Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai và Zika
Nguyễn Đăng Phước Hiền 1, Trần Lâm Khoa 2
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
1
Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: ndphuochien@ump.edu.vn
2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: tranlamkhoa@ump.edu.vn
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Liệt kê được các loại nhiễm trùng trong thai kỳ có ảnh hưởng lên thai
2. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm Rubella
3. Trình bày được cách tầm soát một thai phụ nhiễm Cytomegalovirus
4. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm giang mai
5. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm virus Zika
PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG TRONG THAI KỲ
Nhiễm trùng trong thai kỳ được phân ra:
1. Nhiễm trùng ở thai phụ có biến chứng và nặng lên trong thai kỳ
2. Nhiễm trùng thường gặp trong thai kỳ và hậu sản
3. Nhiễm trùng đặc biệt chỉ xuất hiện lúc có thai
4. Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai.
Nhiễm trùng ở thai phụ có biến chứng và nặng lên trong thai kỳ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), vết thương ngoại khoa, nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS).
Nhiễm trùng thường gặp trong thai kỳ và hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome).
Nhiễm trùng đặc biệt chỉ xuất hiện lúc có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng do thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rách tầng sinh môn và hội âm
Nhiễm trùng gây nhiều hệ quả trên cả thai phụ và thai nhi.
Bảng 1: Hậu quả của một số nhiễm trùng trên thai phụ và thai nhi
Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh (nhiễm streptococcus nhóm B và E. coli); nhóm các nhiễm trùng TORCH gồm Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, HSV; Varicella Zoster virus; Parvovirus B19; HBV và HCV; giang mai; HIV; Zika.
Bảng trình bày biểu hiện và hậu quả của nhiễm virus trên mẹ, thai cũng như trình bày cách dự phòng và điều trị.
Bảng 2: Biểu hiện và hậu quả của nhiễm virus trên mẹ, thai.
Dự phòng và điều trị.
Tác nhân Lâm sàng Ảnh hưởng thai Dự phòng Điều trị
Rubella
Phát ban,
đau khớp,
đau hạch
Hội chứng
Rubella bẩm sinh
(điếc, mù, còn
ống động mạch,
IUGR)
MMR II Không có
CMV
Thường là
không triệu
chứng
Thai chết lưu,
gan lách to, hóa
vôi nội sọ, viêm
hệ lưới, viêm
phổi mô kẽ
Không có Không có
HIV
Không
triệu chứng
/ AIDS
AIDS ở trẻ sơ
sinh Condom Kháng ARV
Thủy
đậu
Mụn nước,
viêm phổi
Hội chứng thủy
đậu bẩm sinh
(teo vỏ não, ứ
nước thận) khi
nhiễm sớm trước
20 tuần
Vaccin Acyclovir
HSV Sốt, đau
khớp
Tổn thương ở da
và miệng
Viêm màng não
Mổ sanh Acyclovir
HBV và
HCV
Vàng da,
gan to
Người lành mang
trùng
HBV
vaccine HBIG
NHIỄM RUBELLA TRONG THAI KỲ
Nhiễm mới Rubella và tái nhiễm Rubella
Nhiễm mới Rubella trong thai kỳ gây hội chứng nhiễm
Rubella bẩm sinh.
Rubella thuộc nhóm RNA virus.
Khi bị nhiễm hoặc được chủng ngừa (vaccine MMR) sẽ có miễn dịch suốt đời.
Nhiễm mới Rubella trong thai kỳ gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh. Trong khi đó, nhiễm Rubella khi đã có miễn dịch ít khi gây ra hội chứng này.Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ
Khảo sát huyết thanh Rubella là bắt buộc ở mọi thai phụ. Biểu hiện lâm sàng ở thai phụ thường nghèo nàn, ở thai nhi thường xuất hiện muộn và rất trầm trọng, nên trong thai kỳ được khuyến cáo tầm soát thường quy.
Diễn biến huyết thanh Rubella
Chẩn đoán nhiễm Rubella thường dựa vào chẩn đoán huyết thanh học.
IgM xuất hiện 4-5 ngày và tồn tại 6 tuần sau khi bắt đầu có triệu chứng.
