Bệnh án Chuyển dạ sinh thường
Bệnh án I
I. Hành chính
Họ tên sản phụ: NGUYỄN THỊ TUYẾT M.
Năm sinh: 1995
Para: 1001
Địa chỉ: Tân Thành – Gò Công Đông - Tiền Giang
Nghề nghiệp: Nội trợ
Ngày giờ nhập viện: 9 giờ 5 phút ngày 15/12/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ 30 phút ngày 16/12/2022
II. Lý do nhập viện
- Thai 40 tuần + Đau bụng ngày thứ 1
III. Tiền sử
1. Tiền căn nội khoa :
- Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lý hô hấp, tim mạch trước khi mang thai
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn
2. Tiền căn ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền căn can thiệp phẫu thuật ngoại khoa
3. Tiền căn sản phụ khoa
- Lập gia đình năm 2018,không điều trị hiếm muộn
- PARA 1001, 1 lần MLT (2019) vì CTC không tiến triển, CN 3400g, hậu phẫu 7 ngày
- Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa
- Có kinh năm 14 tuổi, lượng vừa, hành kinh #5-6 ngày, chu kì 28-32 ngày
4. Tiền căn gia đình chưa ghi nhận bất thường.
IV. Bệnh sử
• Kinh cuối: Sản phụ mang thai lần 2, Kinh cuối quên, Ngày dự sanh: 15/12/2022 ( Theo SÂ – ngày 25/4/2022- thai 6 tuần 4 ngày)
• Cân nặng trước mang thai 48kg, cân nặng hiện tại 62kg, (tăng 14kg) chiều cao 156cm
1. Quá trình mang thai: Khám thai tại viện- ngoại viện 11 lần
❖ Tam cá nguyệt 1:
Cân nặng trước mang thai:48kg,BMI trước mang thai 19.71
Sản phụ nghén ít, ăn uống được, tăng 2kg
Không đau bụng, không ra huyết âm đạo
Double test cho nguy cơ thấp
Xét nghiệm HIV âm tính, HbsAg âm tính, VDRL âm tínhIV. Bệnh sử
❖Tam cá nguyệt 2:
Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần, sản phụ tăng 5kg
Không đau bụng, không ra huyết, không chóng mặt, không phù
Siêu âm hình thái lúc thai 22 tuần: Thai tăng trưởng và phát triển trong giới hạn bình thường
Test dung nạp đường huyết lúc thai 24 tuần: âm tình
Đã tiêm 2 mũi VAT
❖Tam cá nguyệt 3:
Thai máy bình thường, cân nặng tăng 7kg
Sản phụ không có dấu hiệu đau bụng, không ra huyết, không
chảy máu âm đạo bất thường, không đau đầu chóng mặt, không phù
Thai tăng trưởng và phát triển trong giới hạn bình thường
2. Lần nhập viện này
Sản phụ ở nhà cảm thấy đau bụng nhiều, không ra nước
âm đạo, cử động thai bình thường + đến ngày dự sanh =>
đến khám và nhập BV Từ Dũ
3. Tình trạng nhập viện
Bệnh nhân tiếp xúc tốt
Da niêm mạch hồng, không phù
Sinh hiệu: Mạch: 93l/ph
Nhiệt độ: 36.5
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Cân nặng hiện tại 62kg
BCTC 31cm, tim thai 138l/ph, cơn co TC: không
VMC MLT: 1 lần – ngang trên vệ, khám không đau ngoài cơn gò
Âm hộ: bình thường, âm đạo: không huyết
CTC: đóng, ối còn, ngôi đầu
Nitrazine test: âm tínhIV. Bệnh sử
Siêu âm:
• 1 thai sống, tim thai 146l/phút, ngôi đầu
• Cân nặng thai # 3200g
