mạch tử cung gặp tử cung, chúng bắt chéo phía trước niệu quản. Sự gặp nhau này có thể gây tổn thương niệu quản trong khi phẫu thuật vùng chậu. Niệu quản nằm cách bờ bên tử cung khoảng 1,5 đến 3 cm ở ngang mức bắt chéo này.

Vòi trứng

Vòi trứng dài khoảng 7 đến 14 cm và được chia làm ba phần: đoạn eo thẳng và hẹp cắm vào sừng tử cung; đoạn bóng hay đoạn giữa và đoạn loa xòe ra như các ngón tay của bàn tay. Vòi trứng bao quanh buồng trứng và đón bắt noãn ở thời điểm phóng noãn. Vòi trứng được nuôi dưỡng bởi động mạch tử cung và buồng trứng. Biểu mô vòi trứng là biểu môi trụ có lông chuyển, các lông chuyển đập về phía tử cung, hỗ trợ trong việc vận chuyển noãn vào buồng tử cung.

Buồng trứng

Trong độ tuổi sinh sản mỗi buồng trứng có kích thước dài 3 đến 5 cm, rộng từ 2 đến 3 cm và dày 1 đến 3 cm. Kích thước buồng trứng giảm khoảng 2/3 sau mãn kinh, khi các nang noãn đã ngừng hoạt động. Buồng trứng gắn vào dây chằng rộng bởi mạc treo buồng trứng, gắn vào tử cung bởi dây chằng buồng trứng và vào vách chậu bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, là bờ ngoài của dây chằng rộng.

Vùng vỏ của buồng trứng chứa các nang noãn chìm vào trong mô đệm buồng trứng. Về mặt phôi học, mô đệm là tủy có nguồn gốc từ mào sinh dục, trong khi vùng vỏ buồng trứng có nguồn gốc từ biểu mô qua khoang cơ thể. Vùng tủy có chứa các sợi cơ trơn, mạch máu, thần kinh, bạch huyết.

Buồng trứng được nuôi dưỡng chủ yếu từ động mạch buồng trứng, là nhánh của động mạch chủ bụng và từ động mạch tử cung là nhánh của động mạch hạ vị. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.