Bệnh án Đa ối

 Bệnh án Đa ối

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIỀU N

Tuổi: 28

Para: 1001

Địa chỉ: Lê Hồng Phong – Khóm 8 – Phường 8 – Tp. Cà Mau - Cà Mau

Nghề nghiệp: Công nhân

Ngày vào viện: 13g45’ ngày 23/11/2022

Ngày làm bệnh án: 24/11/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Thai 37 tuần 03 ngày + đau bụng ngày thứ 1

III. TIỀN SỬ

Tiền căn gia đình

Bà ngoại, mẹ đẻ mắc viêm gan B

Tiền căn bản thân

Nội khoa: viêm gan B phát hiện năm 2017, điều trị thuốc uống nửa năm sau đó tự ngưng (không rõ thuốc), không có biểu hiện đợt cấp. Không có tiền căn ĐTĐ, tăng huyết áp, lao, bệnh lí tim mạch, hô hấp khác

Ngoại khoa: không có tiền căn can thiệp ngoại khoa

Phụ khoa: + Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều 28-30 ngày, hành kinh 4-5 ngày, lượng máu kinh ra ít

+ Thai trứng bán phần năm 2017 điều trị nạo hút buồng TC tại BVTD

Sản khoa: lấy chồng năm 23 tuổi. 2018 sinh thường 1 thai đủ tháng, cân nặng 4000g hậu sản ổn, không bị Tăng huyết áp, ĐTĐ trong thai kỳ

IV. BỆNH SỬ

Sản phụ không nhớ kỳ kinh cuối, dự kiến sinh 11/12/2022 ở thời điểm siêu âm 8w5d (05/05/2022); khám thai không thường xuyên tại BV Từ Dũ và nhiều phòng khám tư

« Lần khám thai đầu tiên ở thời điểm trễ kinh 1 tháng, siêu âm 1 thai trong buồng tử cung 8w5d; uống acid folic, DHA, sắt, calci đầy đủ »

TCN 1: sản phụ biểu hiện nghén ít, làm Combined test tại BVTD lúc 12 tuần, nguy cơ thấp. đầu thai kỳ, kết quả bình thường (theo lời kể). 2 lần ra huyết âm đạo lúc 10w và 13w, siêu âm có bóc tách bánh nhau ( không rõ bao nhiêu %), điều trị nghỉ ngơi dưỡng thai không dung thuốc.

TCN 2: khám thai định kì, kq Siêu âm 2 lần lúc 16w và 23w, không phát hiện bất thường hình thái học thai nhi, ối, bánh nhau. Thai máy bắt đầu lúc 20 tuần. không làm OGTT, tiêm VAT 1 mũi lúc 27 tuần 

TCN 3 đến hiện tại: sản phụ tăng 15kg so với trước mang thai, BMI trước mang thai là 27,34. Lần siêu âm gần nhất ở thời điểm thai 36 tuần, các chỉ số trong giới hạn bình thường

V. KHÁM

1. khám tổng quát

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, không chóng mặt, nhìn rõ.

Da niềm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

Sinh hiệu: M: 108 l/ph, HA: 120/84 mmHg, NT: 20 l/ph, T: 37 độ C  

Chiều cao: 160 cm. CN: 84 kg BMI: (Cân nặng trước sinh: 71kg)

Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

Tim đều, không có ổ đập bất thường

Phổi trong, âm phế bào êm dịu, không rales, 

Bụng không có dấu hiệu sóng vỗ, không có dấu hiệu cục đá nổi

Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú, không giới hạn vận động

2. Khám chuyên khoa

KHÁM NGOÀI

 Vú: Cân đối 2 bên, núm vú không co kéo, không tiết dịch bất thường

Bụng: To , cân đều 2 bên, không có vết mổ cũ

Tử cung hình trứng, tư thế dọc

BCTC: 39 cm, vòng bụng: 115cm

Leopold: cực trên là mông, lưng bên phải, ngôi đầu, chưa lọt.

Tim thai: 158 lần/phút

Cơn co TC: không

KHÁM TRONG

Âm hộ không tổn thương

Tầng sinh môn chắc

Âm đạo không có huyết, không ra nước 

CTC: đóng

Ngôi: đầu

Khung chậu: bình thường trên lâm sàng 

VI. CẬN LÂM SÀNG

.Siêu âm (23/11/2022)

 Thai: ngôi đầu, tim thai 149 lần/phút

Chỉ số sinh trắc: HC: 331mm (53%), AC: 383mm (99%), BPD: 91 mm, FL: 78 mm (94%) 

 EFW # 4100g (99%)

 Nhau thai: mặt sau, nhóm I độ trưởng thành 3

 Lượng ối: AFI#31cm xoang ối lớn nhất 9cm

. CTG: CTG nhóm I

3. Công thức máu: nhóm máu B, Rh (+)

  WBC: 9.1 K/uL

  RBC: 4.78 M/uL

  HGB: 13.1 g/dL

  PLT:  167.103 /uL

4. Đông cầm máu, nước tiểu 10 thông số: các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường.

Sinh hóa, miễn dịch:

          - Ure: 3,4 mmol/L

- Creatinin: 57 umol/L

- Protein toàn phần: 76 g/L

- AST/ALT: 20,19/7,27 U/L

- HBsAg (+)

- HIV Ag/Ab (-)

- Giang mai (-)

 XN đường huyết:     + ĐH đói: 4.86 mmol/l

                                  + ĐH sau ăn 2h: 11.4 mmol/l

                                  + HbA1C: 7,6%

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 28t, PARA 1001, thai 37 tuần 05 ngày, vào viện vì đau bụng ngày thứ nhất. Sản phụ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ/ thai 37 tuần 05 ngày, ngôi đầu, ối còn, chưa chuyển dạ - Đa ối – Con to – HbsAg(+), được điều trị nghỉ ngơi, thay đổi chế độ ăn, tiêm insulin. Hiện tại ngày thứ 03 điều trị, qua hỏi và thăm khám thấy:

Sản phụ tỉnh, toàn trạng ổn định

  Vòng bụng 115 cm, bề cao tử cung 39 cm

  CTC đóng, không phát hiện cơn gò, ngôi đầu, ối còn. Tim thai 148 lần/phút. 

CLS: 

                + Đường huyết: lúc đói: 4.86 mmol/l; sau ăn 2h: 11.4 mmol/l; HbA1C: 7,6%

Tiền căn: + tiền căn sinh con to 1 lần, không mắc ĐTĐ thai kỳ

+ viêm gan B phát hiện năm 2017 điều trị không liên tục

VII. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2 Thai 37 tuần 04 ngày, Ngôi đầu, Chưa chuyển dạ, Con to, Đa ối trung bình - Đái tháo đường thai kỳ điều trị Insulin – VGB mạn

VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Con lần 2 thai 37 tuần 05 ngày, chưa chuyển dạ: không đau bụng, không có cơn gò, cổ tử cung đóng, không ra nước huyết âm đạo 

BCTC: 39 cm, vòng bụng lớn: 115cm, EFW theo siêu âm #4100g (percentile 99th)

 Đa ối: AFI #31cm, SDP #9cm 

 ĐH sau ăn 2h: 11,4 mmol/l, HbA1C: 7,6% 

Tiền căn VGB từ 5 năm trước, xét nghiệm HBsAg (+)

IX. XỬ TRÍ

ĐIỀU TRỊ

Kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu

Đường huyết lúc đói ≤ 5,3 mmol/L, sau ăn 1h ≤ 7,8 mmol/L, sau ăn 2h ≤ 6,7 mmol/L

CDTK: kiểm soát tốt đường huyết >= 39w, kiểm soát không tốt >= 38w

Đa ối ở mức độ trung bình : Chấm dứt thai kỳ 39 tuần

Non-Stress Test mỗi 2 ngày nếu thai cử động đều hoăc khi thai cử động yếu.

X. TIÊN LƯỢNG

TIÊN LƯỢNG

 Về phía mẹ: Con to và đa ối: có thể phải MLT dù sản phụ từng sinh thường con to ở thai kỳ trước đó, nguy cơ sanh khó, băng huyết sau sanh

ĐTĐ: biến chứng hạ đường huyết, hôn mê TALTT

 Về phía thai: trung bình, nguy cơ sa dây rốn, sinh khó, chuyển dạ kéo dài chấn thương, ngạt, hạ đường huyết sau sanh, lây HBV từ mẹ.

xi. diễn tiến

Sản phụ được chuyển mổ lấy thai lúc : 15h25   25/11/2022 vì Con to , Đa ối, Đái tháo đường phụ thuộc Insulin , Thai 38 tuần