Bệnh án ngôi mông
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: ĐOÀN PHAN NGỌC KHÁNH T
Tuổi: 26
Para: 1011
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Gia An – Tánh Linh – Bình Thuận
Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 05 ngày 11/05/2023
Ngày giờ làm bệnh án: 07g45 ngày 11/05/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 36 tuần 6 ngày + đau bụng
III. TIỀN SỬ
1. Tiền căn nội khoa :
- Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, các bệnh lý khác trước khi mang thai.
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
2. Tiền căn ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền căn can thiệp phẫu thuật ngoại khoa.
3. Tiền căn sản phụ khoa
Lập gia đình năm 2016
PARA 1011 ( 2016 TNTC điều trị nội, 2020 sanh thường bé gái 2400g hậu sản ổn)
Biện pháp tránh thai: không áp dụng
Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa
Có kinh năm 13 tuổi, lượng 3-4 BVS/ ngày, hành kinh #5 ngày, chu kì 30 ngày
4. Tiền căn gia đình: không ghi nhận bất thường.
IV. BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai lần 2 , KC quên, Ngày dự sanh: 04/06/2023 (theo siêu âm lúc thai 10 tuần 1 ngày)
Cân nặng trước mang thai 40kg, cân nặng hiện tại 47kg, (tăng 7kg) chiều cao 155 cm → Thể trạng gầy trước mang thai, tăng cân dưới mức khuyến nghị.
1. Quá trình mang thai: Khám thai ngoại viện 5 lần
Tam cá nguyệt 1:
Sản phụ không nghén, ăn uống được, không tăng cân
Không đau bụng, không ra huyết âm đạo
Combined test : nguy cơ thấp
Xét nghiệm HIV: âm tính, HbsAg: âm tính, VDRL: âm tính.
Tam cá nguyệt 2:
Thai máy cảm nhận từ lúc 22 tuần, sản phụ tăng 3kg
Không đau bụng, không ra huyết, không chóng mặt, không phù
Siêu âm hình thái thai: bình thường
Test dung nạp đường huyết: âm tính
Tiêm VAT 1 mũi
Tam cá nguyệt 3:
Thai máy bình thường, cân nặng tăng 4kg
Không có dấu hiệu đau bụng, không ra huyết, không chảy máu âm đạo bất thường, không đau đầu chóng mặt, không phù
Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung #30 tuần
V. KHÁM LÂM SÀNG
3. Tình trạng lúc nhập viện:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Sinh hiệu: Mạch: 96 l/ph
Nhiệt độ: 36 độ C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Cân nặng hiện tại 47kg
Tim đều, phổi trong. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.
BCTC 29 cm, Tim thai 145 l/ph, cơn co TC: có
Âm hộ: bình thường, âm đạo: ít huyết sậm, ối còn
CTC: 3cm, xóa 60%, ngôi mông
Nitrazine test: âm tính.
VI. CẬN LÂM SÀNG
CTG:
Thời gian đo: 15 phút
Cơn gò: 3 cơn/10 phút
Thai cử động: (+)
TT cơ bản: 145 lần/phút
Dao động: >5 nhịp
Nhịp tang: có
Nhịp giảm: không
KẾT LUẬN: CTG nhóm I
4. Xử trí tại khoa cấp cứu :
HC MLT
XNTP
ECG
NST
(1) Cefazolin 1g
01 lọ (TMC) trước rạch da 30 phút
Chăm sóc cấp 2
Nhịn ăn
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN07g45 11/05/2023
1. Khám tổng quát:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu: Mạch: 98 Lần/phút
Nhiệt độ: 36 độ C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, cầu bàng quang (-)
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường .
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con lần 2, thai 36 tuần 6 ngày, ngôi mông, chuyển dạ sanh non, Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung.
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Con rạ: Sản phụ Para 1011
Thai 36w6d: tính theo SÂ khi thai 10 tuần 1 ngày
Ngôi mông: Leopold đầu ở đáy tử cung, khám trong thấy ngôi mông
Chuyển dạ sanh non: CTC 6cm xóa 80%, gò TC 3-4 cơn/10 phút
Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung: ULCT #2000g.
X. ĐIỀU TRỊ
XI. TIÊN LƯỢNG
Các yếu tố tiên lượng sanh ngã âm đạo ở sản phụ này:
Powers: Gò tử cung 3-4 cơn/10 phút, cường độ 60 mmHg, mẹ khỏe, không ghi nhận tiền căn bệnh lý làm giảm sức rặn mẹ.
Passages: CTC 6cm xóa 80%, con rạ KCBT/LS, không có u tiền đạo cản trở đường ra
Passenger: Ngôi mông, ối còn, TT 145 lần/phút, DĐNT bình thường, con #2000g, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung.
=>MẸ: Tiên lượng trung bình
=>CON: Tiên lượng trung bình
XII. DIỄN TIẾN
Theo dõi tim thai, cơn gò, xóa mở cổ tử cung, huyết nước âm đạo.
MLT do thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung.
Nhận xét
Đăng nhận xét