Ối vỡ non - Ối vỡ sớm
BS. Nguyễn Hồng Anh
I. Định nghĩa ối vỡ
❖ỐI VỠ NON (PROM): Là tình trạng vỡ màng đệm và màng ối trước khi bắt đầu chuyển dạ (chưa có cơn gò TC) hay ối vỡ >1 giờ trước khi vào CD.
❖ỐI VỠ NON (PPROM) TRÊN THAI NON THÁNG Là ối vỡ non trước tuần lễ thứ 37
❖ỐI VỠ SỚM: Ối vỡ trong lúc chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở trọn.
❖ỐI VỠ KÉO DÀI : >24 giờ trôi qua từ khi vỡ ối đến khi bắt đầu chuyển dạ
II. SINH LÝ NƯỚC ỐI:
II.1. Nguồn gốc nước ối:
Nguồn gốc từ thai nhi: qua da (w20), đặc biệt nguồn gốc chủ yếu trong TCN 2 là từ nước tiểu (w16) và dịch phổi (từ w20)
Nguồn gốc từ máu người mẹ: dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm và màng ối
TCN2 và TCN3: thể tích ối là kết quả của sự cân bằng giữa thải dịch và hấp thu( do thai nuốt dịch từ w20 hoặc hấp thu qua màng bào thai)
Xoang ối được hình thành từ ngày thứ 12 sau thụ tinhII. SINH LÝ NƯỚC ỐI:
II.2. THÀNH PHẦN:
• Nước ối gồm 97% là nước, còn lại là muối khoáng và chất hữu cơ
• Tế bào trong nước ối gồm: tế bào da, tế bào niêm mạc tróc ra từ niêm mạc của thai nhi
II.3. Chức năng của nước ối:
Trong thai kỳ:
✓ Nuôi dưỡng bào thai
✓ Cân bằng dịch trong cơ thể cho thai
✓ Bảo vệ, che chở cho thai
✓ Chống lại sự chèn ép vào dây rốn
✓ Giúp bình chỉnh ngôi thai
Trong chuyển dạ:
✓ Chống sang chấn và nhiễm trùng
✓ Đầu ối giúp nong cổ tử cung tạo thuận lợi cho xóa mở CTC
✓ Tính nhờn của nước ối giúp dễ sanh
III. Nguyên nhân – yếu tố nguy cơ – diễn tiến - hậu quả ối vỡ non
Nguyên nhân:
Trong màng thai, lớp màng ối dính sát vào màng đệm nhờ mô liên kết giàu collagen. Tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ xảy ra.
Lý do giảm độ bền màng thai:
➢ Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Sự xâm nhập vi khuẩn và phản ứng viêm →sx phospholipase kích thích tổng hợp protaglandin gây suy yếu màng ối và cơn gò tử cung
➢ Viêm đường tiết niệu., viêm nhiễm mãn tính → tiết men tiêu hủy collagen
➢ Xuất huyết trước sinh tam cá nguyệt thứ 2 và 3 làm tăng nguy cơ OVN từ 3-7
lần.
09 Lý do tăng áp lực buồng ối:
► Chấn thương
► Tử cung dị dạng
► Chiều dài kênh CTC ngắn<25cm
► Hở eo tử cung
► Khoét chóp
► Khung chậu hẹp
► Thai dị dạng
► Ngôi bất thường
► Đa thai, đa ối
08 yếu tố dẫn đến nguy cơ:
➢Nhiễm trùng âm đạo / cổ tử cung (STIs, viêm âm đạo do vi khuẩn ….)