Một điểm lưu ý là tái nhiễm rubella có thể làm tăng IgM thoáng qua.
IgG huyết thanh xuất hiện 1-2 tuần sau khi bắt đầu có triệu chứng.
IgG và IgM có thể được định lượng bằng nhiều phuơng pháp khác nhau3. Các phương pháp khác nhau sẽ cho giá trị khác nhau.
Do đó, trong trường hợp phải theo dõi động học huyết thanh học, chúng ta nên làm cùng một phương pháp cho các lần định lượng.
Sơ đồ 1: Diễn biến huyết thanh sau nhiễm Rubella
Lưu ý sự tăng nhanh chóng và rất mạnh của IgG; là một đặc điểm giúp phân định tình trạng nhiễm
Chẩn đoán nhiễm Rubella trong thai kỳ dựa vào:
1. Xét nghiệm huyết thanh:
IgG lần thứ 2 thử cách lần đầu 2 tuần tăng gấp 4 lần
IgG avidity thấp
IgM dương tính
2. Sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối để phân lập virus.
3. IgM trong máu hoặc dây rốn hoặc IgG bé sơ sinh sau 6 tháng tuổi để chẩn đoán nhiễm Rubella chu sinh.
Hội chứng Rubella bẩm sinh
Khi nhiễm mới Rubella, nguy cơ bất thường thai rất cao.
Khi nhiễm mới Rubella, nguy cơ bất thường thai rất cao, lên đến 85% khi nhiễm vào tuần thứ 5-8, 40% khi nhiễm vào tuần 8-12, 20% khi nhiễm vào tuần 13-18.
Ở thai phụ nhiễm rubella nguyên phát có triệu chứng hoặc không có triệu chứng rõ ràng, virus đã thâm nhập bánh nhau trong giai đoạn virus lưu hành trong máu mẹ và sau đó sẽ gây ảnh hưởng đến thai nhi.
3 HI, latex agglutination, neutralization, immunofluorescence, single radial hemolysis, radioimmunoassay, và enzyme-linked immunoassay theta precipitation.
Mặc dù virus có thể tồn tại nhiều tháng ở bánh nhau, tuy nhiên sự hiện diện của virus trong bánh nhau lúc sanh hiếm khi tồn tại. Ngược lại, một khi virus đã gây nhiễm cho thai thì sẽ tồn tại trong suốt thai kỳ và nhiều tháng sau sanh. Nó có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan hoặc chỉ một ít cơ quan. Mặc dù kháng thể của mẹ có thể qua nhau nhưng nồng độ kháng thể trong máu thai ở nửa thai kỳ đầu chỉ có khoảng 5-10% lượng kháng thể của mẹ.
Sự phát triển của hệ thống miễn dịch của thai quá trễ để có thể bảo vệ thai khỏi sự tấn công của virus. IgG, IgA, IgM đã bắt đầu xuất hiện ở thai từ 9-11 tuần và duy trì với nồng độ rất thấp cho đến tam cá nguyệt thứ hai.
Sau thời điểm này ở những thai bị nhiễm rubella, nồng độ IgM bắt đầu tăng lên cao. Do đó, chúng ta có thể chẩn đoán thai nhiễm rubella bằng cách định lượng nồng độ IgM trong máu cuống rốn. Tuy nhiên, hiện nay do kỹ thuật PCR quá phát triển nên chúng ta chẩn đoán bằng PCR rubella trong nuớc ối. Việc chẩn đoán này được thực hiện bằng cách chọc ối ở thời điểm sau 20 tuần hoặc 6 tuần sau thời điểm nhiễm ở mẹ.
Hình 1: Hội chứng Rubella bẩm sinh
Nhiễm mới Rubella trong thai kz gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh. Biểu hiện thường xuất hiện muộn và rất trầm trọng, gồm đầu nhỏ, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, mắt nhỏ, rung giật nhãn cầu, điếc, còn ống động mạch, tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn (IUGR), phát ban. Nguồn: img2.tfd.com, wikimedia.org và carrington.edu
Tiêm phòng Rubella
Dự phòng rubella là rất quan trọng. Vì hậu quả của nhiễm Rubella trong thai kỳ là nghiêm trọng nên việc phòng ngừa nhiễm Rubella là rất quan trọng. Một trong những phưong pháp phòng ngừa có hiệu quả là chích vaccine Rubella truớc khi mang thai.
