Bệnh án cơn gò cường tính

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ THANH L.

Tuổi: 34 PARA: 1011

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Tổ 1 - Ấp Hòa Bình – Xã Vĩnh Thanh – Huyện Nhơn Trạch – Đồng Nai

Ngày giờ vào viện: 02g32 4/6/2023 -> Nhập khoa Sản A: 4g30 4/6/2023

Ngày làm bệnh án: 19g40 5/6/2023

Lý do đến khám: Thai + đau bụng + nôn ói

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Song thai 31 2/7 tuần, Dọa sanh non / VMC MLT

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn trước đây. Không có tiền căn THA, ĐTĐ.

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật khác ngoài mổ lấy thai.

- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt đầu tiên: 14 tuổi, tính chất đều , CK: 28-32 ngày, số ngày có kinh: 4-6 ngày, lượng máu kinh: vừa, đỏ sẫm, đau bụng ít trong khi hành kinh

+ Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa gì trước đây.

+ Sử dụng biện pháp ngừa thai: Bao cao su.

- Sản khoa:

+ Lấy chồng năm 30 tuổi.

+ PARA: 1011

01 lần thai lưu #8 tuần, PTNK

01 lần mổ lấy thai năm 2020 tại BV Quận 2 không rõ lý do mổ (SP khai CTC không mở thêm) thai đủ tháng , bé nặng 3200gram, hậu phẫu 5 ngày ổn

2. Gia đình: Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh tự miễn.

IV. BỆNH SỬ

*Quá trình mang thai

Sản phụ mang thai lần hai. Kinh cuối quên, DS theo siêu âm ngày 27/01/2023 lúc thai 13 tuần 0 ngày là 04/08/2023 => thai 31 tuần 2 ngày.

Cân nặng lúc trước mang thai 47 kg, hiện tại 60 kg (tăng 13 kg).

Chiều cao 148cm . BMI trước khi mang thai 21,45 kg/m2.

Tam cá nguyệt 1:

Thai phụ nghén ít, có buồn nôn không nôn, không xuất huyết âm đạo bất thường

Không đau bụng, không ra huyết âm đạo.

Các xét nghiệm máu mẹ trong giới hạn bình thường. XN sàng lọc HIV, giang mai, viêm gan B âm tính.

Double test nguy cơ thấp.

Tam cá nguyệt 2:

Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần.

Siêu âm hình thái chưa phát hiện bất thường.

Tiêm VAT3

OGTT âm tính

Tam cá nguyệt 3: chưa phát hiện bất thường. Đã được tiêm đủ liều hỗ trợ phổi lúc thai #30 tuần

Lần nhập viện này

Cách nhập viện #1 ngày bệnh nhân thấy trằn nhẹ bụng dưới, không đau bụng, không ra huyết, thai máy bình thường, nên vẫn theo dõi tại nhà. Vào tối ngày 3/6 bệnh nhân thấy đau bụng nhiều, gò cứng bụng, kèm nôn ói 3-4 lần, lần đầu nôn ra thức ăn sau đó nôn ra dịch vàng, không sốt, không tiêu lỏng, không ra nước ra huyết âm đạo nên được đưa đến khám tại BVTD

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, không phù

Tổng trạng trung bình

DHST: mạch 92 l/p, nhiệt độ 36,8 độ C, HA 111/77 mmHg, nhịp thở: 20 l/p

Tim đều, phổi trong.

Bụng mềm, BCTC 38cm

Gò TC: có

Vết mổ cũ ngang trên vệ không đau ngoài cơn gò

Tim thai (1) 144 – (2) 148 l/ph

Âm đạo: khí hư

CTC đóng

Ngôi (1) đầu (2) mông

Ối còn

Nitrazine test âm tính

V. KHÁM LÂM SÀNG20g00, 4/6/2023

1. Khám tổng quát:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

DHST: mạch 90 l/p, HA 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 20 l/p

CC: 148cm. CN: 60kg -> BMI 21,45 kg/m2

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Khám cơ quan khác:

Tim mạch: tim đều, không âm thổi bất thường

Hô hấp: phổi trong, không rale

Tiêu hóa: sẹo mổ lấy thai ngang trên vệ #12cm , bụng căng nhẹ, ấn đau nhiều vùng thượng vị, phản ứng thành bụng không rõ, vết mổ cũ ngang trên vệ ấn không đau ngoài cơn gò.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3. Khám chuyên khoa:

Khám ngoài

Vú: cân đối 2 bên, núm vú không co kéo, không tiết dịch bất thường

Bụng: To, căng đều 2 bên, không có VMC

Tử cung hình trứng, tư thế dọc

BCTC: 38cm

Gò tử cung: 7 cơn/10 phút, thời gian co – nghỉ khoảng 60s – 30s

Tim thai: (1) 155 – (2) 165 l/ph

Khám trong

Âm hộ- TSM: không sang thương, không u sùi, mật độ chắc

Âm đạo khí hư

CTC đóng

Ngôi cao

Ối còn

Nitrazine test âm tính

ULCT #(1) 1900 gram – (2) 1700gram

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi, PARA 1011 (MLT), DS 04/08/2023 , nhập viện vì Song thai (1N2O) 31 tuần 2 ngày – Dọa sanh non/VMC. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

- Con lần 2, song thai 1N2O, thai 31 tuần 2 ngày, ngôi đầu-mông

Chưa chuyển dạ/ VMC, đã được tiêm đủ HTP

Cơn gò cường tính: 7 cơn/10 phút, cường độ 60-70mmHg, thời gian co #60s – thời gian nghỉ # 30s

Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, đau bụng đau nhiều vùng thượng vị, bụng căng nhẹ, đề kháng thành bụng không rõ.

