Amniotic Fluid Assessment. A Practical Approach

 

Amniotic Fluid Assessment

INTRODUCTION

The primary source of amniotic fluid in the second and third trimester of pregnancy is fetal urine.

The source of amniotic fluid in the first trimester of pregnancy however, is still poorly

understood. Studies using dye installation tests in the amniotic cavity have shown that amniotic

fluid volume increase throughout gestation until about 39-40 weeks (1, 2).

Nguồn sản xuất chính của nước ối vào quý hai và quý ba thai kỳ là từ nước tiểu thai nhi. Trong
khi nguồn gốc của nước ối vào quý một thai kỳ vẫn chưa được biết rõ. Một số nghiên cứu dùng
thuốc nhuộm màu bơm vào buồng ối đã cho thấy thể tích nước ối luôn gia tăng trong suốt thai kỳ
cho đến khoảng 39-40 tuần (1, 2).

Assessment of amniotic fluid volume is an essential part of the basic obstetric ultrasound

examination. The two techniques that are most commonly proposed for the estimation of

amniotic fluid include assessment of the single maximal vertical pocket of fluid or the amniotic

fluid index. The single maximal vertical pocket (MVP) technique involves finding the single

largest pocket of amniotic fluid on ultrasound, free of cord and fetal parts, and then measuring

the greatest vertical dimension with the ultrasound transducer perpendicular to the floor (Figures

9.1 and 9.2). 

Việc đánh giá thể tích nước ối là một phần thiết yếu trong khảo sát siêu âm sản khoa. Hai kỹ
thuật thường được áp dụng nhất để đánh giá nước ối là kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục
dọc và kỹ thuật đo chỉ số ối. Kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc chính là tìm một
khoang ối lớn nhất (MPV) trên siêu âm ở mặt phẳng vuông góc với bề mặt da, khoang ối này
không có dây rốn và bất kỳ phần thai nào, sau đó đo chỉ số cần tìm là đường kính lớn nhất theo
trục dọc (Hình 9.1 và 9.2).

The amniotic fluid index (AFI) technique is based on the division of the uterus into

4 equal quadrants and measuring the deepest vertical pocket of fluid in each quadrant (same

technique as for MVP) and then adding the four measurements together (Figure 9.3) (3, 4). Most

sonologists and sonographers measure the MVP and AFI in amniotic fluid pockets that are at

least 1 cm in width and free of cord and fetal parts.

Kỹ thuật đo chỉ số ối (AFI) dựa trên việc chia tử cung thành 4 phần
tương đương nhau và đo lượng ối sâu nhất theo trục dọc ở mỗi khoang một phần tư ( giống với
kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất) và sau đó cộng cả bốn số đo lại với nhau (Hình 9.3) (3, 4). Hầu
hết những nhà siêu âm đều đo MVP và AFI ở những khoang ối có bề rộng ít nhất 1 cm và không
có dây rốn cũng như không có phần thai nào bên trong

Figure 9.1: Transducer orientation for the measurement of amniotic fluid. Note that the

transducer is in sagittal orientation on the maternal abdomen and is maintained perpendicular

to the floor while scanning.

Hình 9.1: Định hướng đầu dò trong việc đo khoang ối. Hãy chú ý rằng đầu dò hướng theo trục
dọc của bụng người mẹ và luôn giữ vuông góc với mặt phẳng da trong khi siêu âm .

Figure 9.2: Maximal vertical pocket measurement of amniotic fluid. The quadrant in the

uterus with most amniotic fluid is chosen and the deepest portion of that pocket is measured

in a vertical line measurement (normal here at 5.5 cm). Note that the pocket is free of cord

and fetal parts and is at least 1 cm in width.

Hình 9.2: Kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc. Chọn phần tư nào của tử cung có
lượng ối nhiều nhất sẽ đo ở phần sâu nhất của khoang ối đó, khi đo sẽ đo theo một đường
trục dọc ( ở hình này khoang ối đo được là bình thường vào khoảng 5.5 cm). Cần chú ý rằng
khoang ối chọn đo có bề rộng ít nhất là 1 cm và không chứa dây rốn cũng như bất cứ phần
thai nào

Figure 9.3: Measurement of amniotic fluid using the Amniotic Fluid Index (AFI) technique in a

pregnancy with normal fluid. Note the measurements in four quadrants (Q) of the uterine

cavity. AFI is determined by adding the four-quadrant measurements (normal range at 11.5

cm). See text for details.

Hình 9.3: Kỹ thuật đo chỉ số ối (AFI) ở một thai kỳ có lượng ối bình thường. Chú ý các số đo
bốn khoang thuộc mỗi phần tư của tử cung. Chỉ số AFI được xác định bằng cách cộng lại bốn
số đo của mỗi khoang (trường hợp này đo được là bình thường vào khoảng 11.5 cm). Chi tiết
xin xem bài viết.

OLIGOHYDRAMNIOS

The term oligohydramnios refers to decreased amniotic fluid volume relative to gestational age.

Table 9.1 lists the common causes of oligohydramnios. Oligohydramnios is described by a MVP

of less than 2 cm (Figure 9.4), or an AFI of less than 5 cm. When no measurable pocket of

amniotic fluid is noted in the uterine cavity, the term anhydramnios is used (Figure 9.5).

Oligohydramnios has been linked to increased perinatal morbidity and mortality (5, 6). A

corresponding corrected perinatal mortality rates of 109.4/1000, 37.74/1000 and 1.97/1000 were

reported for MVP of < 1 cm, MVP between 1 - 2 cm, and MVP > 2 cm and < 8 cm respectively

(6).

Thuật ngữ thiểu ối dùng để chỉ tình trạng giảm thể tích nước ối so với lượng ối tương ứng theo
tuổi thai. Bảng 9.1 liệt kê những nguyên nhân thường gặp của thiểu ối. Tình trạng thiểu ối được
mô tả khi MVP nhỏ hơn 2 cm (Hình 9.4), hoặc AFI nhỏ hơn 5 cm. Thuật ngữ vô ối được sử
dụng khi không có khoang ối nào đo được trên toàn bộ tử cung (Hình 9.5). Thiểu ối có liên quan
với tình trạng gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong chu sinh (5, 6). Khi chỉ số MPV < 1 cm,
MPV từ 1-2 cm, và 2cm < MPV < 8 cm thì sẽ tương ứng với tỉ lệ tử vong chu sinh được báo cáo
lần lượt là 109.4/1000, 37.74/1000 và 1.97/1000 (6).

Figure 9.4: Oligohydramnios diagnosed by the Maximal Vertical Pocket (MVP)

method. Note that the MVP measured 1.2 cm in this pregnancy.

TABLE 9.1

- Premature rupture of membranes

- Genitourinary abnormalities

- Uteroplacental insufficiency

- Postdates pregnancies

BẢNG 9.1
- Ối vỡ non
- Bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu
- Thiểu năng tuần hoàn tử cung nhau
- Thai quá ngày

Common Causes of Oligohydramnios

The two described methods for the diagnosis of oligohydramnios, namely the MVP and AFI

were compared in a Cochrane review (7). Five randomized trials with over 3000 pregnancies

were analyzed. The AFI cut-off of oligohydramnios of < 5 cm was associated with more cases of

diagnosed oligohydramnios (RR = 2.39), more induction of labor (RR = 1.92) and more

emergent cesarean deliveries (RR = 1.46), with no effect on perinatal morbidity, including

admission to the neonatal intensive care unit (7). 

Với hai phương pháp đo MPV và đo AFI được mô tả để chẩn đoán thiểu ối, một bài báo cáo so
sánh của tác giả Cochrane đã đưa ra. Năm thử nghiệm lâm sàng với hơn 3000 thai kỳ đã được
phân tích. Ngưỡng cắt cut-off của phương pháp đo AFI trong chẩn đoán thiểu ối là < 5 cm, kết
quả có nhiều trường hợp chẩn đoán thiểu ối hơn (RR = 2.39), khởi phát chuyển dạ nhiều hơn
(RR = 1.92) nhiều trường hợp sinh mổ cấp cứu hơn (RR = 1.46), không làm thay đổi tỉ lệ bệnh
tật chu sinh kể cả số trường hợp phải nằm ở đơn vị hồi sức tích cực (7). 

Furthermore, assisted vaginal deliveries and the

overall rate of cesarean deliveries were not different whether MVP or AFI was used (7). Given

an increased in pregnancy intervention with no demonstrable perinatal benefit when

oligohydramnios is defined by the AFI < 5 cm method, the authors of the Cochrane review and

others have suggested that the MVP method is preferred over the AFI for amniotic fluid

assessment in fetal surveillance (7, 8).

Hơn nữa, tỉ lệ sinh giúp
và sinh mổ tổng cộng đều không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp
đo MPV và phương pháp đo AFI (7). Nhóm tác giả Cochrane đã kết luận: việc chấm dứt thai kỳ
tăng lên mà không đem lại lợi ích chu sinh nào cả nếu chẩn đoán thiểu ối được xác định khi đo
AFI < 5 cm, các tác giả khác cũng đã đưa ra ý kiến rằng phương pháp đo MPV được ưa chuộng
hơn phương pháp đo chỉ số ối AFI khi khảo sát tình trạng thai khi (7, 8).

POLYHYDRAMNIOS

The term polyhydramnios refers to increased amniotic fluid volume relative to gestational age.

Table 9.2 lists the common causes of polyhydramnios. Polyhydramnios is defined by a MVP of

equal to or greater than 8 cm (Figure 9.6), or an AFI equal to or greater than 24 cm (Figure 9.7).

Idiopathic polyhydramnios, which occurs in 50 – 60 % of cases of polyhydramnios, has been

linked to fetal macrosomia and an increase in adverse pregnancy outcome (9). Polyhydramnios

has also been associated with increased perinatal morbidity and mortality (10, 11).

Thuật ngữ đa ối được dung để chỉ tình trạng giảm thể tích nước ối so với lượng ối tương ứng
theo tuổi thai. Bảng 9.2 liệt kê những nguyên nhân thường gặp của đa ối. Đa ối được xác định
khi có MPV lớn hơn hoặc bằng 8 cm (Hình 9.6), hoặc chỉ số AFI lớn hơn hoặc bằng 24 cm
(Hình 9.7). Đa ối tự phát chiếm khoảng 50 – 60 % số trường hợp đa ối, có liên quan với tình trạng thai quá cân và làm tăng kết cục xấu cho thai kỳ (9). Đa ối cũng có liên quan với tình trạng

gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong chu sinh. (10, 11).

Figure 9.5: Anhydramnios in a fetus with bilateral renal agenesis. Note the

total absence of amniotic fluid resulting in suboptimal ultrasound

visualization. The white line is drawn around the fetus and the blue line is

drawn around the uterus. The placenta is labeled.

Hình 9.5: Tình trạng vô ối ở thai nhi có bất sản thận hai bên. Qua khảo sát
siêu âm thật cẩn thận, hoàn toàn không thấy nước ối. Đường màu trắng
được vẽ bao quanh thai nhi và đường màu xanh được vẽ bao quanh tử
cung. Bánh nhau được chú thích như trên hình.

Figure 9.6: Polyhydramnios diagnosed by the Maximal Vertical Pocket

(MVP) method. Note that the MVP measured 10.1 cm in this

pregnancy.

Hình 9.6: Đa ối được chẩn đoán bằng phương pháp đo khoang ối lớn
nhất theo trục dọc. Chú ý rằng MVP đo được là 10.1 cm ở thai kỳ này.

TABLE 9.2 Common Causes of Polyhydramnios

- Gestational and pregestational diabetes

- Isoimmunization

- Fetal structural and chromosomal abnormalities

- Fetal infections

- Multiple pregnancies with Twin-Twin Transfusion Syndrome

- Idiopathic

BẢNG 9.2 Những Nguyên Nhân Thường Gặp của Đa Ối

- Tiểu đường trong thai kỳ và trước khi có thai

- Bệnh tự miễn

- Bất thường cấu trúc thai nhi và bất thường nhiễm sắc thể thai nhi

- Nhiễm trùng bào thai

- Đa thai với hội chứng truyền máu trong song thai

Tự phát

Given its simplicity, the authors recommend the MVP method for assessment of amniotic fluid.

The choice of MVP for amniotic fluid assessment was also supported by a recent multi-society

fetal imaging consensus workshop (12).

