Bệnh án Đái tháo đường thai kỳ A
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRƯƠNG PHÚC H
2. Tuổi: 32 Para: 0020
3. Địa chỉ: 675 Tường Thành, TT Đất Đỏ, H Đất Đỏ, Bà Rịa - Vũng Tàu
4. Nghề nghiệp: Giáo viên
5. Khi cần báo tin cho: chồng Phạm Kinh K, SĐT: 0913.295.XXX cùng địa chỉ
6. Ngày giờ vào viện: 20g13’ ngày 28/3/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 31 tuần 6 ngày - đau bụng
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Sản khoa: Lập gia đình năm 28 tuổi
Para: 0020 (2021: sẩy thai # 5w, 2022: hút thai lưu #10w)
Phụ khoa: KN năm 14 tuổi, chu kỳ 28 - 32 ngày, lượng trung bình, hành
kinh 5 ngày, huyết sậm, không đau bụng kinh.
Không sử dụng các biện pháp tránh thai
2021: SA phát hiện u bì BT Trái kích thước # 6x7cm
1. Bản thân
Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ,THA và các bệnh lý nội khoa khác
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
Dị ứng: Không dị ứng thuốc và thức ăn đã dùng
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA
IV. BỆNH SỬ
KC: quên. DKS: 24/5/2023 (SA thai 9 tuần) => Tuổi thai: 31 tuần 6 ngày (NV)
Sản phụ có thai tự nhiên, QT mang thai khám và quản lý thai nghén NV 9 lần
TCN 1 : - Nghén ít, không đau bụng, không ra huyết âm đạo
- 9 tuần: SA nang đa thùy BT (T), khả năng u quái 90x 75x 53mm
SA Doppler ĐMTC: U bì BT (T) 91x80x54mm
- 12 tuần G đói: 4.71 mmol/L; HbA1c: 5.9%
Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường
- Tăng 4Kg
TCN 2: - Thai máy lần đầu lúc 18 tuần
- 16;19 tuần: SA hình thái học chưa ghi nhận bất thường; U bì BT Trái
- VAT 2 mũi
- 25 tuần 3 ngày: OGTTdương tính => Điều trị tiết chế
SA, XN nước tiểu chưa ghi nhận bất thường
- Tăng 4 Kg, không nhìn mờ, tiểu bình thường, không THA
20g13 - 28/3/2023: Sản phụ thấy đau bụng cơn, không đau đầu, không
nhìn mờ, không ra nước, không ra huyết => Khoa cấp cứu => Nhập viện
Tình trạng lúc nhập viện:
• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Không phù
• Không XHDD
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ chạm
Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 109 lần/phút
• Nhiệt độ: 37.1
• HA: 111/82 mmHg
• NT: 20 l/p
• CC: 150cm
• Cân nặng trước mang thai: 73Kg
• BMI trước mang thai: 32,44
• Cân nặng hiện tại: 82 Kg
Khám: Cao TC: 30 cm Tim thai 130 lần/p Gò TC: 2 cơn/10p
AH: Bình thường AĐ : Không huyết
CTC hở ngoài Ngôi đầu Ối còn Nitrazine test : ( -)
Xử trí : NST
Kết quả :
NST có đáp ứng, CTG nhóm I, gò 2 cơn/10p
Nhập sản A, chẩn đoán: Con so, thai 31 tuần 6 ngày, ngôi đầu, dọa
sanh non, ĐTĐ thai kỳ điều trị insulin/ Mẹ u quái BT (T)
V. KHÁM LÂM SÀNG11g00 ngày 02.4.2023
Tổng quát:
• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch không sờ
chạm
Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch : 82 lần/phút
• Nhiệt độ : 370C
• Huyết áp : 120/80 mmHg
• Nhịp thở : 20 lần/ phút
Khám bụng:
- Mềm, di động đều theo nhịp thở, không điểm đau khu trú
- Tử cung: hình trứng; Trục dọc Cao tử cung: 30 cm
- Gò TC: Không có
- Thủ thuật Leopold: ngôi đầu
- Tim thai: đều, 145l/p
Khám chuyên khoa:
