Quản lý các cấu trúc cơ năng tại buồng trứng. TBL phụ

 Quản lý các cấu trúc cơ năng tại buồng trứng

Nguyễn Hữu Trung, Âu Nhựt Luân

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được các đặc điểm hình thành các nang cơ năng ở buồng trứng

2. Trình bày được các đặc điểm lâm sàng của nang noãn nang và hội chứng hoàng thể tồn lưu

Các c ấu tr úcc cơ năng của buồng trứng kh ông phải là các tân sinh (non-neoplasia).

Các c ấu tr úcc cơ năng của buồng trứng là các c ấu tr úcc của buồng trứng, hình thành do các hoạt động chức năng của buồng trứng.

Các c u tr c này là những thay đ i v  mặt giải ph u, có nguồn gốc phát sinh t  các hoạt động sinh lý chức năng của buồng trứng.

Một chu kỳ buồng trứng gọi là bình thường khi:

 Có một đoàn hệ noãn được chiêu mộ, đi vào phát triển

 Có một nang noãn được chọn lọc và đi đến trưởng thành, nang noãn này phải sản xu t được một lượng đủ cao estradiol

 Trục hạ đồi-yên phải hoạt động bình thường để đảm bảo các feed-back của steroid sinh dục trên hạ đồiyên, gây phóng noãn, thành lập hoàng thể và ly giải sinh lý của hoàng thể

 Hoặc có sự chuyển đ i t  hoàng thể chu kỳ sang hoàng thể thai kỳ dưới sự có mặt của hCG

Dưới ảnh hưởng của một yếu tố b t thường nào đó (stress, dùng thuốc…) hoạt động chức năng kh ng xảy ra một cách bình thường được, và d n đến một số lệch lạc, hình thành các c u trúc chức năng của buồng trứng.

Do liên quan đến hoạt động chức năng của buồng trứng, nên các c u tr c chức năng của buồng trứng thường được biểu hiện bằng hai nhóm triệu chứng:

 Khối ở buồng trứng

 Các triệu chứng liên quan đến chu kỳ buồng trứng hay với thai kỳ

Các c u tr c cơ năng của buồng trứng sẽ tự thoái lui khi kh ng còn có sự hiện diện, hay kh ng còn chịu tác động của yếu tố tác động d n đến hình thành c u tr c này.

Các c u tr c chức năng của buồng trứng thường th y là:

1. Nang noãn nang (follicle cyst)

2. Nang hoàng thể (corpus luteum cyst)

3. Nang hoàng tuyến thai kỳ (pregnancy luteoma)

NANG NOÃN NANG (FOLLICLE CYST)

Nang noãn nang là một nang noãn, nhưng nang noãn này không đi đến được trưởng thành cuối cùng của noãn nang và kh ng đi đến được hiện tượng phóng noãn.

Nang noãn kh ng phóng noãn d n đến hình thành một c u tr c nang. Nang tiếp tục lớn lên với hoạt động sản xu t steroid b t thường.

Nguyên nhân của không phóng noãn d n đến hình thành nang noãn nang là mọi nguyên nhân làm triệt tiêu các phản hồi của steroid trên trục hạ đồi-yên hay làm cho phản hồi này kh ng hiệu quả. Dậy thì, quanh mãn kinh là các thời điểm sinh lý thường quan sát th y nang noãn nang, do hoạt động b t  n của trục trong khoảng thời gian này. Steroid ngoại sinh hay stress là các nguyên nhân thường th y của hình thành nang noãn nang.

Thành của nang noãn nang được lót bởi nhi u lớp tế bào hạt. Bên ngoài của tế bào hạt là các tế bào vỏ. Bên trong lòng nang là dịch nang, chứa estrogen. Đ i khi, các tế bào tróc ra, và chỉ còn trơ lại các tế bào vỏ.

Do kh ng bị vỡ, các nang noãn nang tiếp tục lớn lên trong một thời gian dài sau đó, có thể đạt đến kích thước 5-8 cm, và tồn tại trong nhi u chu kỳ kinh.

Kh ng phóng noãn kèm chế tiết steroid b t thường d n đến b t thường của kinh nguyệt trong lần hành kinh kế tiếp.

Chu kỳ kh ng phóng noãn, b t thường chu kỳ kinh và hình thành c u tr c nang tại buồng trứng là các đặc điểm của nang noãn nang.

Một nang noãn nang trở nên có ý ngh a v  mặt lâm sàng nếu nang này đủ lớn để gây đau hoặc tồn tại k o dài quá một chu kỳ kinh.

Đau có thể là ở vùng bụng dưới, lệch một bên, với mức độ nh  tới trung bình. Đau thường kèm rối loạn kinh nguyệt.  ối loạn kinh nguyệt là hậu quả của tình trạng vắng mặt của progesterone do phóng noãn. Nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng đơn độc của estrogen sẽ kh ng bị phân tiết, và sụp đ  kh ng hoàn toàn. Thăm khám vùng chậu có thể phát hiện khối ở phần phụ dạng nang, di động.

Đ i khi nang noãn có thể vỡ gây đau bụng c p. Tuy nhiên, do phóng thích dịch nang vào khoang màng bụng chỉ gây ra triệu chứng thoáng qua nên can thiệp ph u thuật hiếm khi thực sự cần thiết. Trong trường hợp này, có thể dùng các loại thuốc giảm đau th ng thường, nhằm mục đích xoa dịu triệu chứng bệnh trong một thời gian ngắn.

Siêu âm th y c u tr c nang phản âm trống, đường kính trên 5 cm, đơn độc, kh ng thùy, vách mỏng, kh ng chồi.

Đa số các u nang noãn tự biến m t trong vòng 6 tuần, mà kh ng cần b t cứ một can thiệp đi u trị nào. Kh ng có can thiệp nào có thể làm m t nang noãn nang.

Trong trường hợp nang noãn nang, có thể chỉ định thuốc tránh thai estrogen-progestogen phối hợp (COC). COC không làm nang noãn nang biến m t. Mục tiêu của việc dùng COC là ngăn kh ng cho các nang noãn thuộc một đoàn hệ noãn mới phát triển, nhằm tránh hình thành một nang noãn nang mới, trong khi chờ đợi nang noãn nang cũ thoái triển.

Hình 1: Nang noãn nang

Nang đơn, 5-8 cm, thành mỏng, không chồi, không vách. Nang noãn nang thường tự mất sau vài chu kz. Nguồn: glowm.com

Hình 2: Nang noãn nang

Vách nang được lót bởi các tế bào hạt, bên dưới là các tế bào vỏ. Nguồn: webpathology.com 

Nếu một nang đã được ch n đoán là nang noãn nang mà v n tồn tại qua nhi u chu kỳ, thì việc ngh  đến một loại nang hay tân sinh và phải được đánh giá chuyên sâu hơn qua hình ảnh hoặc các thăm dò khác.

N ANG HOÀNG THỂ(CORPUS LUTEUM CYST)

Hoàng thể là một c u tr c chức năng, được thành lập sau phóng noãn, do sự biến đ i của các tế bào vỏ-hạt thành tế bào hoàng thể dưới tác dụng của luteinizing hormone. Hoàng thể có nhiệm vụ chế tiết estrogen và progesterone, chu n bị cho làm t  của trứng đã thụ tinh và duy trì thai kỳ. Progesterone của hoàng thể gây một phản hồi âm trên hạ đồi, làm giảm nhịp độ chế tiết xung Gn H, d n đến giảm nhịp điệu các xung LH, với hệ quả là ly giai tự nhiên của hoàng thể.

B t thường của hoàng thể có thể đến t :

 Progesterone kh ng ức chế được nhịp điệu của LH, gây ly giải hoàng thể b t toàn, hay tồn tại k o dài hoàng thể. Tình trạng hoàng thể tồn tại k o dài với hoạt năng kh ng  n định gây ra hội chứng hoàng thể tồn lưu.

 Sự kích thích quá đáng hoàng thể do các ch t có hoạt tính LH (LH activities) như hCG của nguyên bào nu i có thể làm hoàng thể gia tăng kích thước, trở thành nang hoàng thể hay nang hoàng tuyến.

Hội chứng hoàng thể tồn lưu

Trong hội chứng hoàng thể tồn lưu (Halban disesase), hoàng thể phì đại nh , tiếp tục sản xu t progesterone dài ngày hơn so với th ng thường. Tuy nhiên, sản xu t progesterone t hoàng thể tồn lưu kh ng  n định, do kích thích LH kh ng đầy đủ. Sản xu t progesterone k o dài gây trễ kinh, hoàng thể phì đại gây đau bụng âm ỉ ở   dưới bụng cùng bên, nồng độ biến động và kh ng đủ cao của progesterone gây rong huyết, thăm khám vùng chậu th y có khối ở phần phụ, mật độ m m, có dạng nang hoặc đặc.

Như vậy, triệu chứng lâm sàng của hội chứng hoàng thể tồn lưu là trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo b t thường và khối cạnh tử cung, r t giống như thai ngoài tử cung.

Khác biệt duy nh t giữa hội chứng Halban và thai ngoài tử cung là kết quả định lượng hCG âm tính trong hội chứng hoàng thể tồn lưu.

Nguyên nhân của hội chứng hoàng thể tồn lưu là b t thường của feed-back âm của progesterone trên hạ đồi.

Nguyên nhân gây b t thường của feed-back có thể là ngắn hạn nhưng cũng có thể là tồn tại k o dài và gây ra tình trạng lặp lại của tồn tạ k o dài hoàng thể qua nhi u chu kỳ. COC có thể là một giải pháp tạm thời, gi p trục hạ đồi-yên được tạm nghỉ trong một thời gian để có thể hồi phục.

Hình 3: Nang hoàng thể

Nang hoàng thể là hoàng thể nhưng phát triển phì đại dưới kích thích LH hoặc hCG.

Có hiện tượng hoàng thể hóa các tế bào vỏ-hạt. Nang hoàng thể sẽ biến mất khi không bị kích thích bởi các hoạt chất có hoạt tính LH (như hCG nội sinh hay ngoại sinh). Nguồn: ntp.niehs.nih.gov

Các hoàng thể xuất huyết

Ở thời điểm thành lập hoàng thể, nang noãn vỡ ra, sau đó là các mạch máu t  phía ngoài sẽ xâm nhập lòng nang và hoàng thể hóa các tế bào vỏ hạt. Hiện tượng xu t huyết bên trong lòng hoàng thể là ph  biến. Th ng thường, xu t huyết trong nang sẽ tự cầm.

Trong một vài trường hợp, xu t huyết hoàng thể kh ng tự giới hạn, làm hoàng thể to nhanh. Kích thước hoàng thể to hơn 3 cm, với xu t huyết trong lòng.

Nếu chảy máu v n kh ng tự cầm, hoàng thể có thể bị vỡ và gây ra xu t huyết nội do vỡ nang hoàng thể. Nếu chảy máu tự cầm, nhưng hoàng thể chứa máu bị căng, sẽ có một khối ở phần phụ gây đau.

Hình 4: Hoàng thể xuất huyết

Hoàng thể to ra do bị xuất huyết trong lòng nang, tạo phản âm dạng lưới điển hình. Nguồn: pinterest.com

Một bệnh nhân điển hình là người kh ng đang thực hiện tránh thai bằng estrogen-progestogen phối hợp đường uống, có chu kỳ kinh đ u, đến khám vì triệu chứng đau c p tính vùng bụng dưới khi đang ở trong giai đoạn trễ của pha hoàng thể. Một số r t nhỏ bệnh nhân biểu hiện bằng triệu chứng của chảy máu trong   bụng, đ i khi cần được ph u thuật để cầm máu.  ới những bệnh nhân còn lại, cơn đau c p tính và sự m t máu tự giới hạn. Các bệnh nhân này có thể được xử trí với thuốc giảm đau nh  và tr n an tinh thần bệnh nhân.

Nhóm bệnh nhân có nang hoàng thể xu t huyết tái phát hoặc có nguy cơ tái phát bao gồm những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đ ng máu và hoặc đang mắc chứng rối loạn đ ng máu. Bệnh cảnh này có thể trở thành lý do để các nhà lâm sàng tiến hành khảo sát chức năng đ ng máu của bệnh nhân.

NANG HOÀNG TUYẾN (PREGNANCY LUTEOMA)

Điểm khác biệt quan trọng nh t giữa nang hoàng tuyến và nang hoàng thể là nang hoàng tuyến hình thành do toàn bộ các c u tr c noãn nang (kể các noãn nang còn nhỏ, chưa phóng noãn) bị kích thích bởi hCG. Th ng thường, chỉ có các nồng độ hCG cực cao mới gây nang hoàng tuyến.

Bệnh cảnh thường th y nh t là nang hoàng tuyến trong thai trứng hay trong thai kỳ với đa thai. Thai kỳ cũng có thể gây hình thành nang hoàng tuyến, nhưng với mức độ kích thích yếu hơn, do nồng hCG kh ng phải là quá cao như trong thai trứng. Sử dụng hCG ngoại sinh để gây phóng noãn trong đi u trị hiếm muộn cũng có thể gây kích hoạt quá đáng các c u tr c nang noãn, và gây ra một dạng đặc biệt của tình trạng này, gọi là hội chứng quá kích buồng trứng (hyperreactio futeinalis).

Hình 5: Nang hoàng tuyến

Khối u đặc tạo bởi các thành phần tế bào vỏ-hạt bị kích thích mạnh bởi hCG. Sẽ tự thoái triển khi nguồn cấp hCG bị cắt đứt. Nguồn: wikipedia.org

Do t t cả các c u tr c noãn nang đ u bị kích thích nên nang hoàng tuyến thường gặp cùng l c ở cả hai buồng trứng. Các c u tr c noãn nang phì đại, tạo ra một c u tr c dạng hỗn hợp, r t to.

Nang hoàng tuyến sẽ tự thoái triển khi kích thích bằng hCG kết th c.

  I LIỆ  ĐỌC   ÊM

1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xu t bản với ACOG. Nhà xu t bản Wolters Kluwer Health 2014.

  I LIỆ     M K ẢO C ÍN 

1. WHO. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4th edition. 2014.