➢ Hút thuốc lá , sử dụng ma túy khi mang thai
➢Ối vỡ / sinh non trong những lần mang thai trước
➢Mẹ suy dinh dưỡng
➢Mẹ mang thai nhiều lần
➢Cổ tử cung ngắn , giãn quá sớm
➢Thủ thuật chọc dò màng ối , khâu cổ tử cung
➢Hở eo tử cungIII. Nguyên nhân – yếu tố nguy cơ – diễn tiến - hậu quả ối vỡ non
Ảnh hưởng đến người mẹ:
❖ Nhiễm trùng ối
❖ Nhiễm trùng hậu sản
❖ Nhiễm trùng huyết
❖ Nhiễm trùng trong buồng tử cung
❖ Viêm phúc mạc
Ảnh hưởng đến con:
❖ Sa dây rốn
❖ Nhiễm trùng thai
❖ Nhiễm trùng huyết
❖ Thiểu sản phổi
❖ Suy hô hấp
❖ Xuất huyết não thất
❖ Tử vong chu sinh
Hậu quả của ối vỡ non:
IV. Chẩn đoán ối vỡ
IV.1. Xác định qua lâm sàng:
➢ TTCN: Thông thường, trừ khi các biến chứng xảy ra, triệu chứng hay của ối vỡ là rò rỉ hoặc dịch âm đạo chảy ra từ từ hoặc ra nước âm đạo đột ngột, lượng nhiều, liên tục và có mùi điển hình của nước ối. Đóng băng vệ sinh thấy nước ối. Nếu ối vỡ đã lâu hoặc nước ối chảy rỉ rả hoặc ra từng đợt, có thể gặp khó khăn trong việc xác định chẩn đoán thời gian vỡ ối.
-----------------------------------------------------
➢TTTT: Đặt mỏ vịt thấy trực tiếp dịch chảy ra từ CTC hay đọng lai ở cùng đồ sau âm đạo. Khi thai phụ ho có thể thấy dịch vọt ra. Hạn chế thăm âm đạo bằng tay.
-----------------------------------------------------
➢ Loại trừ sa dây rốn bằng nghe tim thai
IV.2. Xác định qua cận lâm sàng:
• Nitrazin test: Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn/ho →dùng gòn vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau rồi phết lên giấy Nitrazine , pH nước ối: 7 – 7.3. Nitrzintext làm chỉ thị màu chuyển xanh.
➢ Âm tính giả: nước ối rỉ không liên tục hoặc bị pha loãng bởi dịch âm đạo.
➢ Dương tính giả: máu, tinh dịch, viêm âm đạo do vi khuẩn, dịch nhầy CTC, dung dịch sát khuẩn, xà phòng, độ pH của nước tiểu có thể tăng lên gần 8,0 nếu bị nhiễm Proteus.…Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) là một protein có khối lượng nhỏ, có nguồn gốc từ màng rụng. Được tìm thấy với một nồng độ cao trong nước ối, trong suốt thai kỳ. Nồng độ của PAMG-1 trong nước ối cao hơn gấp 1000 lần so với nồng độ của chất này trong dịch tiết âm đạo hay trong máu mẹ. PAMG- 1 có độ nhạy là 94.4-98.9%, và có độ chuyên biệt là 87.5- 100%- Ferning test: chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ.
- Siêu âm: Đánh giá lượng nước ối, ngôi thai, tăng trưởng thai
- Xét nghiệm huyết đồ, CRP
- CTG hoặc NST
- Xét nghiệm tầm soát liên cầu khuẩn nhóm B (GBS)IV. Chẩn đoán ối vỡ
IV.3. Phân biệt:
❖Són tiểu: thường không ra nước nhiều và không rỉ rả liên tục. Nước tiểu có mùi khai và pH acid.
❖Khí hư: nhiều và loãng dễ nhầm lẫn với vỡ ối.
❖Chất nhầy cổ tử cung ở giai đoạn cuối thai kì.V. Xử trí
Hướng tiếp cận
1. Có phải là vỡ ối (Chẩn đoán xác định vỡ ối)
2. Ối đã vỡ bao lâu?
3. Loại trừ sa dây rốn
4. Dấu hiệu nhiễm trùng?
5. Tính lại tuổi thai? Đã trưởng thành chưa?
6. Đã bước vào chuyển dạ chưa?