Hoàn toàn không có chỉ định phải chấm dứt thai kỳ khi vaccine tiêm phòng Rubella được tiêm cho người đang mang thai nhưng không biết.
Đây là vaccine sống giảm độc lực. Tuy sử dụng các loại vaccine sống giảm độc lực trong thai kỳ là chống chỉ định, nhưng cho đến thời điểm hiện tại, chưa có truờng hợp nào bị hội chứng Rubella bẩm sinh trong số những truờng hợpQuản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ chích vaccine trong thai kỳ được báo cáo. Do đó, không có chỉ định chấm dứt thai kỳ ở những sản phụ này.
Sản phụ sẽ được làm huyết thanh học chẩn đoán Rubella lần đầu tiên đến khám ở tam cá nguyệt 1 nếu chưa có bằng chứng chích ngừa Rubella đầy đủ hoặc chưa có bằng chứng đã nhiễm Rubella truớc đó.
Trong trường hợp huyết thanh học âm tính, sản phụ sẽ được khuyến cáo chích ngừa Rubella trong thời kỳ hậu sản.
Vaccine có thể ở dạng đơn giá, nhị giá (sởi, rubella) hoặc tam giá MMR. MMR có thể tiêm một hay 2 liều. Chích MMR 1 liều có hiệu quả ngừa sởi 93%, quai bị 78% và rubella 97%. Chích MMR 2 liều có khả năng bảo vệ là 97% cho sởi, 88% cho quai bị và 99% cho Rubella.
Lưu đồ 1: Lưu đồ quản l{ thai phụ theo kết quả huyết thanh Rubella Các yếu tố cần lưu tâm trong khi thực hiện diễn giải kết quả: Hiệu giá Rubella IgM, Rubella IgG và Rubella IgG avidity.
NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TRONG THAI KỲ
Đặc điểm của diễn biến huyết thanh CMV
Do IgM dương kéo dài sau nhiễm CMV, nên diễn biến huyết thanh CMV gây nhiều khó khăn cho lý giải kết quả. CMV thuộc nhóm DNA herpesvirus. Hiện tại chưa có thuốc điều trị và dự phòng.
Nhiễm CMV nguyên phát (primary infection) khi nhiễm CMV lần đầu tiên ở thai phụ trước đó có xét nghiệm huyết thanh âm tính.
Nhiễm CMV thứ phát (secondary infection hay tái phát) khi CMV đã nhiễm nguyên phát, nằm tồn tại ở thể ngủ (dormant) trong cơ thể thai phụ, sau đó hoạt hóa trở lại và gây bệnh.
Phân biệt 2 thể này dựa vào IgG avidity (> 60%: nhiễmthứ phát và <30%: nhiễm nguyên phát dưới 3 tháng).
Sơ đồ 1: Diễn biến huyết thanh sau nhiễm CMV
IgM tồn tại kéo dài. IgG avidity là một yếu tố giúp phân định Nhiễm CMV bẩm sinh
Biểu hiện lâm sàng ở thai phụ rất nghèo nàn. Những biểu hiện của nhiễm CMV bẩm sinh là bất thường hệ thần kinh, hệ tiêu hóa, giới hạn tăng trưởng trong tử cung, và điếc. Những di chứng nghiêm trọng thường xuất hiện ở thai nhi bị nhiễm trong tam cá nguyệt đầu tiên. Ở thai nhi, 80-90% trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh không có di chứng trên hệ thần kinh.
Những biểu hiện của nhiễm CMV bẩm sinh là bất thường hệ thần kinh (não úng thủy, tật đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ), hệ tiêu hóa (gan lách to, tăng phản âm sáng ở ruột) và giới hạn tăng trưởng trong tử cung (IUGR), điếc. Tỉ lệ lây truyền cho thai cao nhất (30-40%) nếu mẹ bị nhiễm trong tam cá nguyệt 3.
