Bệnh án Adenomyosis

 Bệnh án Adenomyosis

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên : PHẠM THỊ N.

 Tuổi : 51 tuỏi

 Para 4004

 Nghề nghiệp : Nội trợ

 Địa chỉ: Ấp 8 xã Bàu Cạn, Huyện Long Thành, Đồng Nai 

 Nhập viện ngày 05/09/2022 

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Lý do đến khám: xuất huyết âm đạo nhiều, kéo dài

Lý do nhập viện : Rong huyết + thiếu máu trung bình

III. TIỀN SỬ

Gia đình : 

- Chưa phát hiện bệnh lí bất thường

2. Bản thân :

- Ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lí bất thường

- Nội khoa :  Chưa ghi nhận bệnh lí bất thường. Không có tiền căn xuất huyết khó cầm. 

      Không dị ứng thuốc và thức ăn

- Phụ khoa : 

+ Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kì kinh đều 30 ngày, hành kinh  4-5  ngày, mỗi ngày thay 2-3 BVS , máu đỏ sậm. Đau bụng nhiều trong khi hành kinh

- Tiền căn viêm nhiễm phụ khoa: bệnh nhân không rõ

- Phương pháp tránh thai : bao cao su

- Sản khoa : 

+ Lập gia đình năm 20 tuổi

+ Para 4004, 4 lần sanh thường, hậu sản ổn

+ Hiện không mong muốn có thêm con.

IV. BỆNH SỬ

Kinh chót ; 15/08/2022 

Kinh áp chót : 16/07/2022

-   Bệnh nhân nhiều năm đau bụng vùng hạ vị nhiều trong kì hành kinh, đau lan ra xung quanh, lan xuống thắt lưng và xuống đùi, đau tăng dần qua các ngày hành kinh, giảm dần sau khi sạch kinh, gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động mỗi thời điểm hành kinh. Không đau khi quan hệ tình dục, không đau khi đại tiểu tiện.  Bệnh nhân thấy bụng to dần khoản 2 năm gần đây, đi siêu âm phát hiện lạc nội mạc ở cơ tử cung nhưng không điều trị, mua thuốc giảm đau + thuốc đông y uống.

Bệnh nhân khai 1 tháng nay ra máu âm đạo 2 lần cách nhau 16 ngày , không quan hệ tình dục, chưa có lần nào có triệu chứng tương tự, tiêu tiểu bình thường, không đau khi tiêu tiểu, không ra máu khi tiêu tiểu

Đợt này Bn ra huyết từ ngày 1/9 kéo dài cho đến ngày nhập viện, 3 ngày đầu ra huyết lượng ít ( 1-2 BVS/ ngày) 2 ngày nay BN ra huyết nhiều hơn ( 5 BVS / ngày ), BVS cỡ trung loại dùng ban đêm, máu đầy BVS , máu đỏ sậm lẫn máu cục, kèm hay chóng mặt mệt mỏi hụt hơi hoa mắt, vã mồ hôi -> đến khám tại BV Từ Dũ

V. KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng 10 g ngày 07/09/2022 ( 2 ngày sau nhập viện)

Tổng trạng

 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

SpO2 98 %   M: 103 lần / phút,  Huyết áp: 112 / 63 mmHg   NT: 20 lần/ phút  T : 37 C

Cân nặng : 55 kg   chiều cao : 150 cm,  BM : 24.44 

Da xanh, nêm mạc nhợt

Không phù , không dấu xuất huyết, hạc ngoại vi sờ không chạm

2. Khám các cơ quan: Chưa phát hiện bất thường

3. Khám phụ khoa:

Nhìn:

+ Âm hộ bình thường, môi lớn môi bé không sang thương

Đặt mỏ vịt kiểm tra âm đạo cổ tử cung: 

+ Cổ tử cung trơn láng, hồng, khong sang thương, kích thước # 3 cm, ít máu chảy từ lỗ cổ tử cung 

+ Âm đạo có huyết sậm lượng vừa , nếp âm đạo bình thường, không sang thường.

Khám bằng tay 

+ Cổ tử cung đóng, mật độ chắc, hướng trung gian, lắc không đau

+ Tử cung to # 12 tuần, bề cao tử cung 9 cm, mật độ chắc di động tốt

+ Hai phần phụ sờ không chạm

+ Cùng đồ mềm mại, không căng đau 

VI. CẬN LÂM SÀNG

Các cận lâm sàng đã thực hiện: 

+ Siêu âm dầu dò ngả âm đạo (05/9)

- Tử cung ngả trước: KT: 71 x 104 x 76 mm ( dọc x dài x ngang) 

- Nội mạc tử cung 4 mm, phản âm dày, đồng nhất, bờ nội mạc đều

- Cơ tử cung: phản âm kém đồng nhất. Thành trước dày hơn và không đối xứng nhau.  Trong cơ tử cung có nhiều đường sọc bóng lưng và rải rác có vài nang nhỏ.

Thành sau trong cơ tử cung nằm hoàn toàn trong cơ, không tiếp xúc niêm mạc, có khối echo kém, bờ đều, giới hạn rõ, có sọc bóng lưng, KT : 26 x 18 x 21 mm, không gây biến dạng lòng tử cung. Ranh giới giữa cơ tử cung và nội mạc không rõ.