Nói tóm lại, Các tác giả khuyên rằng nên sử dụng phương pháp đo MPV để đánh giá lượng nước
ối. Việc chọn lựa phương pháp đo MVP để đánh giá lượng nước ối cũng đã được thống nhất
trong một hội nghị đồng thuận đa quốc gia về chẩn đoán hình ảnh thai nhi gần đây (12)

ULTRASOUND ESTIMATION OF AMNIOTIC VOLUME IN TWIN GESTATIONS

Both the MVP and AFI have been used to assess amniotic fluid volume in twin gestations (13).

The AFI requires an understanding of the spatial relationship of the gestational sacs in order to

allow for each twin’s amniotic compartment to be divided into four quadrants. Given the

technical difficulty involved in this process, especially in the third trimester when fetal crowding

is common, the authors recommend the use of MVP of each twin’s amniotic fluid compartment

to assess the fluid volume (Figure 9.8). The MVP in the amniotic sac of each twin appears to

remain relatively stable between 17 and 37 weeks’ gestation, with a 2.5th percentile and 97.5th

percentile at 2.3 and 7.6 cm, respectively (14). This data supports the use of cut-offs of 2 cm and

8 cm to define oligohydramnios and polyhydramnios in twin gestation respectively and these

limits have been used in the diagnosis of twin-twin transfusion syndrome in monochorionic

pregnancies (15).

Cả hai phương pháp đo MVP và AFI đều được sử dụng để đánh giá thể tích nước ối ở thai kỳ
song thai (13). Phương pháp đo AFI đòi hỏi chúng ta phải hiểu rõ tương quan vị trí của hai túi
thai để xác định mỗi ngăn ối của mỗi thai, sau đó mới có thể phân chia mỗi ngăn ối thành bốn
khoang một phần tư. Với cách thức này kỹ thuật sẽ khó thực hiện, đặc biệt là ở quý ba thai kỳ
khi thai nhi nằm trong buồng ối rất chật chội, các tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp
đo AFI đối với mỗi ngăn của hai thai để đánh giá thể tích nước ối (Hình 9.8). Đo MVP của mỗi
thai trong trường hợp song thai sẽ thuận tiện vì MPV của hai thai sẽ ổn định trong khoảng từ 17
đến 37 tuần tuổi thai, cụ thể là ở mức bách phân vị thứ 2.5th và thứ 97.5th sẽ tương ứng với
MPV theo thứ tự là 2.3 và 7.6 cm (14). Dữ liệu này càng củng cố cho việc sử dụng các ngưỡng
cắt cut-off là 2 cm và 8 cm để định nghĩa thiểu ối và đa ối ở thai kỳ song thai và những ngưỡng giới hạn này cũng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng truyền máu trong song thai ở những thai

kỳ song thai một bánh nhau một túi ối (15)

Figure 9.7: Polyhydramnios diagnosed by the Amniotic Fluid Index (AFI) method. Note

that the AFI measured 25.2 cm in this pregnancy.

Hình 9.8: Dùng phương pháp đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc (MPV) để đánh

giá lượng nước ối của từng thai ở thai kỳ song thai. MVP đo được là 4.1 cm ở túi

thai A và 3.6 cm ở túi thai B

Figure 9.8: Amniotic fluid assessment in twin gestation using the Maximal Vertical
Pocket (MVP) measurement in each gestational sac. Note that the MVP measured
4.1 cm in sac A and 3.6 cm in sac B.

References:

1) Magann EF, Bass JD, Chauhan SP, et al. Amniotic fluid volume in normal singleton

pregnancies. Obstet Gynecol 1997;90:524-8.

2) Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J

Obstet Gynecol 1989;161:382-8.

3) Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, et al. Amniotic fluid index measurements during

pregnancy. J Reprod Med 1987;32:601-4.

4) Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet

Gynecol 1990;162:1168-73.

5) Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal

biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787-95.

6) Scoring. IV. An analysis of perinatal morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol

1990;162:703-9.

7) The Cochrane Collaboration. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket

as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. 2009; Issue 3, pp 1 – 31)

Figure 9.8: Amniotic fluid assessment in twin gestation using the Maximal Vertical

Pocket (MVP) measurement in each gestational sac. Note that the MVP measured

4.1 cm in sac A and 3.6 cm in sa