Tuy nhiên, những di chứng nghiêm trọng thường xuất hiện ở thai nhi bị nhiễm trong tam cá nguyệt đầu tiên: 24% thai bị nhiễm bị điếc và 32% có di chứng ở hệ thần kinh. Sau tam cá nguyệt thứ hai, tỉ lệ này lần lượt là 2,5% và 15%.
Hình 2: CMV bẩm sinh với biểu hiện đầu nhỏ.
CMV ảnh hưởng lên thai nhi với hình ảnh bất thường hệ thần kinh (gồm não úng thủy, tật đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ), hệ tiêu hóa (gan lách to, tăng phản âm sáng ở ruột) và giới hạn tăng trưởng trong tử cung.
Chẩn đoán nhiễm CMV và nhiễm CMV bẩm sinh
Chẩn đoán nhiễm CMV chủ yếu dựa vào:
1. Xét nghiệm huyết thanh:
IgG (+) mới ở thai phụ trước đó đã có IgG âm tính
IgM (+) kết hợp với IgG avidity thấp.
2. Chọc ối sau tuần 21 để phân lập virus.Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ
4 Chẩn đoán thai nhiễm CMV dựa vào PCR.
CMV trong nước ối với độ nhạy 100%, cao hơn so với huyết thanh học thai hoặc PCR CMV máu cuống rốn trong thai kỳ.
Lưu đồ 2: Lưu đồ quản l{ thai phụ theo kết quả huyết thanh CMV Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM
NHIỄM GIANG MAI TRONG THAI KỲ
Nhiễm giang mai bẩm sinh
Treponema pallidum là một dạng xoắn khuẩn, có khả năng lây truyền theo chiều dọc từ mẹ sang con, gây giang mai bẩm sinh.
Xoắn khuẩn giang mai có thể xâm nhập thai nhi tại bất kỳ thời điểm của thai kỳ. Hoạt động của Treponema pallidum trong trong thai kỳ có thể gây giang mai bẩm sinh.
Giang mai lây nhiễm cho thai nhi chắc chắn gần 100% nếu mẹ trong giai đoạn giang mai sớm. Trong giai đoạn giang mai tiềm ẩn, do vi khuẩn bị ức chế bởi lượng kháng thể đáp ứng, nên tỉ lệ lây nhiễm sẽ giảm xuống 10%.
Tỉ lệ mắc giang mai bẩm sinh tăng dần theo sự chậm trễ của điều trị. Nếu có điều trị cho thai phụ bị nhiễm giang mai, thì tùy theo giai đoạn thai phụ được điều trị là ở giai đoạn nào (nguyên phát, thứ phát hay tiềm ẩn sớm) mà tỉ lệ thai bị nhiễm giang mai bẩm sinh sẽ cao dần (lần lượt là 50%, 67% và 83%).
So với các trường hợp không bị giang mai, nguy cơ kết cục xấu cho thai trong trường hợp giang mai không điều trị chiếm tỉ lệ khoảng 52%
Các vấn đề liên quan đến giang mai bao gồm bao gồm: sẩy
thai và thai lưu (21%), chết thai (9.3%), sinh non và nhẹ
cân (5.8%), có biểu hiện giang mai bẩm sinh (15%).
Các dấu chứng của phù thai không do tự miễn (báng bụng,
tràn dịch màng phổi, phù da đầu hoặc da toàn thân), gan
to, đa ối và phù nhau là các dấu chứng của giang mai bẩm
sinh. Siêu âm có giá trị trong việc chẩn đoán các dấu
chứng này khi thai trên 20 tuần.
Chọc ối tìm vi khuẩn Treponema pallidum giúp chẩn đoán
thai nhiễm giang mai sớm hơn.
Tầm soát giang mai trong thai kỳ nhằm phát hiện, điều trị
sớm và giảm các hệ quả của giang mai trên thai nhi.
Giang mai bẩm sinh luôn là một vấn đề toàn cầu và WHO
luôn xem hạn chế giang mai bẩm sinh là một trong mục
tiêu thiên niên kỷ.
Các triệu chứng của giang mai bẩm sinh gồm sanh
non, trẻ nhẹ cân, thai chết trong tử cung, bé chết chu
sinh và các bất thường hình thái học nặng nề khác.
