Bệnh án Nghiệm pháp lọt thất bại

 Bệnh án Nghiệm pháp lọt thất bại

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Đoàn Thị Ngọc B.

Tuổi: 1986 (36 tuổi)      

Para: 1001

Nghề nghiệp: Nội trợ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Quận 8 - TP HCM

Thời gian vào viện: 21g30 ngày 31/12/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

THAI 39 TUẦN 6 NGÀY + ĐAU BỤNG 

III. TIỀN SỬ

. Bản thân

Nội khoa:

Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa.

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa:

Có kinh lần đầu năm 14 tuổi

Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 - 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, 2-3 BVS/ngày, máu đỏ sậm.

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa.

Sản khoa:

Para 1001, 01 lần sanh thường 2009 cân nặng bé 2900gr, quá trình mang thai không ghi nhận bất thường.

Biện pháp ngừa thai: bao cao su.

2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý.

IV. BỆNH SỬ

Kinh cuối: Quên

Quá trình khám thai:

   Siêu âm ngày 19/06/2022 lúc tuổi thai 12 tuần -> dự sanh theo siêu âm 01/01/2023.

Tam cá nguyệt 1:Double test nguy cơ thấp, HIV, Rubella, giang mai, HbsAg âm tính, Nhóm máu B Rh(+), xét nghiệm máu và TPTNT: chưa phát hiện bất thường

Tam cá nguyệt 2:OGTT âm tính, siêu âm hình thái: không làm .

phát hiện sứt môi chẻ vòm đã chọc ối ra kết quả bình thường,VAT 1 mũi, thai máy lúc 20 tuần

Tam cá nguyệt 3: khám thai chưa ghi nhận bất thường

Quá trình mang thai sản phụ tăng 14 kg

Cách nhập viện 1 giờ, sản phụ đau bụng từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau, chưa xử trí gì ->nhập viện

Tình trạng lúc nhập viện

SP tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng

Hạch không sờ chạm

Không phù

M: 77 lần /p     HA: 120/74 mmHg

NT: 20 l/p NĐ: 36,8 C

CC:158 cm 

CN trước mang thai: 50 kg

BMI trước mang thai 20,02

CN hiện tại: 64 kg 

Không đau đầu, không chóng mắt

Không sốt

Tiêu tiểu không gắt buốt

BCTC: 33 cm

Tim thai: 146 lần /p

Cơn co tử cung: không

Âm hộ: Bình thường

Âm đạo: không huyết

CTC:đóng

Ngôi đầu

Ối còn

Khung chậu bình thường trên lâm sàng

Tình trạng lúc nhập viện:

Xử trí lúc nhập viện:

Siêu âm thai, kết quả siêu âm: 01 thai sống ngôi đầu # 39 tuần 6 ngày, đa ối (AFI 24 cm, xoang ối lớn nhất 8.3 cm), ước lượng cân nặng thai # 3684g, sứt môi, chẻ vòm

Chẩn đoán lúc nhập viện: Con lần 2, thai 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, con to, đa ối, sứt môi chẻ vòm

Tư vấn tình trạng thai, theo dõi sanh ngã âm đạo

Nhập khoa sản A

cls ĐÃ CÓ

TPTTBM (lúc 22g45p ngày 31/12/2023) trong giới hạn bình thường

WBC: 8.25 k/uL, Neu: 64.4%

Hb:12.2 g/dl, Hct: 37.7%, MCV: 92.9 fl,MCH:30.0 pg

. Đông máu, sinh hoá máu : trong giới hạn bình thường

. HIV, HBsAg, Giang mai: âm tính

V. KHÁM

Khám tổng quát (1g20 - 02/01/2023)

SP tỉnh, tiếp xúc tốt. 

Da niêm hồng

Sinh hiệu: HA: 110/70 mmHg M: 95l/p

NĐ : 36,5oC NT : 20l/p

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

. Khám cơ quan

-Tim mạch: Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Hô hấp: Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 bên

- Tiêu hoá: Bụng mềm

- Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Khám chuyên khoa (1g30 - 02/01/2023)

Vú 2 bên cân xứng, không căng.

Tử cung hình trứng, trục dọc

Bụng mềm

BCTC: 33cm ; TT: 150l/p;

Gò tử cung: 3 cơn/10p

Âm hộ:  bình thường

Âm đạo: huyết sậm

CTC 4 cm, xóa 70%, TB, TG, Bishop 6đ

Ngôi đầu

Ối vỡ xanh loãng

Khung chậu: mỏm nhô không sờ chạm, 2 gai hông tù => KCBT/LS

Con #3700gr

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 36 tuổi, Para 1001, dự sinh ngày 01/01/2023  (theo siêu âm TCN 1), hiện thai 40 tuần 1 ngày vào viện vì đau bụng . Qua khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận những vấn đề sau: 

Thai 40 tuần 1 ngày

Chuyển dạ giai đoạn tiềm thời

Ngôi đầu

Ối vỡ xanh loãng

Khung chậu bình thường trên lâm sàng, ULCN #3600g

Nghiệm pháp lọt thất bại

VIII. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời, nghiệm pháp lọt thất bại, ối vỡ, thai sứt môi chẻ vòm.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Chuyển dạ tiềm thời vì CTC 4cm, gò 3 cơn/ 10 phút

 Nghiệm pháp lọt thất bại vì đã bấm ối nhưng hơn 2 tiếng sau CTC vẫn không nở thêm, độ lọt vẫn như cũ

Thai dị tật sứt môi chẻ vòm

X. XỬ TRÍ

Hội chẩn Mổ lấy thai vì nghiệm pháp lọt thất bại

XI. TIÊN LƯỢNG’

XII.DIỄN TIẾN

Chuyển mổ lúc 4g 2/1/2023 

Bé apgar 1P= 6 - 5P=8

Dây rốn quấn cổ 1 vòng, quấn quanh tay chân, dây rốn ngắn tầm 25cm

Thai sứt môi chẻ vòm