- Âm hộ: bình thường TSM chắc
- Âm đạo: Không huyết
- Cổ tử cung: Đóng Mật độ: vừa Hướng: đổ sau
- Ngôi di động cao
=> Bishop 1đ
- Ối còn
- KCBT/LS
Khám cơ quan, bộ phận khác hiện chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 32 tuổi, PARA:0020, vào viện vì thai 31 tuần 6 ngày + đau bụng. Hiện ngày thứ 5
điều trị tại khoa, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các vấn đề sau:
Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu, dọa sanh non hiện ổn
Đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin Novorapid sáng 8 IU, trưa 8 IU, chiều 8 IU; Levemir
10 IU - 20g00 hiện tại ĐH đạt mục tiêu
Đã tiêm hỗ trợ phổi lúc thai 32 tuần
Đa ối nhẹ, u quái Buồng trứng (T)
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con so, thai 32 tuần 4 ngày, dọa sanh non ổn, đái thái đường thai kỳ điều trị insulin
hiện đường huyết đạt mục tiêu, đa ối nhẹ/ mẹ u quái BT trái
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
X. ĐIỀU TRỊ
Xuất viện
Tiêm Insulin theo toa bác sĩ nội tiết. Xét nghiệm đường huyết mao mạch lúc đói
và 2 giờ sau ăn mỗi ngày (4 lần)
Tư vấn chế độ ăn tiết chế và tập thể lực
Hướng dẫn đếm cử động thai
XI. TIÊN LƯỢNG
Mẹ
Gần: Đường huyết ổn định, chưa xuất hiện các biến chứng cấp của ĐTĐ.
Xa: Nguy cơ xảy ra các biến chứng của ĐTĐ (đa ối, nguy cơ MLT, BHSS).
Nếu không kiểm soát đường huyết tốt, nguy cơ ĐTĐ thật sự sau này hay ĐTĐ
TK ở lần mang thai sau.
Con
Gần: Sinh non tháng khó nuôi, nguy cơ mất tim thai, con to nguy cơ mắc vai khi sanh,
nhiễm trùng và vàng da sơ sinh, suy hô hấp.
Xa: Hạ đường huyết sơ sinh, nhiễm trùng và vàng da sơ sinh, suy hô hấp, đái tháo
đường về sau.
XII. DIỄN TIẾN
Liều lượng sử dụng Insulin khi tiêm hỗ trợ phổi đã hợp lý chưa?
2. ĐTĐ thai kì điều trị tiết chế như thế nào là chưa đạt mục tiêu?
3. ĐTĐ thai kì điều trị Insulin như thế nào là chưa đạt mục tiêu?
4. ĐTĐ thai kì điều trị Insulin tại nhà khi nào cần nhập viện chỉnh liều?
5. Mức dao động đường huyết khoảng bao nhiêu là mức nguy hiểm cần quan tâm?
6. Quản lí bệnh nhân ĐTĐ điều trị Insulin tại nhà như thế nào?
Bệnh án Đái tháo đường thai kỳ B
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Thị O Para: 0010
Tuổi: 35
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: TP Dĩ An, Bình Phước
Ngày nhập viện: 00:10- 23/7/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai + Đau bụng
III. TIỀN SỬ
1. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn TSG, ĐTD, bệnh tự miễn, bệnh lý huyết học.
2. Bản thân:
- Nội khoa - ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý - can thiệp trước đây. Dị ứng nghệ - không dị ứng thuốc.
- Phụ khoa: Có kinh lúc 15 tuổi, chu kỳ đều 30 ngày, mỗi lần hành kinh 3-5 ngày, #3-4 BVS/ngày, máu đỏ sậm, không cục, không đau bụng kinh. Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây. Không dùng biện pháp tránh thai.
- Sản khoa:
Lập gia đình năm 23 tuổi
PARA 0010
- Lập gia đình năm 23 tuổi. 12 năm không có con. Điều trị hiếm muộn từ năm 2012 chuyển phôi trữ 3 lần. 1 lần thai lưu. Thai lần này là thụ tinh ống nghiệm.
IV. BỆNH SỬ
Kinh chót: quên.