Tầm soát nhiễm giang mai trong thai kỳ
Mọi thai phụ phải được tầm soát nhiễm giang mai vào lần
khám thai đầu tiên, và trước kết thúc tam cá nguyệt I.
Tất cả các thai phụ phải được tầm soát nhiễm giang mai
vào lần khám thai đầu tiên, càng sớm càng tốt, để có thể
diệt khuẩn trước khi vi khuẩn kịp xâm nhập thành
công vào thai nhi và lặp lại tầm soát vào đầu tam cá nguyệt
III.
Nếu thai phụ chưa được tầm soát trong thai kỳ hoặc nhóm
nguy cơ cao cần tiến hành tầm soát ngay khi vào chuyển
dạ.
Việc tầm soát và chẩn đoán dựa vào hai xét nghiệm:
1. Non-treponemal tests (RPR, VDRL)
2. Treponemal test (TPPA, EIA IgG và IgM, FTA-Abs)
Non-treponemal tests (RPR, VDRL) với kết quả dựa vào
tỷ lệ đỉnh (titer) giúp xác định bệnh hiện tại và đánh giá
đáp ứng điều trị.
Treponemal test (TPPA, EIA IgG và IgM, FTA-Abs) với
kết quả đáp ứng hoặc không đáp ứng, giúp xác định có
phơi nhiễm với giang mai trước đó hay không, không xác
định bệnh hiện tại.
Tầm soát giang mai trong thai kỳ
Đối tượng tầm
soát
Nên tầm soát nhiễm giang mai cho mọi thai phụ
Thời điểm tầm
soát
Trong thai kỳ
Thường qui ở lần khám thai đầu tiên
Lặp lại thường qui vào đầu TCN III
Trong chuyển dạ/lúc sinh con
Nếu chưa tầm soát trước đó hoặc
Nếu có nguy cơ cao nhiễm giang mai
Phương cách tầm
soát
Xét nghiệm có treponema và xét nghiệm không có
treponema
Tiêu chuẩn chẩn
đoán
Dương tính với cả hai loại xét nghiệm có treponema
và không có treponema
Nguyên tắc điều trị nhiễm giang mai trong thai kỳ
Mọi trường hợp nhiễm giang mai phải được điều trị.
1. Giang mai nguyên phát, thứ phát, giang mai tiềm ẩn
sớm được điều trị với Benzathine Penicillin 1.8 gram
(2.4 triệu đơn vị) tiêm bắp liều duy nhất.
2. Giang mai tiềm ẩn muộn hoặc không rõ thời gian
được điều trị với Benzathine Penicillin 1.8 gram (2.4
triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/tuần trong 3 tuần.
3. Giang mai thời kỳ III:Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ
Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai và Zika
5
Giang mai thần kinh:
Crystalline Penicillin G 18-24 mIU/ngày (3-4
mIU mỗi 4 giờ hoặc truyền liên tục) trong 10-14
ngày.
hoặc:
Procaine Penicillin G 2.4 mIU 1 lần ngày và
Probenecid 500 mg PO 4 lần/ ngày 10-14 ngày.
Không có giang mai thần kinh: Benzathine Penicillin
G 2.4 mIU mỗi tuần trong 3 tuần
4. Dị ứng Penicillin nên sử dụng giải mẫn cảm và tiếp
tục điều trị.
NHIỄM VIRUS ZIKA TRONG THAI KỲ
Zika thuộc họ flavivirus, lây truyền bệnh qua động vật
chân khớp (muỗi vằn Aedes)
Virus Zika được phân lập lần đầu tiên vào năm 1974, ở khỉ
Rhesus.
Bệnh nhân đầu tiên được chẩn đoán nhiễm Zika ở Uganda,
Tanzania vào năm 1952. Bệnh có liên quan đến vùng dịch
tể có muỗi Aedes sinh sống như châu Phi, các đảo Thái
Bình Dương, châu Mỹ.
