Bệnh án Giúp sanh
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐỖ THỊ BÍCH L.
2. Tuổi: 27 Para: 0000
3. Nghề nghiệp: Công nhân
4. Địa chỉ: Cường Hải – X. Trực Đại – H. Trực Ninh – Nam Định.
5. Ngày vào viện: 12 giờ 20 phút ngày 03/06/2023
6. Ngày làm bệnh án: 9 giờ 00 phút ngày 04/06/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 38 tuần 1 ngày + đau bụng + ra nước âm đạo
III. TIỀN SỬ
Bản thân:
Nội- ngoại khoa: Không ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.
Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng
Sản khoa : Para 0000
Lập gia đình năm 25 tuổi. Thai lần này tự nhiên
Phụ khoa:
- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30-32 ngày, số ngày hành kinh 3-4 ngày, huyết đỏ sậm, lượng vừa, không đau bụng khi hành kinh.
- Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây.
2. Tiền sử gia đình: Không ghi nhận bất thường.
IV. BỆNH SỬ
Kinh cuối: quên. DS: 15/06/2023 theo siêu âm lúc thai 12 tuần.
Cân nặng trước khi mang thai: 50kg, cân nặng hiện tại: 63kg ( tăng 13kg), BMI trước mai thai: 21.08
Trong quá tình mang thai khám thai ngoại viện 06 lần. VAT 2 mũi.
Tam cá nguyệt I:
Sản phụ nghén ít, ăn uống được, tăng 3kg
Không đau bụng, không ra huyết âm đạo, không sốt, không phát ban
Siêu âm lần đầu lúc thai 12 tuần -> DS: 15/06/2023
Double test cho nguy cơ thấp, XN HIV âm tính, HbsAg âm tính, VDRL âm tính. TPTTBM bình thường, nhóm máu A, Rh (+).
Tam cá nguyệt II:
Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần, sản phụ tăng 5kg
Không đau bụng, không ra huyết, không chóng mặt, không phù
Siêu âm hình thái lúc thai 22 tuần: Thai tăng trưởng và phát triển trong giới hạn bình thường, không ghi nhận bất thường cấu trúc.
Test dung nạp đường huyết lúc thai 24 tuần: âm tính
Đã tiêm 2 mũi VAT
Tam cá nguyệt III:
Thai máy bình thường, sản phụ tăng 5kg
Sản phụ không đau bụng, không ra huyết, không đau đầu chóng mặt, không phù.
Thai tăng trưởng và phát triển trong giới hạn bình thường.
Lần nhập viện này:
Sáng ngày vào viện, Sản phụ đau bụng nhiều, đau gò cứng bụng, 2 cơn/ 10ph + ra nước âm đạo, cử động thai bình thường => đến khám và nhập BV Từ Dũ.
V. KHÁM LÂM SÀNGLúc 09g00 ngày 04/06/2023- hậu sản ngày 1)
Khám mẹ:
1. Tổng trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt.
Da niêm hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Mạch 88 lần/phút. HA 110/70 mmHg.
Nhiệt độ 37℃. Nhịp thở 20 lần/phút.
VI. CẬN LÂM SÀNG
CLS đã có:
- Siêu âm: (1/6)
1 thai sống ngôi đầu
Hiện không thấy bất thường trên siêu âm doppler màu.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 27 tuổi, para 0000, nhập viện lúc 12g20 ngày 03/06/2023 với lý do có thai 38 tuần 1 ngày + đau bụng + ra nước âm đạo. Được nhập khoa Sanh. Lúc 01g00 ngày 04/06/2023 được giúp sanh bằng Forceps vì mẹ rặn không chuyển. Hậu sản sanh Forceps giờ 8, khám thấy:
Mẹ:
BHSS tạm ổn.
Không có dấu thiếu máu trên lâm sàng.
Bí tiểu sau sanh: chưa đi tiểu, cầu bang quang (+)
TC gò tốt, BCTC 16 cm, mật độ chắc.
TSM có vết may ở vị trí 7h, nề nhẹ.
Sản dịch: đỏ sẫm, lượng vừa
Con: 01 bé trai, 3300g, hồng hào, bú tốt. Dấu ấn cành forceps ở má (P), sau tai (T).
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Hậu sản giúp sanh forceps giờ thứ 8 vì mẹ rặn không chuyển/ con so, thai 38 tuần 1 ngày, ngôi đầu- BHSS tạm ổn, bí tiểu sau sanh
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. BHSS tạm ổn:
máu mất sau sanh ngả âm đạo # 550ml
Hiện tại sinh hiệu ổn, không đau đầu hoa mắt chóng mặt, da niêm hồng
TC gò tốt, sản dịch sậm,lượng vừa.
2. Bí tiểu sau sanh: chưa đi tiểu, cầu bang quang (+)
X. ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị:
Tiếp tục kháng sinh, giảm đau tốt.
Đặt sonde tiểu lưu 24g
Theo dõi và chăm sóc hậu sản.
Bé: khám vật lý trị liệu trước khi xuất viện
XI. TIÊN LƯỢNG
XII. DIỄN TIẾN
Nhận xét
Đăng nhận xét