- CLS:

+BC cao 24,56K/uL, Neu%: 82,5%

+Siêu âm: Dịch ổ bụng, thành ruột non vùng hạ sườn (P) dày đồng tâm #18mm theo dõi viêm

Nitrazine test âm tính

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 2, Song thai 1 nhau 2 ối, thai 31 tuần 2 ngày, ngôi đầu – mông, chưa chuyển dạ, cơn gò cường tính, vết mổ cũ lấy thai, theo dõi viêm ruột non

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

7 cơn/10 phút, cường độ 60-70mmHg, thời gian co #60s – thời gian nghỉ # 30s => cơn gò cường tính.

Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, đau bụng đau nhiều vùng thượng vị, bụng căng nhẹ, đề kháng thành bụng không rõ, +BC cao 24,56K/uL, Neu%: 82,5%+Siêu âm: Dịch ổ bụng, thành ruột non vùng hạ sườn (P) dày đồng tâm #18mm theo dõi viêm => TD viêm ruột.

X. ĐIỀU TRỊ

Mổ lấy thai + thám sát ổ bụng, ruột thừa + Xét nghiệm cấy dịch ối, màng nhau, bánh nhau, dây rốn

Bảo vệ não thai nhi

Magie sulfate 15%/10ml 03 ống

Truyền TM qua BTĐ 90ml/giờ

Dịch truyền:

Lactate Ringer 500ml 01 chai

Truyền TM LX g/ph

Kháng sinh điều trị: đang dùng Cefovidi 1g/8 giờ

Tư vấn tình trạng nguy cơ thai và mẹ

XI. TIÊN LƯỢNG

Mẹ: Tư vấn mổ khó, nguy cơ chảy máu nhiều, BHSS, cắt tử cung, tổn thương các tạng xung quanh, nhiễm trùng hậu phẫu, diễn tiến nặng hơn.

Bé: non tháng, suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, hạ thân nhiệt, mắc các bệnh lý chu sinh, nguy cơ tử vong.

XII. DIỄN TIẾN

Tường trình phẫu thuật

Mổ lúc 02g32 4/6/2023

Chẩn đoán sau mổ: Cơn gò cường tính, song thai 1N2O 31 tuần 2 ngày, vết mổ cũ/Viêm ruột

PPPT: Phẫu thuật ngang đoạn dưới tử cung lấy thai lần 2 + Rửa bụng + Dẫn lưu HSP ra HCP, cùng đồ sau ra HCT

Mê NKQ. Rạch da theo đường dọc giữa trên rốn. Chèn gạc. Ổ bụng: có khoảng 400ml dịch trắng đục, loãng, không hôi -> hút dịch cấy tìm vi khuẩn + KSĐ. Mời BS ngoại tổng quát. Ổ bụng không dính. Đoạn dưới tử cung thành lập. Bóc tách phúc mạc đoạn dưới TC. Rạch mổ ngang đoạn dưới tử cung. Bắt ra bằng đầu 01 bé trai 5/6 – 50cm, bắt ra bằng chân 01 bé trai 5/6 – 50cm. Màu nước ối trắng trong #700ml. Bánh nhau 1 nhau 2 màng ối. Sổ nhau tự nhiên, lau sạch buồng tử cung. Khâu cơ tử cung 1 lớp Vicryl. Phủ phúc mạc trước tử cung, lấy gạc, đếm đủ gạc, lau sạch ổ bụng. Kiểm tra cầm máu tốt. Tử cung và phần phụ (T),(P) bình thường. Xử trí phát sinh: Dự phòng BHSS bằng Endoprost + thắt ĐMTC 2 bên.

BS Ngoại tổng quát tiếp tục thám sát ghi nhận ruột thừa, mạc nối, hậu cung mạc nối bình thường, ruột non có dấu hiệu viêm đỏ, xuất tiết dịch trắng đục ra dưới thanh mạc ruột -> Nghĩ trong bệnh cảnh viêm ruột xuất tiết dịch dưỡng trấp. Quyết định rửa bụng + Đặt 2 ODL ở HSP ra HCP và cùng đồ ra HCT. Đóng bụng 5 lớp. Lượng máu mất 300ml

Khái niệm “cơn gò cường tính”

Tăng trương lực (hypertonus), tăng thời gian (duration), tăng cường độ (strength)?

Hypercontractility

Hypertonic uterus

Hyperstimulation = ↑ uterine activity + CTG change

Tachysystole (từ ACOG 2009)