Ngoài việc lây truyền qua muỗi Aedes, virus Zika còn
được lây truyền theo nhiều đường khác:
1. Đường dọc mẹ-con
2. Đường quan hệ tình dục bao gồm cả quan hệ qua âm
đạo, hậu môn, đường miệng, hoặc sử dụng chung
dụng cụ
Zika lây qua đường máu. Có thể truyền từ người nhiễm
Zika (1) có hay không có triệu chứng lâm sàng, (2) có thể
bị lây từ người mang mầm bệnh trong giai đoạn ủ bệnh.
Dấu hiệu gợi ý nhiễm virus Zika thường không đặc hiệu
Biểu hiện lâm sàng của người nhiễm Zika cấp thay đổi và
không đặc hiệu.
Đa số bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng.
Chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng.
Thời gian ủ bệnh là 2-12 ngày.
Triệu chứng thường bắt đầu với triệu chứng sốt nhẹ (37.8-
38.5ºC), kèm nổi các sẩn hồng ban ngứa, có thể kèm đau
khớp, viêm kết mạc.
Một số triệu chứng khác có thể có tuy nhiên rất ít thấy hơn
là đau cơ, nhức đầu, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, ban
tróc vẩy ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, giảm thính lực
thoáng qua, giảm tiểu cầu.
Một số báo cáo cho thấy bệnh nhân có hội chứng Guillain
Barre.
Vấn đề Zika bẩm sinh
Thai phụ nhiễm zika dù có hay không có triệu chứng lâm
sàng vẫn có thể lây truyền cho thai nhi.
Chưa có chứng cứ cụ thể nào chứng minh Zika là nguyên
nhân gây ra dị tật bẩm sinh.
Tần suất trẻ bị tật đầu nhỏ tăng đột ngột ở vùng dịch tể
Zika.
Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy tần suất trẻ bị tật đầu nhỏ
tăng đột ngột ở vùng dịch tể Zika và một số bằng chứng
trên tử thiết cho thấy có hiện diện của RNA virus Zika
trong mô thần kinh, trong mô nhau.
Người ta cũng ghi nhận mối liên quan với các kết cục xấu
của thai kỳ.
Tuy nhiên dựa vào tiêu chuẩn Bradford Hill để khảo sát
các yếu tố nguy cơ khi đưa ra thảo luận về mối quan hệ
nhân-quả, các báo cáo cho thấy tần suất trẻ bị tật đầu nhỏ
tăng đột ngột ở vùng dịch tể Zika và một số bằng chứng
trên tử thiết cho thấy có hiện diện của RNA virus Zika
trong mô thần kinh, trong mô nhau. Các báo cáo này cũng
ghi nhận các kết cục xấu của thai kỳ: thai chết kèm tật não
nhỏ và bất thường khác, sẩy thai tự nhiên hoặc bé chết sau
sanh.
Hội chứng Zika bẩm sinh gồm thai có biểu hiện chậm tăng
trưởng trong tử cung, giãn não thất, tật đầu nhỏ, giảm thể
tích nhu mô não, vôi hóa nội sọ, thiểu sản tiểu não.
Từ các quan sát này, người ta đưa ra một số các dấu hiệu
được gọi là hội chứng Zika bẩm sinh: thai có biểu hiện
chậm tăng trưởng trong tử cung, giãn não thất, tật đầu nhỏ,
giảm thể tích nhu mô não, vôi hóa nội sọ, thiểu sản tiểu
não.
Trẻ sơ sinh có tật đầu nhỏ, bất cân đối sọ-mặt. Võ não
mỏng, có dấu chồng trên các thóp. Trẻ teo hoặc có sẹo trên
võng mạc, co giật, bất thường thần kinh vận động, điếc,
cứng đa khớp (chân khoèo). Tỉ lệ tật đầu nhỏ do phơi
nhiễm Zika rất thay đổi từ 0.66-13.2%.
Virus Zika tấn công đầu tiên vào các nguyên tế bào thần
kinh gây chết tế bào, làm ngưng trệ quá trình tăng sinh, di
chuyển cũng như biệt hóa các tế bào thần kinh.
Không phải tất cả các trẻ có nhiễm Zika bẩm sinh đều có
tất cả các triệu chứng trên.