Cổ TC: không có bất thường nhin thấy trên siêu âm

Buồng trứng 2 bên : buồng trứng (P) không u

Buồng trứng (T) không u

-     DỊch cùng đồ, ổ  bụng : không

Pap tế bào cổ tử cung (06/9) : Không tổn thương trong biểu mô hay ung thư, biến đổi phản ứng viêm

BN được nhập viện khoa Phụ

Diễn tiến sau nhập viện: 

+ 05/9 : thuốc cầm máu  Bivibact 250 mg 02 ống TMC

+ truyền 02 đơn vị khối hồng cầu lắng

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, Para 4004, nhập viện ngày 05/9/2022 vì ra huyết âm đạo nhiều + kéo dài, bệnh 1 tháng qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các vấn đề:

Xuất huyết tử cung bất thường

Hội chứng thiếu máu cấp – thiếu máu mức độ trung bình

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán sơ bộ :  Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung (adenomyosis) gây rong huyết ( AUB – A) , thiếu máu mức độ trung bình đã truyền 2 khối hồng cầu lắng 

Chẩn đoán phân biệt :

+ Bệnh lí nội mạc tử cung

+ U xơ cơ tử cung

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Polyps : - Khám âm đạo :  bệnh nhân không có sang thương, không có polyp âm đạo , cổ tử cung láng

- Siêu âm : Nội mạc tử cung 4 mm, phản âm dày, đồng nhất, bờ nội mạc đều -> Không có hình ảnh Polyp nội mạc tử cung

Adenomyosis :  - triệu chứng thống kinh kéo dài

- Tử cung kích thước # 12 tuần, mặt độ chắc, di động được

- Siêu âm:  :Cơ tử cung: phản âm kém đồng nhất. Thành trước dày hơn và không đối xứng nhau.  Trong cơ tử cung có nhiều đường sọc bóng lưng và rải rác có vài nang nhỏ.

Thành sau trong cơ tử cung nằm hoàn toàn trong cơ, không tiếp xúc niêm mạc, có khối echo kém, bờ đều, giới hạn rõ, có sọc bóng lưng, KT : 26 x 18 x 21 mm, không gây biến dạng lòng tử cung. Ranh giới giữa cơ tử cung và nội mạc không rõ.

 Leiomyomas :  hình ảnh học trên siêu âm thang xám không chỉ rõ sự phân biệt giữa u xơ cơ tử cung và adenomyoisis  

BN có triệu chứng thống kinh điển hình của Adenomyosis 

- >   yêu cầu siêu âm Doppler bắt tín hiệu mạch 

Malignancy and hyperlasia :  Nội mạc tử cung 4 mm,  phản âm dày, đồng nhất, bờ nội mạc đều ->  Yêu cầu chỉ định nạo sinh thiết ( 51 tuổi ) 

Coagulopathy : bệnh nhân và gia đình không có tiền căn rối loạn đông máu 

Ovulatory dysfunction : bệnh nhân chu kì kinh đều 

Endometrial : nội mạc tử cung đồng nhất, phản âm dày, bạch cầu không tăng , khám tử cung không đau -> nạo sinh thiết để chẩn đoán phân biệt

Iatrogenic : bệnh nhân không sử dụng thuốc chống đông 

    Do vậy,  cần chờ kết quả nạo sinh thiết lấy mẫu kênh - lòng tử cung đọc giải phẫu bệnh để xác lập chẩn đoán xác định

X. ĐIỀU TRỊ 

Tại khoa khám cấp cứu :   đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghỉ ngơi, theo dõi sinh hiệu đề phòng nguy cơ ngất, trụy mạch do mất máu

- Lập đường truyền tĩnh mạch

- Sử dụng thuốc cầm máu , làm tổng phân tích té bào máu

2. Tại thời điểm thăm khám nhập khoa: -

-  Đánh giá tổng trạng , công thức máu kiểm đánh giá tình trạng thiếu máu sau truyền máu, xét nghiệm đông cầm máu đánh giá tình trạng đông cầm máu

-  Yêu cầu siêu âm Doppler đầu dò ngả âm đạo để chẩn đoán loại trừ

Hút buồng kết hợp nạo sinh thiết lấy mẫu kênh – lòng tử cung để điều trị và chẩn đoán 

Với chẩn đoán  lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung gây rong huyết  + tiền căn bệnh nhân chưa điều trị nội khoa, hướng :  Tư vấn bệnh nhân thử điều trị nội khoa

 

+ Lựa chọn đầu tay : COCs hoặc LNG – IUS : điều trị nội tiết với mục đích ức chế sự phát triển của mô lạc nội mạc tử cung thông qua việc ức chế FSH và LH  đồng thời giảm triệu chứng thống kinh và giảm xuất huyết

COCs là khuyến cáo đầu tay của NICE trong điều trị xuất huyết tử cung bất thường :

Ưu điểm: cải thiện rõ rẹt và nhanh chóng tình trạng rong huyết và thống kinh

Nhược điểm:  tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiều tác dụng phụ

LNG – IUS:   hiệu quả thấp hơn so với COCs nhưng ít tác dụng hơn

Dienogest:  thời gian cho hiệu quả trên đa số bệnh nhân cần 3 – 6 tháng, không hiệu quả trên người có đề kháng progesteron

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn dựa trên điều trị nội khoa không đáp ứng, bệnh lí đi kèm hoặc nguyện vọng của bệnh nhân. Cần tư vấn và giải thích nguy cơ và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật, khả năng sinh hoạt tình dục sau phẫu thuật

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN