Hỗ trợ phổi trong thai kỳ

 Hỗ trợ phổi trong thai kỳ

BS. Nguyễn Hồng Anh

Chỉ định sử dụng HTP trong thai kỳ (phác đồ TD 2022)

Sử dụng HTP trong MLT chủ động thai dưới 39 tuần??

Giải thích chỉ định HTP

Tuần thai 23 được xem là  giới hạn dưới của việc sử dụng corticosteroid trước sinh vì chỉ có một vài phế nang nguyên thủy có mặt dưới tuổi thai này. Corticosteroid chỉ được cho sớm hơn ở tuần thai 22 nếu công tác hồi sức sơ sinh tích cực được lên kế hoạch và tư vấn kĩ lưỡng.

Đối với thai phụ được lên lịch mổ lấy thai trong khoảng 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày, corticosteroids trước sinh được một số tác giả khuyến cáo sử dụng (chứng cứ 2C). Một số bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân có thể chọn không sử dụng steroid sau 34 tuần thai, do không chắc chắn trong sự cân bằng giữa lợi ích và rủi ro đối với thai nhi ≥34 tuần. Các gia đình nên được tư vấn về các lợi ích và rủi ro có thể.

Đối với sản phụ mang thai ở độ tuổi 34  tuần đến 36 tuần 6 ngày đã nhận một đợt corticosteroid trước sinh, hoặc nếu dự kiến sinh ngả âm đạo, hoặc khả năng chuyển dạ trong 7 ngày tiếp theo không chắc chắn, một số tác giả khuyến cáo không cần nhắc lại thêm một đợt corticosteroid (chứng cứ 2C). Lặp lại liều steroid chưa được nghiên cứu ở tuổi thai ≥ 34 tuần, cơn khó thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh ít gặp ở các trường hợp chuyển dạ và sinh ngả âm đạo ở tuổi thai này, và hầu hết phụ nữ bị dọa sinh non lại không sinh non.

Các sản phụ được mổ lấy thai theo chương trình lúc ≥37 tuần cũng không được khuyến cáo sử dụng corticosteroid (chứng cứ 2C). Nguy cơ chung mắc các vấn đề hô hấp sơ sinh ở tuổi thai này thấp và bệnh hiếm khi nghiêm trọng. Các gia đình nên được thông báo về các lợi ích và rủi ro tiềm tàng.

So sánh Betamethason và Dexamethasone

Mặc dù Betamethason và Dexamethason chỉ khác nhau 1 nhóm methyl, Betamethason có thời gian bán thải dài hơn do clearance giảm và thể tích phân bố lớn hơn(21). Ban chủ tọa năm 2000 đã xem xét tất cả những báo cáo có sẵn về an toàn và hiệu quả của Betamethason và Dexamethason. Không tìm thấy bằng chứng khoa học đáng kể hỗ trợ cho việc khuyến cáo rằng, Betamethason nên được lựa chọn ưu tiên hơn Dexamethason. Trong 10 thử nghiệm của 1 bài tổng quan y văn về vấn đề này, đã không có sự khác biệt về tử vong chu sinh hay thay đổi trong hoạt động sinh lý, nhưng đã có sự giảm xuất huyết não thất khi điều trị bằng Dexamethason(22). Ngoài ra, một nghiên cứu quan sát đã báo cáo rằng, các kết quả bất lợi về thần kinh ít gặp hơn ở những trẻ em 17-22 tháng sau khi điều trị bằng Betamethason(23). Những dữ liệu này mâu thuẫn và bị hạn chế nên đã không được coi là đủ mạnh để khuyến cáo một phác đồ steroid vượt hơn một phác đồ steroid khác

Cơ chế hoạt động của corticosteroid trong HTP

Corticosteroid hoạt động bằng cách thay đổi biểu hiện gene gây những tác dụng như : tổng hợp glucose, phân hủy protein, phân hủy lipid, ức chế hệ thống miễn dịch, và gây tác dụng mineralocorticoid như cao huyết áp, giữ muối nước, mất kali (AMH 2006).

Ở phổi thai nhi, tăng sản xuất protein, sinh tổng hợp lipid và surfactant (chất hoạt động bề mặt ) ( Ballard 1995).

Thay đổi về cấu trúc và hóa học nhằm thúc đẩy cơ chế hoạt động của phổi ( tối đa hóa thể tích phổi) và sự trao đổi khí. Làm tăng quá trình phát triển hình thái học của các tế bào phế nang loại 1 và loại 2. Tế bào phế nang loại 1 chịu trách nhiệm việc trao đổi khí tại phế nang, trong khi tế bào phế nang loại 2 chịu trách nhiệm sản xuất và chế tiết chất hoạt động bề mặt phế nang gọi là surfactant, giúp duy trì tính ổn định của phế nang, ngăn ngừa xẹp các phế nang ở cuối kì thở ra. Thay đổi sản xuất các protein gắn kết surfactant và thúc đẩy các men chống oxy hóa ở phổi thai nhi. Tuy nhiên phổi phải đạt đến giai đoạn phát triển nhất định để đáp ứng với corticodsteroid.

Ngoài ra, corticosteroid giúp cải thiện sự ổn định tuần hoàn ở trẻ sanh non giúp cải thiện tỉ lệ xuất huyết quanh não thất và viêm ruột hoại tử.

Lặp lại liệu trình hỗ trợ phổi?

Hiện chưa có đủ dữ liệu với độ tin cậy cao về số liệu trình  corticosteroid trước sinh có thể dùng, khoảng cách về thời gian giữa các liệu trình, liều tối ưu trong trường hợp lặp lại một liều trình khác, hoặc phân nhánh đầy đủ cho liệu trình đơn liều trong tiếp cận điều trị. Từ những nguy cơ tiềm tàng trong việc lặp lại liệu trình corticosteroid trước sinh:

Một số tác giả đề nghị lặp lại một liệu trình đơn mang tính “cứu hộ” chỉ khi sản phụ được đánh giá lâm sàng và kết luận có khả năng cao sẽ sinh trong bảy ngày kế tiếp, đồng thời đã hơn hai tuần tính từ liệu trình corticosteroid trước sinh đầu tiên, và tuổi thai ở thời điểm điều trị liệu trình đầu tiên ≤ 28 tuần (chứng cứ 2C).

Liều betamethasone sử dụng cho liệu trình đơn “cứu hộ” là 12 mg. Liều đơn dường như có hiệu quả đồng thời giảm thiểu các biến chứng liên quan đến sử dụng steroid. Tuy nhiên, một liệu trình “cứu hộ” hai liều cũng có thể sử dụng. Không nên lặp lại nhiều hơn một lần trong một thai kỳ. Sản phụ nên được thông tin đầy đủ về các tác dụng phụ của việc điều trị.

Tham khảo: