Nhau cài răng lược

 Nhau cài răng lược

I. ĐỊNH NGHĨA

nhau cài răng lược là khổ bệnh lý do các nguyên bào nuôi bám bất thường vào cơ tử cung và các cơ quan lân cận do tổn thương ở mặt phân cách nội mạc tử cung và tử cung nên sự màng rụng hóa như bình thường không xảy ra ở vùng sẹo mổ lấy thai và gây nhau xâm lấn trực tiếp lên cơ tử cung

II. PHÂN LOẠI VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐỘ 1

độ một nhau bám chặt bất thường thể inpredata khi sinh ngả âm đạo nhau không bong khi xử trí tích cực giai đoạn 3 khi bóc nhau nhân tạo gây chảy máu ồ ạt từ vị trí nhau bám và cần can thiệp cầm máu bằng phương pháp cơ học hoặc phẫu thuật khi mở bụng nhau không bong khi sử dụng oxytoxin và kéo dây rốn có kiểm soát khi bóc nhau bằng tay gây chảy máu ổ hoạt từ vị trí nhau bám về đại thể tử cung tại vị trí nhau bám không phình căng không quan sát thấy mô nhau xâm lấn tử cung không hoặc ít tăng sinh mạch máu tiêu chuẩn mô học về vi thể qua mẫu cắt tử cung ghi nhận tại vị trí nhau bán không có màng dụng giữa gai nhau và cơ tử cung gây nhau bám trực tiếp giao nhau trực tiếp bám chặt vào bề mặt cơ tử cung chẩn đoán không nên chỉ căn cứ đơn thuần trên môi nhau đã sổ hoặc sinh thiết ngẫu nhiên tại nơi nhau bán

ĐỘ 2

độ 2 nhau xâm lẫn bất thường thể instreta khi mở bụng về đại thể có các bất thường tử cung tại vị trí nhau bán như màu xanh tím hồng căn tăng sinh mạch máu nhiều các mạch máu tăng sinh dày đặc hoặc nhiều mạch máu chạy song song theo chiều dọc Thanh mạc tử cung không quan sát thấy mua nhau xâm lấn xuyên qua tử cung kéo nhẹ dây rốn làm tử cung bị co lại và nhau không bong dấu hiệu lúm đồng tiền bimple sai mẫu bệnh phẩm Cắt tử cung hoặc một phần cơ tử cung cùng nhau xâm lấn ghi nhận gai xuyên qua các sợi cơ tử cung hoặc trong lòng các mạch máu ở cơ tử cung

ĐỘ 3

3A

độ 3 nhau xâm lấn bất thường thẻ ppreta khi mở bụng về đại thể có các bất thường tử cung tại vị trí nhau bám như màu xanh tím phồng căng tăng sinh mạch máu nhiều các mạch máu tăng sinh dày đặc hoặc nhiều mạch máu chạy song song theo chiều dọc Thanh mạc tử cung môi nhau xâm lấn qua Thanh mạc tử cung không xâm lấn đến các cơ quan khác bao gồm thành sau bàng quang có thể dễ dàng bóc tách bằng quang và tử cung mỗi bệnh phẩm Cắt tử cung ghi nhận gai nhau xâm lấn đến hoặc xuyên qua Thanh mạc tử cung

3B

Barbie xâm lấn bàng quang khi mở bụng tương tự như độ 3A gây nhau chỉ xâm lấn đến bàng quang không xâm lấn đến các cơ quan khác không thể bóc tách dễ dàng bàng quang và tử cung mẫu bệnh phẩm Cắt tử cung ghi nhận gai nhau xâm lấn xuyên qua Thanh mạc tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc niêm mạc bàng quang

3c

3C xâm lấn vùng chậu các cơ quan khi mở bộ tương tự như độ 3A gây nhau xâm lấn dây chằng rộng thành âm đạo bắt chậu hoặc các cơ quan khác kèm hoặc Không kèm xâm lấn bàng quang mẫu bệnh phẩm Cắt tử cung ghi nhận ngay nhau xuyên qua Thanh mạc tử cung và xâm lấn vùng chậu các cơ quan

* YẾU TỐ NGUY CƠ

yếu tố nguy cơ vết mổ cũ mổ lấy thai tần số nhau cái răng lược tăng lên theo tần số mổ lấy thai đặc biệt vết mổ cũ lấy thai kèm nhau tiền đạo tiền căn nào buồng tử cung long não hút hoặc thủ thuật buồng tử cung gây khiếm khuyết nội mạc tử cung là yếu tố nguy cơ của nhau cái răng lược vết mổ Bắc u xơ cơ tử cung

III. CHẨN ĐOÁN

lâm sàng không đặc hiệu ra huyết âm đạo tiểu máu khi có xâm lấn bàng quang nhau không bong sau sinh không bóp nhau được hoặc bóc nhau khó khăn và gây chảy máu ồ ạt cận lâm sàng siêu âm tam cá nguyệt một ngày càng có nhiều báo cáo về các dấu hiệu của nhau cài răng lược trên siêu âm quý 1 với tần suất và hình ảnh khác nhau tùy giai đoạn sớm 6 đến 9 tuần hay muộn 11 đến 14 tuần túi thai bám thấp là dấu hiệu thường gặp ở giai đoạn sớm nhưng chỉ gặp nhỏ hơn 1/3 trường hợp ở giai đoạn muộn túi thai bám thấp được định nghĩa là túi thai làm tổ ở đoạn dưới tử cung trong hay gần Khuyết sẹo mổ lấy thai túi thai nằm thấp và làm tổ ở thành trước đoạn dưới tử cung cơ tử cung ở đoạn dưới thành trước mỏng nhỏ hơn 3 mm so với thành sau ở giai đoạn Muộn của quý 1 thai bám sẹo mổ lấy thai có xu hướng di chuyển lên đáy tử cung nên dấu hiệu túi thai bám thấp sẽ không còn nhưng nhau vẫn còn nó Khuyết trọng màu lấy thai các dấu hiệu mà kinh điển chỉ được mô tả ở quý 2 và 3 như la cool bất thường mà phân cách tử cung bàng quang mất vùng phản ứng kém sau nhau cũng được ghi nhận ở cuối quý 1 tam cá nguyệt hai ba cần kết hợp Siêu âm ngả bụng ngả âm đạo siêu âm ngả bụng cần có nước tiểu đầy một phần lacult đánh nhau có nhiều xoang mạch máu Đa Hình dạng nên hình ảnh bánh nhau không đồng nhất có dạng mốc ít trần cơ tử cung cùng đoạn dưới vết mổ cũ mỏng hoặc biến mất và được thay thế bằng các mạch máu tân sinh bất thường mặt phân cách tử cung nhau mất đường echo kém ranh giới giữa cơ tử cung và đánh nhau clearol cơ tử cung vùng sau nhau mỏng nhỏ hơn 1 mm thành bàng quang mất liên tục do sự xâm lấn của các chồi nhau và các mạch máu mới tân sinh bất thường bào tử cung lồi nhau mua nhau xâm lấn làm cơ tử cung yếu và bề ngoài tử cung biến dạng tạo nên hình ảnh lồi nhau lacentle bus Thanh mạc tử cung và bàng quang nguyên vẹn chồi nhau môi nhau phá vỡ lớp thanh mạc tử cung và xâm lấn ra ngoài đặc hiệu của thể tôi quê ta cầu mạch máu mạch máu từ nhau xuyên qua cơ tử cung và ra khỏi Thanh mạc tử cung thường đi kèm với dấu hiệu lồi nhau các dấu hiệu khác đánh nhau dài giấu đường ray xe lửa wellsai xâm lấn cơ tử cung xâm lấn cổ tử cung doppler tăng sinh mạch máu trên dopple màu các dòng chảy vận tốc cao tôi lai rinh ở trong nhau cơ tử cung và bàng quang cộng hưởng từ chỉ định cộng hưởng từ khi siêu âm không phù hợp với lâm sàng và và hoặc siêu âm không thể chẩn đoán chắc chắn đặc biệt khi nhau bám mặt sau đánh giá mức độ xâm lấn của bánh nhau khi cần thiết

IV. XỬ TRÍ

xử trí thời điểm chấm dứt thai kỳ cá thể từng trường hợp dựa trên lợi ích giữa mẹ và thai khuyến cáo chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34 36 tuần sau liệu pháp có khi cô ấy trước sinh chuẩn bị trước phẫu thuật khi có chẩn đoán nghi ngờ nhau cái răng lược tư vấn cho sản phụ và người nhà nguy cơ của nhau cái răng lược phương pháp mổ và các nguy cơ như thai non tháng băng huyết sau sinh truyền máu Cắt tử cung nhiễm trùng chăm sóc đặc biệt do tổn thương đường niệu ruột có khả năng phẫu thuật nhiều lần thậm chí tử vong mẹ điều trị thiếu máu thiếu sắt Nếu có duy trì HP lớn hơn 11 g/l trước phẫu thuật trừ trường hợp cấp cứu liệu pháp porticoid trước sinh khi thai 10 khi thai từ 28 tuần đến 33 tuần 6 ngày tùy vào tình trạng của người bệnh để xác định thời điểm nhập viện tối thiểu 1 tuần trước thời điểm chấm dứt thai kỳ người bệnh phải được điều trị tại cơ sở y tế có đầy đủ phương tiện hồi sức mẹ và sơ sinh có ngân hàng máu người bệnh phải được phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật vùng chậu bóc tách rộng đoạn dưới tử cung chu cung và bàng quang khi cần thiết có thể phối hợp thêm các chuyên khoa như mạch máu liệu khoa ngoại khoa gây mê hồi sức Huyết học sơ sinh chẩn đoán hình ảnh để được chẩn đoán và lên kế hoạch can thiệp một cách tích cực và an toàn cho sản phụ chuẩn bị đầy đủ máu và chế phẩm của máu tại thời điểm phẫu thuật đặt thông tiểu với ống thông Poly niệu đạo số 18 20 France Đạt Thông hiệu quả hai bên sông JJ trước mổ đối với nhau cài răng lược độ 3 cần cá thể hóa từng trường hợp nguyên tắc phẫu thuật trong nhau cài răng lược cá thể hóa từng trường hợp phẫu thuật trong nhau cài răng lược gồm phẫu thuật mổ lấy thai tránh bánh nhau cộng cắt cơ tử cung toàn phần trong trường hợp nhau cài răng lược thể nặng phức tạp hoặc huyết động người bệnh không ổn định chảy máu nhiều phẫu thuật mổ lấy thai bảo tồn tử cung theo quy trình kỹ thuật trong các trường hợp sản phụ trẻ tuổi và hoặc có mong muốn giữ tử cung không xuất quyết nhiều trước phẫu thuật huyết động ổn định nắm rõ phân bố mạch máu tử cung và các nhánh nối liên quan cấu trúc giải phẫu và các mạch máu vùng chọn để giảm mất máu tránh tổn thương biến chứng trong phẫu thuật dự đoán và đánh giá được những khó khăn trước và trong lúc phẫu thuật đặc biệt là đánh giá vị trí mức độ xâm lấn của bánh nhau phương pháp phẫu thuật Xem quy trình kỹ thuật trong phẫu thuật nhau cài răng lược