Bệnh án chuyển dạ sinh non 2
I.
HÀNH CHÍNH
Họ tên sản phụ: TRẦN Ý N.
2. Tuổi: 23
3. Nghề nghiệp: Công nhân
4. Địa chỉ: Ấp Trung Tâm,X. Thanh Bình, H.Trảng Bom-Đồng Nai
5. Ngày vào viện: 11g50ph, ngày 04/05/2023
6. Ngày làm bệnh án: 21g50ph, ngày 05/05/2023
7. Lý do đến khám: thai+ đau bụng+ra huyết
II.
LÝ DO VÀO VIỆN
III.
TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Nội khoa: -Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn trước đây.
-Không có tiền căn THA, ĐTĐ, hen phế quản
- Ngoại khoa: -Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương trước đây,
-Không có can thiệp phẫu thuật trong thai kỳ
-Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc, không uống rượu
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt đầu tiên: 12 tuổi, tính chất KN: đều, CK: 29 ngày, số ngày có kinh: 3 – 5 ngày, lượng máu kinh: vừa, đỏ sẫm.
+ Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa gì trước đây.
+Không có bất thường tử cung: tử cung dị dạng, u xơ tử cung , không có tiền căn chấn thương CTC, không khoét chóp CTC
- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 22 tuổi.
+ PARA: 0000
2. Gia đình: Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh tự miễn.
IV.
BỆNH SỬ
Kinh cuối: quên
- Dự sinh: 28/07/2023 (theo siêu âm ngày 16/01/2023 lúc thai 12 tuần 3 ngày) => Hiện: 27 tuần 6 ngày.
- Quá trình mang thai lần này: Bệnh nhân khám thai tại phòng khám tư nhân 04 lần, đã tiêm 02 mũi VAT.
+ Tam cá nguyệt 1: nghén ít, Combined test nguy cơ thấp, XN thường quy chưa phát hiện bất thường. Double
+ Tam cá nguyệt 2: OGTT: âm tính; Siêu âm hình thái học: chưa ghi nhận bất thường.
+ Tam cá nguyệt 3: khám thai chưa ghi nhận bất thường, cả thai kỳ tăng 10kg.
Bệnh nhân thấy đau bụng lúc 4 giờ sáng ngày 30/4/2023=>Khám Bệnh viện Đồng Nai, xử trí: Nifedipine 20mg 01 viên uống, Progendo 200 mg 01 viên đặt âm đạo, Dexamethasone 4mg 1,5 ỗng x 4 Tiêm bắp ( ngày 30/4-1/5)
=> Khám bệnh viện Từ Dũ=> nhập viện
Tình trạng lúc nhập viện
SP tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng
Hạch không sờ chạm
Không phù
M: 88 lần /p HA: 120/80 mmHg
NT: 20 l/p NĐ: 36,8 C
CC: 152 cm
CN trước mang thai: 45 kg
BMI trước mang thai 19.47
CN hiện tại: 55 kg
Không đau đầu, không chóng mắt
Không sốt
Tiêu tiểu không gắt buốt
BCTC: 24 cm
Tim thai: 145 lần /p
Cơn co tử cung: thưa
Âm hộ: Bình thường
Âm đạo: ít huyết sậm
CTC: 1cm, 70%
Ngôi thai di động
Ối còn
Khung chậu bình thường trên lâm sàng
Chẩn đoán lúc vào viện: Con so, thai 27 tuần 6 ngày, ngôi di động dọa sanh non
Xử trí: 14g10 04/05 nhập viện Sản A theo dõi.
V.
KHÁM LÂM SÀNG21g50ph ngày 05/05/2023
Khám tổng quát:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Sinh hiệu:
Mạch: 88 l/p, Huyết áp: 110/70 mmHg,
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù.
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Tim mạch: Ngực không sẹo mổ cũ. Tim đều, 90 l/p, T1,T2 rõ, không âm bệnh lý.
3. Hô hấp: Lồng ngực cân đối,phổi trong, không rales.
4. Tiêu hóa: Bụng mềm, không u sẹo mổ cũ.
5. Tiết niệu: Cầu bàng quang âm tính.
6. Cơ xương khớp: Không biến dạng, không giới hạn vận động.
7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
8. Chuyên khoa
- Vú: cân đối hai bên, mềm, không căng
- Bụng mềm
Tử cung: hình trứng, trục dọc , BCTC: 24cm
-Bắt cơn gò: 2-3 cơn/10 phút
-Thủ thuật Leopold: ngôi đầu, thế trái
- Âm hộ bình thường
- Âm đạo không huyết
- CTC 3 cm, xóa 70%
- Ngôi đầu, Ối căng phồng
- Khung chậu: bình thường trên lâm sàng
- Ước lượng cân nặng thai 1100g
VI.
CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm( ngày 04/05/2023) (ngoại viện)
01 thai sống ngôi đầu trong tử cung khoảng 27 tuần 6 ngày
BPD :66mm
FL: 53mm
AC: 228mm
EFW: 1100g
Lỗ trong cổ tử cung mở 1cm
Chiều dài kênh cổ tử cung 5mm
-CTG: gò 2-3 cơn/10ph, 4 cơn/20ph, cường độ 50mmHg
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 23 tuổi PARA 0000, nhập viện vì thai+đau bụng+ra huyết ghi nhận các vấn đề sau:
-Thai 28 tuần
-Ngôi đầu
-Chuyển dạ sanh non
-Theo dõi nhiễm trùng tiểu
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con so, Thai 28 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ sanh non/ Theo dõi nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
IX.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Tuổi thai:
Kinh cuối quên
Dự sanh: 28/07/2023 theo siêu âm ngày 16/01/2023 lúc thai tuần 12 tuần 3 ngày
Đến nay thai được 28 tuần
Xếp loại theo WHO 2014: Thai rất non tháng
2. Ngôi đầu
-Thủ thuật Léopold
-Khám âm đạo
-Siêu âm
3. Chuyển dạ sanh non
-Lâm sàng:
+ CTC mở 3 cm, xóa 70%
+Có cơn gò tử cung đều đặn 2-3 cơn/10 phút, 4-5 cơn gò /20ph
+Sản phụ có các dấu hiệu của chuyển dạ: Đau bụng, ra huyết âm đạo
+Tuổi thai <37 tuần : 28 tuần
-Cận lâm sàng:
+CTG: gò TC đều đặn 2-3 cơn/10ph, cường độ 50mmHg
+Chiều dài kênh cổ tử cung : 5mm
4. Theo dõi nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
Bệnh nhân không có tiểu buốt tiểu gắt
CLS:
*CTM: Ngày 04/05 BC: 24.66 x 10^3/uL, %NEU: 88.5%
Ngày 05/05 BC 21.85 x 10^3/Ul, định lượng CRP 13.2mg/dl
*Trụ niệu: Vi trùng 392.02 p/ul, Trực khuẩn:287.32
p/ul
1.Dùng Magie sulfate bảo vệ não
MgS04 15%/10 ml x03 ống pha với 20ml nước cất
Truyền TM qua BTĐ 150ml/giờ
2.Kháng sinh điều trị : Cefovidi 1 g/01 lọ 01 lọ x 03 (TMC)
3.Theo dõi chuyển dạ tự nhiên: theo dõi sanh ngả âm đạo
Trong quá trình chuyển dạ cần đảm bảo thông khí đầy đủ cho thai nhi
4. Phối hợp với bác sĩ sơ sinh
5.Chờ kết quả cấy nước tiểu điều trị theo kháng sinh đồ
X.
ĐIỀU TRỊ
XI.
TIÊN LƯỢNG
Mẹ:
-Nguy cơ viêm thận- bể thận, viêm bàng quang
-Nguy cơ sanh non ở lần mang thai sau
2. Thai:
-Suy thai trong chuyển dạ, có thể phải MLT
-Nguy cơ thai non tháng, khó nuôi, nguy cơ vàng da sơ sinh, nhiễm trùng sơ sinh, xuất huyết não, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết
0g55ph ngày 06/05, sản phụ rặn sinh 01 bé trai , cân nặng 1200g, khóc to, hồng hào, APGAR 1 phút 7 điểm 5 phút 8 điểm
Hiện bé đang nằm tại khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ
-Dự phòng sanh non ở thai kì sau bằng:
+Progesteron (khi có tiền căn sanh non và chiều dài kênh CTC dưới 25mm)
+Khâu vòng CTC
+ Đặt vòng nâng Pessary
-Những lần màng thai tiếp theo:
+Không hút thuốc lá
+Kiêng giao hợp
+Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng
+Điều trị triệt để tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung, nhiễm trùng tiểu
DIỄN TIẾN
Nhận xét
Đăng nhận xét