Bệnh án Giục sinh thất bại

 Bệnh án Giục sinh thất bại

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ THUỲ T.

Tuổi: 39 (1984)                        PARA: 4004

Nghề nghiệp: Buôn bán

Địa chỉ: 183F/10 Tôn Thất Thuyết, P.4, Q.4,  TP Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 22 giờ 30 phút ngày 12 tháng 04 năm 2023

Lý do vào viện: Thai + đau bụng

Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + chưa chuyển dạ thực sự + HA 140/90 mmHg

II. LÝ DO VÀO VIỆN

III. TIỀN SỬ

1.     Gia đình: Chưa ghi nhận TC gia đình THA, TSG, ĐTĐ

2.    Bản thân:

a.   Nội khoa: Chưa ghi nhận TC THA, ĐTĐ, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn.

b.   Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng

c.    Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

d.   Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

e.    Phụ khoa:

- Kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kì kinh đều, hành kinh 3-5 ngày, lượng vừa, đỏ sậm, không đau bụng khi hành kinh

- Phương pháp kế hoạch hóa gia đình:  không sử dụng các biện pháp tránh thai

- Bệnh lý phụ khoa: Không tiền căn bệnh lý phụ khoa, không tiền căn phẫu thuật phụ khoa

f. Sản khoa:      

- Lập gia đình năm 25 tuổi      

- PARA: 4004 (4 lần sanh thường  2009, 2012, 2017, 2022 ) CN nhất: 3400g; thai kỳ không phát hiện bất thường.

IV. BỆNH SỬ

- Kinh cuối: Quên

- Ngày dự sanh ( theo người bệnh khai ): 19/04/2023

- Thai kỳ lần này tự nhiên, khám thai tại tư nhân 2 lần, VAT 1 mũi

- Diễn tiến thai kỳ

Tam cá nguyệt 1:

- Triệu chứng nghén ít, ăn uống được, không sốt, không phát ban.

- Sản phụ phát hiện có thai lúc thai # 11 tuần ( không mang siêu âm )

- Rubella IgG, IgM (-), HbsAg (-), HIV (-), Giang mai (-)

- CTM bình thường, nhóm máu B +

Tam cá nguyệt 2: 

VAT 1 mũi

Siêu âm tại PK tư ( không mang kết quả siêu âm )

Cân nặng trước mang thai: 55kg; Cân nặng hiện tại: 67kg (tăng 12kg); Chiều cao: 155cm; BMI trước mang thai: 22,89=> thể trạng trung bình.

         Tam cá nguyệt 3: Bệnh nhân không khám

Tình trạng lúc NV (22g30 12/04/2023) 

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Không đau đầu, không chóng mặt, nhìn rõ

Sinh hiệu: M 104 l/ph, HA: 140/90mmHg

                 NĐ: 37 độ C, NT: 20 l/phút

Không đau thượng vị. Không buồn nôn, nôn.

Gò TC: thưa; TT: 137 l/phút

Âm hộ: bình thường. Âm đạo: khí hư

CTC: 2 cm. Xoá: dầy

Ối còn. Ngôi đầu. Nitrazine test âm tính

Xử trí tại CC BV TD:

Nghỉ ngơi tại giường, đo lại huyết áp sau 15 phút —> HA: 130/90 mmHg, M: 103 l/p

Nhập khoa Sản A

Kết quả siêu âm 12/04/2023: 

MỘT THAI SỐNG # 39 TUẦN NGÔI ĐẦU(THEO DỰ SANH # 19/04/2023), ULCNT # 3000 g +- 10% (BPV thứ 18 ); Lượng nước ối bình thường (XOLN # 4 cm)

- Kết quả XN máu 12/04/2023:

BC 6.99 / mm3;; Neu 65.6 %

Hb 8,9 g/dl; Hct 28.6 %; MCV 81.5 fl;MCH 25,4 pg

PLT 213.000/mm3

Creatinin 70 umol/L

AST 24,43 UI; ALT 15.78 UI; LDH 225 UI/L

=> Các chỉ số trong giới hạn bình thường

- KQ XN nước tiểu: Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường 

V. KHÁM LÂM SÀNG( 19g40 14/04/2023

1.    Tổng quát:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt

- Không đau đầu, không nhìn mờ

- Không buồn nôn, nôn. 

- Sinh hiệu: 

Mạch:  90 lần/phút          Huyết áp: 130/80 mmHg

          Nhịp thở: 20 lần/phút         Nhiệt độ: 36,7oC

- Không phù. 

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

Khám cơ quan:

  Tim mạch: T1, T2 đều rõ tần số 98 l/p; không âm thổi bất thường. Mạch quay, mạch mu chân 2 bên đều rõ.

Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu.

Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

Sản khoa:

Khám bụng: mềm, di động đều theo nhịp thở, không điểm đau khu trú.

- Hình dạng tử cung: trứng; Trục dọc; Bề cao tử cung: 32 cm

- Bắt cơn gò: Thưa

- Thủ thuật Leopold: ngôi đầu, cao, thế trái

- Nghe tim thai: tần số 155 lần/phút, đều. 

Khám chuyên khoa:

- Âm hộ: bình thường; TSM chắc           

- Âm đạo: trơn láng, huyết dợt theo găng

- Cổ tử cung:  2-3cm xoá 60%   Mật độ: trung bình   Hướng: chúc sau 

- Ngôi đầu cao

=> Bishop 6đ

- Ối vỡ

- KCBT/LS

- ULCN thai # 3000g

- Phần phụ 2 bên sờ không chạm

- Túi cùng mềm

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 39 tuổi, PARA 4004, khám và vào viện với lí do Thai 39 tuần + HA 140/90 mmHg + chưa chuyển dạ thực sự

Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các vấn đề:

Dự sanh ( NB khai ): 19/04/2023 

4 lần sanh thường ( 2009, 2012, 2017, 2022) CN nhất 3400g, HS ổn

Da, niêm hồng nhạt

HA ghi nhận vào viện 140/90 mmHg, không đau đầu, không nhìn mờ, không chóng mặt, không đau thượng vị, không phù.

CTM: Hb 8,9 g/dl; Hct 28.6 % , Sinh hoá máu và nước tiểu bình thường

Bắt đầu tăng co bằng oxytocin lúc 20g15 (13/4) đến 15g20 (14/4). Chỉnh gò sau 19 giờ không đạt được gò 3 cơn/10 phút, bishop 6 điểm không thay đổi, ngôi đầu -3 ( Liều tối đa oxytocin 13 mIU/p)

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Khởi phát chuyển dạ thất bại / Con lần 5, thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu - Ối vỡ giờ thứ 10 - Mẹ: THA thoáng qua, thiếu máu mức độ trung bình.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Thai phụ dự sanh theo siêu âm 19/4/2023 —> Hiện tại: thai 39 tuần 1 ngày

PARA: 4004

Thủ thuật leopold + khám âm đạo + siêu âm: ngôi đầu

HA lúc nhập viện 140/90 mmHg, không đau đầu, không chóng mặt, không nhìn mờ, không đau thượng vị, không phù + xét nghiệm nước tiểu, sinh hoá máu không bất thường —> THA thoáng qua

Da niêm hồng nhạt, CTM: Hb:8,9 g/dL; HCT: 28,6% —> Thiếu máu mức độ trung bình

Chỉnh gò bằng oxytocin sau 19 giờ không đạt gò 3 cơn/10 phút, bishop 6 điểm không thay đổi, ngôi thai không tiến triển

Ối vỡ lúc 10g15 (14/4)

X. ĐIỀU TRỊ 

Hội chẩn mổ lấy thai

Tư vấn triệt sản

XI. TIÊN LƯỢNG

Khởi phát chuyển dạ kéo dài nguy cơ thai suy

Đề phòng băng huyết sau sanh cho mẹ trong cuộc mổ

Theo dõi huyết áp mẹ

XII. DIỄN TIẾN

Tăng nguy cơ thai kỳ sau mắc TSG, nguy cơ THA tiếp tục sau sanh và mắc bệnh lý tim mạch khác trong tương lai.

    =>  Sản phụ cần được khám tim mạch sau sanh.

Tư vấn sản phụ sử dụng các biện pháp ngừa thai phù hợp.

Tư vấn sản phụ sau sanh đi khám chuyên khoa huyết học

Chỉ định khởi phát chuyển dạ trên bệnh nhân này có phù hợp không ? 

Liều khởi đầu oxytocin sử dụng? 

Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này làm cơ tử cung đáp ứng kém với oxytocin?

Định nghĩa giục sanh thất bại

HDQG VỀ DỊCH  VỤ CHĂM SÓC SKSS 4128/ QĐ-BYT 29/07/2016

Ối đã vỡ nhưng chưa có chuyển dạ, màng ối vỡ nhưng chưa có cơn co tử cung hoặc cơn gò yếu, cạn ối

Thai quá ngày sinh

Bệnh lý mẹ:  tăng huyết áp, tiền sản giật, ung thư cần đình chỉ thai nghén, bệnh tim nhưng chưa suy tim mà ối bị vỡ non, bệnh tự miễn

Nhiễm khuẩn ối

Thai có dị tật bẩm sinh nặng có chỉ định đình chỉ thai nghén

Thai chết trong tử cung

Thai chậm phát triển trong tử cung