Ngày chuyển phôi: 08/12/2021 ( phôi ngày 3 )
TCN 1
BN nghén ít
SA (11/2/2022): một thai sống trong lòng tử cung 11w5d
Rubella IgG, IgM ( - ), HbsAg ( - ), HIV (- ), Giang Mai ( - )
CTM bình thường , nhóm máu A +
Đường huyết (6.6 mmol/l )
NIPT: nguy cơ thấp
V. KHÁM LÂM SÀNGlúc 10g00 26/07/2022
1. Khám tổng quát
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
M 110 l/p
HA 120/80 mHg
ND 37
NT 20
Chiều cao: 158 cm , cân nặng trước mang thai 54kg , BMI 21.63 kg/m2, cân nặng sau mang thai 69 kg
Tăng cân vượt khuyến nghị
Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to
Tim đều, tần số 90l/p , không âm thổi
Phổi trong, âm phế bào êm dịu, không ran
Cổ mềm, không dấu TK định vị, không giới hạn vận động
VI. CẬN LÂM SÀNG
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ LÀM
CTG (23/7) nhóm I, gò 1 cơn/10 phút
Siêu âm (23/7): Một thai sống ngôi đầu #34w6d theo dự sanh 28/8/2022 chưa phát hiện bất thường trên doppler màu. ULCT 2357gram.
Đường huyết bất kỳ (23/07): 6.81 mmol/l
CTM (23/7): WBC 8.53 k/ul,NEU 58.2%, Hb 12.9 g/dl, Hct 38.8%, MCV 93.9 fL, MCH 31.2 pg, PLT 224*10^9/L
Đông máu: PT 104%, INR 0.97, TQ 13.3s, APTT 31.1s
Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
TPTNT Bình thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 25 tuổi, PARA: 0010, thai 35w2d, nhập viện vì dọa sanh non + DTD và thai điều trị insulin,có các vấn đề
Dọa sanh non.
Đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin không đạt mục tiêu.
Thai tăng trưởng trong giới hạn bình thường.
Con hiếm – thụ tinh ống nghiệm.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con so, thai 35w2d, ngôi đầu, dọa sanh non, DTD và thai điều trị insulin không đạt mục tiêu, con hiếm – thụ tinh ống nghiệm
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Con so: Para 0010
Thai 35 tuần 02 ngày: theo siêu âm lúc thai 12 tuần 03 ngày.
Ngôi đầu: Khám Leopold ghi nhận.
Dọa sanh non: SP thai 35w2d tới khám vì đau bụng, khám âm đạo sạch, CTC đóng, CTG gò 2 cơn/10p -> dọa sanh non. Sau nhập viện BN được cho thuốc đặt utrogestal -> những ngày kế tiếp BN hết đau bụng + đo CTG lại thì không còn gò -> Dọa sanh non hiện ổn
Con hiếm lấy chồng 12 năm không có con, lần nay là thai thụ tinh ông nghiệm
Đái tháo đường thai kỳ: OGTT (15/5): 194 – 362 – 325 mg/dL (25w ) -> chẩn đoán ĐTD và thai -> khám nội tiết tại BV nhân dân gia định ( đói: 197. HbA1c 8.2 % ) điều trị chích insulin với liều Novomix 10 – 8 dv. Lần này nhập viện đường huyết đói lúc nhập viện. 123 mg/dl. HbA1c: 7.0 % (26/7) Đường huyết MM đói, trước ăn, và sau ăn 2g chưa đạt mức đường huyết mục tiêu
X. ĐIỀU TRỊ
Tiếp tục insulin theo liều hội chẩn nội tiết để kiểm soát đường huyết ổn định
Thuốc đặt utrogestan tới 36w đề phòng chuyển dạ sanh non
Tư vấn cho sản phụ tình trạng và nguy cơ của mẹ và bé: với tình trạng đường huyết không ổn định.
Theo dõi sức khỏe mẹ và bé
Hướng dẫn mẹ theo dõi cứ động thai nhi.
CDTK ở tuổi thai 38 tuần hoặc khi có chỉ định sản khoa.
XI. TIÊN LƯỢNG
Mẹ :
Nguy cơ sinh non tháng.
Nguy cơ nhiễm trùng, hôn mê khi đường huyết kiểm soát không tốt.
Nguy cơ ĐTĐ type 2 sau này hoặc đái tháo đường thai kỳ ở lần mang thai sau.
Con :
Nguy cơ mất tim thai đột ngột, hạ đường huyết/calcium máu ở thai hoặc sơ sinh.
Nguy cơ bất thường tăng trưởng thai.
Nguy cơ suy hô hấp sơ sinh, vàng da sơ sinh.
Nguy cơ phát triển ĐTĐ sau này, bất thường tâm thần – thần kinh.
XII. DIỄN TIẾN
Nhận xét
Đăng nhận xét