V. Xử trí
Xử trí ối vỡ non tùy thuộc vào 2 yếu tố chủ chốt:
- Có hay không tình trạng nhiễm trùng ối
- Tuổi thai ở thời điểm vỡ ối
➢ V1. Điều trị mong đợi:
Với thai < 34 tuần, không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có dấu hiệu nặng đe dọa mẹ và thai:
- Tư vấn về nguy cơ và lợi ích
- Theo dõi: Dấu hiệu nhiễm trùng, Huyết đồ, Siêu âm đánh giá ối, Mỏ vịt đánh giá tính chất ối
- Liệu pháp corticoid
- Kháng sinh dự phòng
- Không sử dụng thuốc cắt gò
V.1.1: Hỗ trợ phổi:
Chỉ định: Thai 24- 33 tuần 6 ngày có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, ngay cả khi không chắc chắn có đủ thời gian hoàn thành đủ liều Corticosteroids
- Từ 24 – 27 tuần 6 ngày: cân nhắc sử dụng
- Từ 28 -34 tuần: áp dụng thường quy
• Dexamethasone 3,3mg x 1,5 ống (TB) 4 liều cách nhau 12 giờ hoặc:
• Betamethasone 4mg x 03 ống (TB) 2 liều cách nhau 24 giờV. Xử trí
V.1: Điều trị mong đợi:
V.1.2: Kháng sinh dự phòng
V.2: Điều trị ngoại trú:
• Trường hợp ối vỡ non không ra thêm nước ối sau 7 ngày điều trị kháng sinh dự phòng
• Không có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng và cận lâm sàng.
• Lượng nước ối bình thường qua siêu âm.
• Sản phụ được ký tư vấn đồng thuận về lợi ích và nguy cơ của việc điều trị mong đợi.
• Hướng dẫn sản phụ tự theo dõi: đo nhiệt độ 2 lần/ngày, các dấu hiệu cần tái khám ngay như: sốt, ra nước âm đạo, dịch âm đạo hôi, thai máy ít.V. Xử trí
V.3: Chấm dứt thai kỳ :
➢Chỉ định:
• Thai < 24 tuần hoặc thai ≥ 34 tuần
• Chuyển dạ thật sự
• Sa dây rốn
• Nhau bong non
• Bất thường sức khỏe mẹ và thai có chỉ định chấm dứt thai kỳ
• Chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định có nhiễm trùng ốiV. Xử trí
V.3: Chấm dứt thai kỳ :
➢ Magiesium sulfate bảo vệ não ở trẻ sinh non:
• Chỉ định: Thai 24 tuần đến 31 tuần 6 ngày có nguy cơ sinh non trong 24g cho cả đơn thai và đa thai. Lý tưởng nhất là trước sinh 4g
• Chống chỉ đinh: Mẹ bị nhược cơ. Thận trọng trong trường hợp mẹ có tiền căn thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền tim
• Liều lượng: Magiesium sulfate 4,5g liều duy nhất truyền tĩnh mạch chậm trong 20- 30 phút
V.3: Chấm dứt thai kỳ
: ➢
Kháng sinh dự phòng GBS:
• Ampicillin 2g tiêm TM, sau đó 1g tiêm TM mỗi 4 giờ
• Nếu dị ứng penicillin: Cefazolin 2g tiêm TM, sau đó 1g mỗi 8 giờ
•Nếu dị ứng Penicillin và Cephalosporin: Clindamycin 900mg truyền TM mỗi 8 giờ
• Nếu kháng Clindamycin:
Vancomycin 1- 1,5g mỗi 12g
➢ Có chỉ định sản khoa MLT khi ối vỡ: dùng Cefazolin vừa là KS dự phòng GBS và dự phòng sauV. Xử trí
➢ Phương pháp chấm dứt thai kỳ :
• Ưu tiên sanh ngã âm đạo, mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.
• Khi theo dõi sanh ngã âm đạo: không dấu hiệu nhiễm trùng, không dấu đe dọa mẹ và thai, có thể theo dõi sau 12 giờ nếu không vào chuyển dạ thì đánh giá chỉ số Bishop để lựa chọn phương pháp khởi phát chuyển dạ:
* Nếu như Bishop < 6 điểm thì khởi phát chuyển dạ bằng Propess
* Nếu như Bishop ≥ 6 điểm thì khởi phát chuyển dạ bằng OxytocinTác nhân gây nhiễm trùng ối:
➢ Thường do vi khuẩn gây ra bao gồm cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, thường do hệ vi khuẩn âm đạo và đường sinh dục dưới đi lên buồng ối.
➢ Cũng có thể gặp khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn
➢ Tác nhân thường gặp :
• Liên cầu khuẩn nhóm B
• E. coli
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma hominis
• Bacteroids bivius
VI. Nhiễm trùng ối:
Chẩn đoán nhiễm trùng ối:
➢ Mẹ sốt ≥ 38oc không có nguyên nhân khác
➢ Mạch mẹ > 100l/ phút
➢ Tim thai cơ bản > 160 lần/ phút
➢ Bạch cầu > 15 G/l khi không điều trị corticosteroid, công thức BC chuyển trái
➢ CRP > 20 mg/l
➢ Tử cung mềm, đau
➢ Dịch đục chảy ra từ lỗ ngoài
CTC qua đặt mỏ vịt
Xử trí nhiễm trùng ối:
➢ Điều trị kháng sinh ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định và duy trì sau khi hết sốt ít nhất 24g
➢ Chấm dứt thai kỳ ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định. Ưu tiên sinh ngả âm đạo. KPCD hoặc can thiệp phù hợp để rút ngắn thời gian chuyển dạ
➢ Xác định tình trạng Nhiễm Trùng lan rộng: Nhiễm khuẩn vùng chậu, NK huyết hay toàn thân… để điều trị tích cực
➢ Sơ sinh phải được xem là có nguy cơ cao nhiễm trùng sơ sinh và chăm sóc đặc biệt.
VI. Nhiễm Trùng Ối
Xử trí nhiễm trùng ối:
Kháng sinh:
➢ Nguyên tắc:
• Kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch
• Phải có hoạt tính với GBS và E.Coli
• Điều trị ngay trong quá trình mang thai không chờ sau sinh
➢ Cụ thể: Chọn 1 trong các loại
• Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 6g và Gentamycin 5mg/kg truyền TM mỗi 24g
• Ampicillin – sulbactam 3g tiêm TM mỗi 6g
• Cefoxitin 2g tiêm TM mỗi 8g
• Cefotetan 2g tiêm TM mỗi 12g
• Mezlocillin 4g tiêm TM mỗi 6g
Sau MLT thêm Clindamycin 900mg hoặc Metronidazole 500mg truyền TM mỗi 8g
* Nếu dị ứng với Penicillin có thể thay bằng có thể thay bằng Clindamycin, Vancomycin, Gentamycin
Biến chứng mẹ:
❖ Bất thường về chuyển dạ: Tăng nguy cơ chuyển dạ bất thường, tăng tỷ lệ mổ lấy thai, đờ tử cung, BHSS, cần truyền máu
❖ Nhiễm trùng tại chỗ: Tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu, nhiễm trùng vết mổ
❖ Toàn thân: nhiễm trùng huyết, rối loạn đông máu, HC suy hô hấp, tử vong
Biến chứng ở trẻ sơ sinh:
❖ Cấp: Viêm phổi sơ sinh, Viêm màng não, Nhiễm trùng huyết, tử vong
❖ Lâu dài: Loạn sản phế quản phổi, bại não
X. Tiên lượng cho thai:
1. Tử vong sơ sinh :
- Tử vong sơ sinh sau khi xuất viện vẫn ở mức thấp, từ 1-2 %
- Tỷ lệ tử vong sơ sinh sau PROM đủ tháng hay non tháng, chủ yếu do thời gian tiềm thời ngắn, dẫn đến tuổi thai sớm hơn khi sinh.