Một số trẻ sơ sinh tuy có nhiễm Zika trong bào thai nhưng
không có biểu hiện đầu nhỏ sau sinh, tuy nhiên có thể bắt
đầu có giảm chu vi vòng đầu sau sinh, hình thành tật đầu
nhỏ sau sinh.
Trọng lượng thai nhỏ cũng gặp ở thai kỳ với nhiễm Zika.
Tuy việc xác định nhiễm Zika trong bào thai có thể gây ra
các dị tật bẩm sinh, nhưng không đồng nghĩa với việc tất
cả các thai của các thai phụ được chẩn đoán nhiễm Zika
cấp trong thai kỳ sẽ bị nhiễm Zika bẩm sinh.
Điều này chỉ có nghĩa rằng nhiễm Zika cấp trong thai kỳ
có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh.
Các nghiên cứu vẫn đang được tiếp tục để đánh giá mức
độ ảnh hưởng của Zika trên thai phụ và thai nhi.
Do đó việc quản lý và theo dõi một thai nhi có mẹ đã được
chẩn đoán nhiễm Zika cấp trong thai kỳ là một vấn đề còn
nhiều bàn cãi.
Hiện nay chưa có khuyến cáo nào đưa ra chỉ định chấm
dứt thai kỳ trong trường hợp chưa có bằng chứng trên hình
ảnh học về các dị tật bẩm sinh.
Chẩn đoán nhiễm Zika bẩm sinh ở trẻ sơ sinh hiện nay còn
nhiều thách thức.Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ
Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai và Zika
6
Chẩn đoán xác định nhiễm Zika bẩm sinh khi xét nghiệm
rRT-PCR dương tính.
Tuy nhiên nếu kết quả là âm tính thì không khẳng định là
không nhiễm Zika.
Không hoàn toàn giống như sự nhiễm và phóng thích virus
trong trường hợp của Rubella và CMV, quá trình phóng
thích virus Zika còn khá mới mẻ.
Huyết thanh chẩn đoán IgM có thể kết hợp với các xét
nghiệm khác để chẩn đoán, tuy nhiên vẫn gặp khó khăn.
IgM dương tính giả có thể gặp do phản ứng chéo kháng
thể IgM với kháng thể IgM Dengue, hoặc do phản ứng
không đặc hiệu.
Việc sử dụng IgG cũng chưa được xác nhận dùng để chẩn
đoán trẻ có nhiễm Zika bẩm sinh, do IgG qua được hàng
rào nhau thai, nên sự hiện diện của IgI trong máu và mô
của trẻ sơ sinh không có ý nghĩa trong việc xác định tình
trạng nhiễm của bé.
Quản lý thai kỳ với nhiễm virus Zika
Việc quản lý một thai kỳ có nguy cơ nhiễm Zika vẫn còn
là một vấn đề được các tổ chức thế giới WHO, CDC quan
tâm và với các cập nhật hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng
rất thay đổi.
Vào tháng 1 năm 2017, một cập nhật mới nhất được công
bố trên trang của Tổ chức kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ
(CDC), nhằm mục đích mở rộng việc chẩn đoán xác định,
hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng trong công tác chăm sóc sức
khỏe sinh sản tốt hơn cho các thai phụ được chẩn đoán
nhiễm Zika cấp.
Có 2 đối tượng cần tầm soát nhiễm Zika:
1. Thai phụ có triệu chứng và có nguy cơ phơi nhiễm
2. Thai phụ không sống trong vùng dịch tể nhưng có
nguy cơ phơi nhiễm
3. Thai phụ không có triệu chứng và hiện sống trong
vùng dịch tể
Thai phụ có triệu chứng và có nguy cơ phơi nhiễm Zika,
được chỉ định xét nghiệm RNA NAT (Nucleic acid
testing) trong huyết thanh và nước tiểu trong khoảng thời
gian 2 tuần từ khi xuất hiện triệu chứng.
Đối với các thai phụ không sống trong vùng dịch tể nhưng
có nguy cơ phơi nhiễm với Zika dù không có triệu chứng
vẫn có chỉ định xét nghiệm RNA NAT trong khoảng thời
gian 2 tuần tính từ thời điểm phơi nhiễm.
Đối với các thai phụ có triệu chứng hoặc có nguy cơ phơi
nhiễm từ 2-12 tuần, chỉ định làm xét nghiệm huyết thanh
chẩn đoán (IgM) đầu tiên.
Trong trường hợp huyết thanh chẩn đoán IgM dương tính,
thai phụ sẽ tiếp tục được chỉ định làm thêm xét nghiệm
RNA NAT trong huyết thanh và nước tiểu.
Đối với các thai phụ không có triệu chứng nhưng có nguy
cơ phơi nhiễm từ 2-12 tuần từ thời điểm tiếp xúc và hiện
không sống trong vùng dịch tể, cần làm xét nghiệm huyết
thanh chẩn đoán (IgM).
Các thai phụ không có triệu chứng và hiện sống trong
vùng dịch tể, cần được làm xét nghiệm IgM như là một
xét nghiệm thường quy trong tam cá nguyệt 1 và 2. Nếu
kết quả là IgM dương tính, thai phụ này cần được làm
ngay xét nghiệm RNA NAT. Dương tính với RNA NAT là
tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định nhiễm Zika cấp.
Công tác phòng ngừa Zika được xem là quan trọng nhất
Hiện nay, chưa có thuốc vaccine phòng ngừa Zika.
Việc phòng ngừa dựa vào cơ chế lây truyền bệnh.
Thai phụ hoặc phụ nữ đang muốn có thai nên áp dụng các
biện pháp nhằm phòng ngừa muỗi chích.
Một điều đáng lưu ý là muỗi Aedes có thể đốt cả ban ngày
lẫn ban đêm, và sống trong một số vùng dịch tễ.
Thai phụ nên tránh đi du lịch vào vùng dịch tể của Zika.
Phụ nữ đang muốn có thai và chồng nên xem xét việc
tránh đi đến vùng dịch tể của Zika.
Trong trường hợp đòi hỏi phải đi đến vùng dịch tể, nên
chuẩn bị các biện pháp phòng tránh muỗi đốt cho bản thân
và gia đình.
Khi quay về từ vùng dịch tể, dù không có triệu chứng lâm
sàng, vẫn nên tiếp tục phòng tránh muỗi đốt trong 3 tuần
sau đó nhằm tránh việc lây truyền Zika cho người khác.
Sử dụng bao cao su (BCS) khi quan hệ tình dục, đặc biệt
nếu người này hoặc chồng của cô ta mới đi từ vùng dịch tể
về.
Thai phụ có chồng đi về từ vùng dịch tể nên sử dụng BCS
mỗi lần quan hệ tình dục trong suốt thai kỳ.
Nếu phụ nữ có kế hoạch mang thai, và mới đi từ vùng dịch
tể về, cô ta nên thảo luận với bác sĩ để xác định các nguy
cơ và các lựa chọn cho kế hoạch sắp tới.
Nếu người phụ nữ này có xét nghiệm Zika dương tính, cô
ấy cần phải trì hoãn có thai ít nhất 8 tuần tính từ lúc có
triệu chứng.
Nếu chồng cô ta có xét nghiệm Zika dương tính thì cần
phải trì hoãn có thai ít nhất 6 tháng tính từ lúc có triệu
chứng.
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
1. Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Obstertrics normal and problem pregnancy 7th. Nhà xuất bản Elsevier
3. Williams obstetrics, 25th edition. F. Gary Cunningham. Chapter 64: infectious diseases; 1897-1936. 2018.
4. Steven G. Gabbe. Obstetrics normal and problem pregnancies, 7th edition 2017. section VI: pregnancy and co-existing diseases. Chapter 53: maternal
and perinatal infection in pregnancy: viral. 1117-1119.
5. Protocols for high risk pregnancies: An evidence – based approach 6th edition. John T. Queenan 2015. Protocol 26: Cytomegalovirus, genital herpes,
rubella, syphilis, and toxoplamosis. Brenna L. Hughes. 213- 221
6. Stanley A. Plotkin. Chapter 28: Rubella. 861-898. Infectious diseases of the fetus and newborn infant 7th edition. 2011.
Nhận xét
Đăng nhận xét