• Lượng nước ối # Bình thường/14cm
• Vị trí nhau bám: mặt sau nhóm 2
• Độ trưởng thành: Độ 2
Chẩn đoán: Con lần 2, thai 40 tuần, ngôi đầu, chưa
chuyển dạ/ VMC
Nhập khoa sản AIV. Bệnh sử
• 4. Diễn tiến lúc nhập viện đến lúc khám
Tại khoa sản A
❖14g00 (15/12): CTC đóng, dày, không gò, âm đạo sạch,
ối còn, tim thai 140l/phút
Sản phụ được đặt foley + Cefadroxil 500mg 2vx 2u
❖18g00 (15/12): Foley rơi, Tim thai 140l/ph, gò thưa, CTC
3cm, xóa 70%, đầu áp, ối còn, âm đạo nhớt hồng, không
sờ chạm dây rốn, KCBT/ls, con # 3200g
Chẩn đoán: Con lần 2, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ
tiềm thời/ VMC
Chuyển phòng sanhIV. Bệnh sử
4. Diễn tiến lúc nhập viện đến lúc khám
Tại phòng sanh:
• 20g45ph(15/12): Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò 3
cơn/10p, tim thai 130l/ph, âm đạo có ít huyết sậm, CTC
3cm, 70%, TB, TG, ngôi đầu (-3), ối còn, con # 3200g,
CTG nhóm I
=> Theo dõi tiếp chuyển dạ
• 1g15ph(16/12): Gò 3 cơn/10 phút, CTC 3cm, 70%, TG,
TB, TT 130l/ph, sản phụ chịu đau kém, yêu cầu giảm đau
=> Thực hiện giảm đau sản khoa
• 3g40ph(16/12): Gò 3 cơn/10 phút, Tim thai 140 lần/10
phút, CTC 3cm, 70%, TG, TB, ngôi đầu, ối còn (bishop 6
điểm)
=> Theo dõi tiếp chuyển dạIV. Bệnh sử
• 7g40ph (16/12): Gò TC 3-4 cơn/10 phút, tim thai 150l/ph,
CTC 4cm, xóa 70%, trung gian, trung bình (Bishop 6
điểm), ối vỡ lúc 7 giờm, ngôi đầu (-3), KCBT/LS, con #
3200g
=> Chẩn đoán: Con lần 2, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, ối vỡ giờ thứ nhất, chuyển dạ hoạt động/ VMC MLT/ Foley 1
=> Theo dõi tiếp chuyển dạ
• 8g35ph (16/12): Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò TC 3-4 cơn/10ph, tim thai 150l/ph, CTC 6cm, xóa 70%, ối vỡ giờ thứ 2, ngôi đầu (-3), KCBT/LS, con #3200g, CTG nhóm I
=> Chuyển box sanh
V. Khám ( Lúc 9g30ph ngày 16/12/2022)
1. Khám tổng quát
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
Môi không khô, lưỡi không bẩn
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Sinh hiệu:
▪ Mạch: 98l/ph
▪ Nhiệt độ: 37
▪ Huyết áp 110/70 mmHg
▪ Nhịp thở 20l/ph
Chiều cao: 156 cm
Cân nặng trước mang thai: 48kg, cân nặng hiện tại: 62kgV. Khám ( 9g30ph ngày 16/12/2022)
• Tim đều
• Phổi trong, không rales
• Bụng mềm
• Không có cầu bàng quang
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thườngV. Khám (9g30ph ngày 16/12/2022)
2. Khám chuyên khoa
a. Khám ngoài
- Vú: Cân đối 2 bên, núm vú không co kéo, không tiết dịch
bất thường
- Bụng:
▪ To, căng đều 2 bên
▪ VMC ngang trên vệ, dài khoảng 12cm, sẹo liền đẹp,
không dính, không đau ngoài cơn gò
▪ Tử cung hình trứng, tư thế dọc
▪ BCTC: 31cm, gò TC: 6 cơn/10ph, cường độ 100mmHg
▪ Tim thai 130l/ph
▪ Leopold: ngôi đầu, lưng bên phảiV. Khám ( 9g30ph ngày 16/12/2022)
b. Khám trong:
▪ Âm hộ - TSM: không sang thương, không u sùi, mật độ
chắc
▪ Ối vỡ trắng đục giờ thứ 3, không hôi
▪ CTC trọn
▪ KCBT/LS ( 2 gai hông tù, góc vòm vệ tù, đường kính
lưỡng ụ ngồi >11cm)
▪ Ngôi đầu (-2), CCPN
▪ Con # 3200g
• CTG
• Thời gian đo: 60 phút
• Số cơn gò: 6 cơn/10 phút, hoạt độ 600 Montevideo
• Cử động thai: có
• Tim thai: 135l/ph
• Nhịp tăng: có
• Nhịp giảm: không
• => CTG nhóm I
VI. Tóm tắt bệnh án
• Sản phụ 27 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần 1 ngày, nhập
viện vì đau bụng,đến ngày dự sanh, qua khai thác bệnh
sử, tiền sử, khám lâm sàng có những vấn đề sau:
- Tiền sử: VMC MLT ngang trên vệ năm 2019, con 3400g
- Con lần 2,Thai quá ngày dự sanh: 40 tuần 1 ngày
- Ngôi đầu, chẩm chậu phải ngang
- CTC mở trọn, gò 6 cơn/10 phút, cường độ 100 mmHg
- KCBT/LS
- Con #3200gVII. Chẩn đoán
Con lần 2, thai 40 tuần 1 ngày ngôi đầu,
chuyển dạ hoạt động, ối vỡ giờ thứ 3, VMC MLT/
Foley IVIII. Biện luận
- Con lần 2: Sản phụ PARA 1001
- Thai 40 tuần 1 ngày: tính theo SÂ khi thai được 6 tuần 4
ngày, sai lệch ít
- Ngôi đầu: Leopold ngôi đầu, lưng phải, khám trong thấy
ngôi đầu, CCPT
- Chuyển dạ hoạt động: CTC mở trọn, gò TC 6 cơn/10
phút, hoạt độ 600 Montevideo
- Ối vỡ giờ thứ 3, chưa có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm
sàng: màu trắng đục, không hôi, sản phụ không sốt
- VMC MLT: Sản phụ MLT lần 1 năm 2019 cách đây 4 năm,
con 3400g
- Foley 1: Sản phụ được KPCD bằng FoleyIX. Điều trị
Tiên lượng sinh ngả âm đạo:
• Powers: Gò TC # 6 cơn/10 phút, cường độ #100mmHg,
hoạt độ 500-600 UM, mẹ khỏe, không ghi nhận tiền căn
bệnh lý làm giảm sức rặn mẹ
➢Tử cung tăng hoạt động, các cơn co trở nên dồn dập
không tương ứng với giai đoạn chuyển dạ
• Passages: CTC hiện mở trọn, KCBT/LS
• Pasenger: Ngôi đầu (+1), kiểu thế CCPN, TT 135l/ph,
DDNT bình thường, con #3200g
➢ Kiểu thế CCPN không thuận lợi cho sinh ngả âm đạo, có
thể dẫn đến chuyển dạ ngưng tiến triển hoặc lọt bất đối
xứng, bướu huyết thanh
IX. Điều trị
- Theo dõi tiếp chuyển dạ
- Hướng dẫn sản phụ rặn khi đầu lọt thấp
- Sau 2 giờ CTC mở trọn mà thai không sổ cân nhắc can
thiệp giúp sanh
X. Tiên lượng
• 1. Tiên lượng mẹ:
- Nứt sẹo mổ cũ do TC gò nhiều # 6 cơn/10 phút, hoạt độ
600 MVU
- Can thiệp giúp sanh: Kiểu thế CCPN không thuận tiện
sinh ngả âm đạo
- Băng huyết sau sinh do đờ tử cung
2. Tiên lượng con
- Bướu huyết thanh: kiểu thế chẩm chậu phải ngang =>
kéo dài thời gian chuyển dạ, ngôi thai tiến triển chậm, dẫn
đến tình trạng lọt không đối xứng, bướu huyết thanh
- Suy thai: Do TC gò nhiều, chuyển dạ kéo dài, ảnh hưởng
tuần hoàn mẹ nhau thai
- Chuyển dạ ngưng tiến triểnXI. Diễn tiến
- Lúc 11g30: Mẹ sanh thường một trẻ gái 3200g, bướu
huyết thanh (+), rau bong đủ, máu mất sau sổ nhau
200ml, kiểm tra VMC MLT không liên tục, TSM rách độ 2
Chẩn đoán: Hậu sản sanh thường giờ thứ 1/ Nứt VMC
=> Xử trí: Kiểm tra lại trên siêu âm VMC => PT khâu lại
VMC
Bệnh án II
I. Hành chính
Họ tên sản phụ : NGUYỄN THỊ LOAN P
Năm sinh 1989 (33 tuổi)
PARA : 1011
Địa chỉ: 16/14 – đường 3 – Tổ 3 – KP Ích Thanh – Phương Thường Thạnh – TP. Thủ Đức – TP HCM
Nghề nghiệp: Công nhân
Ngày giờ nhập viện : 02h00’ 22/12/2022
Thai 39 tuần + đau bụng, ra huyết
Tiền căn nội khoa : chưa ghi nhận bất thường
Đã chích 2 mũi vaccine Covid
Tiền căn ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường
Tiền căn sản phụ khoa
Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa
Có kinh năm 14 tuổi, lượng vừa, hành kinh #5-6 ngày, chu kì 28-30 ngày
Lập gia đình năm 27 tuổi (năm 2018), không điều trị hiếm muộn
PARA 1011( 2018 ST con 2900g đủ tháng, 2019 PTNK)
Tiền căn gia đình chưa ghi nhận bất thường.
KINH CUỐI : Quên. Dự sanh : 29/12/2022 theo SA 12/06/2022 (tuổi thai #11 tuần 3 ngày)
QUÁ TRÌNH MANG THAI: khám thai tại viện Từ Dũ
Tam cá nguyệt 1
Sản phụ nghén nhiều, ăn uống ít,
SA 29/12/2022, 1 thai sống trong lòng tử cung #11T3N, không phát hiện bất thường thai, không bất thường tử cung, phần phụ mẹ
HIV (-), HBsAg(-), VDRL (-).
TỔNG TRẠNG
Tổng trạng trung bình
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu: Mạch 80 lần/ phút, HA 110/70 mmHg, NT 20l/p, T 37
CC 163cm, CN 58 kg
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuần hoàn : nhịp tim đều, T1,T2 rõ
Hô hấp: Âm phế bào đều 2 phế trường, không ran
Tiêu hoá: bụng mềm, không sẹo mổ cũ
Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường
VI. CLS
CTG
Siêu âm
Số lượng :01 Ngối thai : đầu
Tim thai 145 lần/ phút
ULCT # 3080g
Lượng nước ối bình thường
Nhau bám bên (T) , nhóm 1
Độ trưởng thành: 3
=> 1 thai sống ngôi đầu, # 38 tuần (theo dự sinh # 04/01/2022), chưa phát hiện bất thường trên siêu âm Doppler màu
VII. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 33 tuổi, PARA 0000, Thai 39 tuần 0 ngày, vào viện vì đau bung, ra huyết
Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận:
Tim thai 135 lần/phút
Âm hộ bình thường, Âm đạo trơn, có huyết hồng, TSM chắc
CCTC 2-3 cơn/10 phút, cường độ 70 mmHg
CTC 3 cm, xóa 70%, mật độ mềm, tư thế trung gian, ngôi đầu, độ lọt (-2), kiểu thế CCTT =>BISHOP: 7 điểm
Ối còn, không sờ chạm dây rốn,
Khung chậu bình thường trên LS
ULCT 3000g
Siêu âm 1 12/06/2022: một thai sống trong lòng tử cung 11 tuần 3 ngày
Siêu âm ngày 22/12/2022: 1 Thai sống trong lòng tử cung ngôi đầu , ULCT 3080g
CTG nhóm I
VIII.
CON LÀN 2, THAI 39 TUẦN 0 NGÀY (SA1), NGÔI ĐẦU, CHUYỂN DẠ GIAI ĐOẠN TIỀM THỜI, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐIỀU TRỊ TIẾT CHẾ
IX. BIỆN LUẬN
Nhận xét
Đăng nhận xét