2. Giảm sản phổi :
- Trẻ sơ sinh bị giảm sản phổi có phổi nhỏ tương đối bình thường, sức cản mạch phổi cao, giảm lưu lượng máu đến phổi, và một số mức độ rối loạn chức năng tim tâm thu và tâm trương.Tỷ lệ này khoảng 30 %.
-Tỷ lệ tử vong ở những trẻ sơ sinh này là 70-90 %
3. Sự phát triển cơ xương :
- Tần suất dị dạng xương chiểm tỷ lệ mắc trung bình là 7 %
- Các biến dạng chi liên quan đến PROM không cần phẫu thuật chỉnh sửa vì chúng dần dần giải quyết theo sự tăng trưởng và phát triển sau sinh
4. Hội chứng suy hô hấp (nguy cơ tương đối [RR] 1,26, KTC 95% 1,05-1,53)
- Cần thở máy (RR 1,27, KTC 95% 1,02-1,58)
- Nhập viện chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (RR 1,16, KTC 95% 1,08-1,24)
- Tử vong sơ sinh (RR 2,55, KTC 95% 1,17-5,56)
XI. Tiên lượng cho MẸ:
1. Trong số 185 phụ nữ mắc PROM đủ tháng, 21 (11,4%) bị nhiễm trùng hậu sản, 11 (6,0%) và 7 (3,7%) bị nhiễm trùng vết mổ và xuất huyết, tương ứng
2. Trong số 185 phụ nữ, 3 người (1,6%) đã chết nhưng 182 người (98,4%) còn sống.
3. Trong số 22 trường hợp sản phụ tử vong, có 2 trường hợp do nhiễm trùng hậu sản và 1 trường hợp do nhiễm trùng vết mổ sau mổ.
4. Bệnh nhân có tiền căn vỡ ối non trên thai non tháng có nguy cơ cao vỡ ối non và sinh non ở lần mang thai tiếp theo
5. Tỷ lệ viêm màng đệm thấp hơn (RR 0,50, KTC 95% 0,26-0,95)
6. Tổng thời gian nhập viện ngắn hơn (chênh lệch trung bình -1,75 ngày, KTC 95% -2,45 đến -1,05)
7. Tỷ lệ sinh mổ cao hơn (RR 1,26, KTC 95% 1,11-1,44)
8. Tần suất viêm nội mạc tử cung cao hơn (RR 1,61, KTC 95% 1,00-2,59)
9. Không có nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng trong tử cung
10. Không suy thai ,không xuất huyết âm đạo bất thường
11. Không chuyển dạ giai đoạn hoạt động
12. Không ra dịch , nước ối trong vòng 24h sau khi ra nước đầu tiên
13. Đảm bảo theo dõi nhịp tim của thai nhi
14. Không thiểu ối
TIÊN LƯỢNG CHO MẸ
XII: Tiêu chuẩn chăm sóc tại nhà:
1. Bệnh nhân hiểu và có thể tuân thủ các hướng dẫn
2. Phương tiện giao thông điện thoại thuận tiện
3. Bệnh nhân sống gần bệnh viện
4. Bệnh nhân có thể đếm tần số mạch và đo nhiệt độ 6 giờ 1 lần và báo cho bác sĩ khi nhiệt độ trên 37◦C và mạch >100l/phút
5. Đếm cử động thai mỗi ngày và báo cho bác sỹ nếu ít hơn 10 cử động thai trong 2 giờ
6. NST và Tổng phân tích tb máu 2 lần/ tuần
7. Siêu âm hàng tuần
8. Ngôi đầu
9. Không có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và CLS
10.Xoang ối lớn nhất >2cm trên siêu âm
TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC TẠI NHÀ CỦA PROM
Nhận xét
Đăng nhận xét