Bệnh án băng huyết sau sinh

 Bệnh án băng huyết sau sinh

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THÚY Q

Tuổi: 17

Nghề nghiệp: công nhân

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: tổ 2, P. Khánh Bình, TP. Tân Uyên, tỉnh Bình Dương

Ngày giờ vào viện: 20g46 ngày 29 tháng 4 năm 2023

Ngày làm bệnh án:  12g15 ngày 1 tháng 5 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

THAI 39 TUẦN 3 NGÀY + NHỊP TIM THAI BẤT THƯỜNG (NV)

III. TIỀN SỬ

3.1. Bản thân 

Nội - ngoại khoa: 

- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội - ngoại khoa.

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng. 

Phụ khoa:

- Có kinh lần đầu năm 12 tuổi. Chu kỳ kinh nguyệt đều, khoảng 30 - 32 ngày, hành kinh 5 ngày, 3 ngày đầu máu kinh đỏ sậm, thay khoảng 3-4 BVS/ ngày, 2 ngày sau máu màu nâu sậm, lượng ít. 

- Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa.

Tiền sử bản thân 

Sản khoa 

- Para 0000

- Lập gia đình năm 2022. 

- Không áp dụng biện pháp tránh thai. 

b. Tiền sử gia đình 

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

IV. BỆNH SỬ

Quá trình mang thai

Sản phụ mang thai lần đầu. Kinh cuối quên, DS theo siêu âm lúc 9 tuần là 3/5/2023 => thai 39 tuần 3 ngày.

Cân nặng lúc trước mang thai 62kg, hiện tại 84kg (tăng 22kg). 

Chiều cao 1,6m. BMI trước khi mang thai 24,21 kg/m2.

Tam cá nguyệt 1: 

Thai phụ không nghén, ăn uống được, tăng 6kg. 

Không đau bụng, không ra huyết âm đạo. 

Double test nguy cơ thấp. Các XN sàng lọc HIV, giang mai, viêm gan B  âm tính. 

Tam cá nguyệt 2: 

Sản phụ tăng thêm 9kg.

Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần.

Lúc 20 tuần 5 ngày, siêu âm hình thái chưa phát hiện bất thường.

Tiêm 2 mũi VAT. 

OGTT không làm. 

 Tam cá nguyệt 3: chưa phát hiện bất thường. 

Lần nhập viện này

Sản phụ đi khám thai định kỳ tại phòng khám tư nhân phát hiện nhịp tim thai bất thường => Khám nhập viện. 

Khám lúc vào viện:

BN tỉnh

Da niêm mạc hồng, không phù

Bụng mềm, BCTC = 33cm

Gò TC không, tim thai 160-170 l/ph

Âm đạo khí hư, CTC 1cm, xóa 50%

Ngôi đầu, ối còn, KCBT/LS

M = 122 lần /phút, 

HA= 130/80 mmHg,

T = 36.8 độ C. 

Chẩn đoán:  Con so, thai 39 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ Mẹ tuổi vị thành niên.

 Xử trí: NST và siêu âm thai. 

21g25 (ngày 29/4): Tim thai 160 - 165l/ph => Lactat ringer 500ml 1 chai truyền TM

22g30: CTG nhóm I, tim thai 160 - 165l/ph. 

             Siêu âm thai: 1 thai, ngôi đầu, ULCN thai # 3080g (BPV 18), AFI= 23cm, XOLN= 6.3cm, nhau bám mặt sau nhóm 1, không phát hiện bất thường về Doppler. 

=> Nhập khoa sản A, NST tại sản A lúc 23g

V. KHÁM LÂM SÀNG (lúc 12g15, ngày 1/5)

 Toàn trạng: 

Sản phụ tỉnh, da niêm mạc nhợt nhẹ.

M= 108 l/ph, HA = 110/70 mmHg, Nhịp thở = 19 l/ph, T= 37,3 C.

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không chạm.

b. Khám cơ quan

Tuần hoàn: tiếng tim T1T2 đều rõ, không có âm thổi bệnh lý.

Hô hấp: Rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale.

Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không u cục bất thường.

Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.

c. Khám chuyên khoa

Vú 2 bên cân đối

Tử cung co hồi khá, đáy tử cung ngang mức rốn.

Âm hộ bình thường.

Vết may tầng sinh môn vị trí 7g dài khoảng 4cm, không nề, không chảy máu.

Âm đạo có sản dịch đỏ sậm, có máu cục, lượng khoảng 30 mL.

CTC nguyên vẹn. 

VI. CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm thai: 1 thai, ngôi đầu, ULCN thai # 3080g (BPV 18), AFI= 23 cm, XOLN= 6.3cm, nhau bám mặt sau nhóm 1.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

     Sản phụ 17 tuổi, Para 0000, vào viện vì thai 39 tuần 3 ngày + nhịp tim thai bất thường. Sản phụ sinh 1 bé gái lúc 11g35 ngày 1/5, có băng huyết sau sinh do đờ từ cung, lượng máu mất 650 mL. Sản phụ đã được bù dịch, dùng các thuốc tăng co, kiểm tra đường sinh dục. Hiện tại, qua khám thấy có các vấn đề sau : 

Hội chứng thiếu máu nhẹ 

Hội chứng sốc (-)

- Tử cung gò khá, sản dịch đỏ sậm, ít máu cục, lượng khoảng 30mL

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Băng huyết sau sinh do đờ tử cung gây thiếu máu cấp mức độ nhẹ, hiện ổn. Hậu sản sinh thường giờ 1.  

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Băng huyết sau sinh do đờ TC gây thiếu máu cấp mức độ nhẹ, hiện ổn vì:

Sau khi sổ nhau, tổng lượng máu mất là 650mL

TC sau sổ nhau gò kém. BN được kiểm tra nhau thì thấy đủ, đường sinh dục thì không có tổn thương, BN trước đó không có bệnh lý về đông máu. 

BN tỉnh, da niêm mạc nhợt nhẹ, mạch nhanh. 

Hiện tại, BN có HA= 110/70 mmHg, M= 108 l/ph, TC co hồi khá (ngang mức rốn), sản dịch đỏ sậm, lượng khoảng 30mL. 

X. ĐIỀU TRỊ 

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN

14g (1/5): Sản phụ tỉnh. M= 107l/ph, HA 130/80 mmHg, T= 37.6 C

                  Da niêm mạc nhợt nhẹ.

                  TC co hồi tốt, đáy TC ngang mức rốn.

                  Âm hộ bình thường, vết may TSM không nề, không chảy máu.

                 Sản dịch đỏ sậm. 

=> chẩn đoán: băng huyết sau sinh giờ thứ 3 hiện ổn. Hậu sản sinh thường. 

=> chuyển trại. 

BN này trước đó có sốt thì có được sử dụng misoprostol để điều trị BHSS không ?

Khi BHSS xảy ra thì nên dùng ngay nhiều loại thuốc co hồi TC hay dùng từng loại nếu không đáp ứng thì chuyển sang thuốc khác ?

Nếu dùng từng loại thuốc thì đánh giá sau bao lâu để quyết định dùng thuốc tiếp theo hay không ?

Khi nào thì BHSS do đờ TC được coi là không đáp ứng điều trị bằng thuốc co hồi TC  ?

BN được chỉnh gò bằng oxytocin bao lâu thì được coi là YTNC của BHSS ? 

Nếu BN ở tuyến dưới xử trí BHSS không cầm thì mục tiêu duy trì HA bao nhiêu để có thể chuyển viện được ?