Bệnh án Nhau tiền đạo

 Bệnh án Nhau tiền đạo

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Hồng Tr           Para: 1011

Tuổi: 34

Nghề nghiệp: Tự do

Địa chỉ: P.Lạc An, Q.Bình Tân, TP Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 10g10 ngày 20/05/2023

Ngày giờ làm bệnh án:15g00 ngày 23/05/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Ra huyết  âm đạo/ thai 33 tuần 6 ngày

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

Nội khoa: +Alpha thalassamia (mất đoạn SEA) thể dị hợp không điều trị. 

                   + Không có tiền căn dị ứng thuốc,thức ăn.

Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý - can thiệp trước đây. 

Phụ khoa: +Có kinh lúc 15 tuổi, chu kỳ đều 30 ngày, mỗi lần hành kinh 3-5 ngày, #3-4 BVS/ngày, máu đỏ sậm, không cục, không đau bụng kinh.                    

                    +Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây. 

                    +Những phương pháp KHGĐ đã thực hiện: thuốc tránh thai hàng ngày, bao  cao su

Sản khoa: 

+Lập gia đình năm 20 tuổi

+PARA 1011. Năm 2019 MLT vì CTC không tiến triển, thai đủ tháng, CN 3100kg, HP ổn. Một lần thai lưu 6-7 tuần

+Không té ngã trong quá trình mang thai

+Trong thai kì lần này có ra huyết âm đạo 01 lần ngày 23/04/2026 lúc thai 29w4d

+Siêu âm: phát hiện nhau bám mặt trước, thấp vào tuần thứ 19 của thai kì, được chẩn đoán nhau tiền đạo ở tuần 29 của thai kì và đã tiêm đầy đủ liều HTP

2. Gia đình: 

 +Chưa ghi nhận tiền căn TSG, ĐTĐ, bệnh tự miễn, bệnh lý huyết học 

 +Thai kì trước chồng sản phụ đã nghiệm huyết đồ: Hb, Hct ,MCV, MCH bình thường

IV. BỆNH SỬ

-Sản phụ mang thai lần 2, Para 1011. MLT 01 lần đủ tháng năm 2009 do CTC không tiến triển, HP ổn, 01 lần thai lưu 6-7 tuần. Ngày đầu kì kinh cuối không nhớ, DKS theo siêu âm  3 tháng đầu là 02/07/2023. Tính đến ngày vào viện là 33w6d. Trong quá trình mang thai sản phụ tăng 14kg, khám định kì 1 tháng 1 lần tại phòng khám tư,được làm các xét nghiệm sàng lọc trước sinh và được bổ sung sắt, acid follic, canxi đầy đủ theo chỉ định của bác sĩ . Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý trong 3 tháng đầu, đã tiêm 2 mũi VAT. 

-Ngày  23/04/2023 sản phụ nhập viện vì NTĐ ra huyết, được tiêm đủ HTP.

-Sáng ngày  20/05/2023 sản phụ đang nằm nghỉ ngơi đột ngột ra huyết âm đạo, máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, lượng ít khoảng 1/4 BVS, không đau bụng, sản phụ đến khám cấp cứu tại BV Từ Dũ lúc 10g10 ngày 20/05

Thời điểm vào viện:

              +Sản phụ tỉnh, mạch 92 l/phút, HA 120/80mmHg

              +Tim, phổi bình thường

              +Bụng mềm, VMC không đau ngoài cơn gò

              +TT: 145 l/phút, Gò TC: Không

              +Âm đạo: ít huyết đỏ sẫm

Sản phụ được chẩn đoán: Con lần 2, thai 33w6d, ngôi mông, NTĐ chảy máu ít

Sản phụ được điều trị: utrogestan, theo dõi toàn trạng, tim thai, huyết nước âm đạo

Hiện tại: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau bụng, không ra huyết âm đạo

V. KHÁM LÂM SÀNG(lúc 15g00 23/05/2023)

1. Khám tổng quát

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt, không phù

Sinh hiệu

                    M 92 l/p

                    HA 120/80 mHg

                    NĐ 36,8

                    NT 20 l/phút

Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

Tim đều, tần số 90l/p , không âm thổi

Phổi trong, âm phế bào êm dịu, không ran

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

. Sản phụ khoa

 Bụng

VMC ngang trên vệ không đau ngoài cơn gò

Tử cung hình trứng, dọc

BCTC 28cm

Leopold: cực trên là đầu, lưng bên T, ngôi mông 

Tim thai: 155 lần/phút

Cơn co TC: (-)

b. Khám cơ quan sinh dục

Âm hộ: không tổn thương

ÂD: không huyết nước(BVS sạch)

CTC: Hiện tại sản phụ hết ra máu âm đạo nên hạn chế đặt mỏ vịt

VI. CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

1 Công thức máu:20/05/2023

              HC 4.71 T/L, Hb 10.5 g/dl, Hct 33,6%, MCV 71.2 fl, MCH 22.2pg

2 Siêu âm doppler: 23/05/2023 

 01 thai sống ngôi mông # 33w4d(theo dự sanh 02/07/2023)

 TT 160 l/p, Cân nặng # 2430g

 AFI 26cm (XOLN 8.5cm)

 Nhau bám mặt trước nhóm 3, bờ dưới bánh nhau bám đến lỗ trong CTC

 Mặt phân cách TC-nhau: tăng sinh mạch máu trung bình

 Xâm lấn cơ quan lân cận: Bàng quang (không), Cổ TC (không), vách chậu (không)

3 CTG: 23/05/2023 -CTG nhóm I :TT 145 lần/phút,có nhịp tăng, Gò TC: không

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi,con lần 2, PARA: 1011, MLT 01 lần năm 2009, đủ tháng. DKS theo SA 3 tháng đầu 

là 02/07/2023, tính đến nay là 34w2d vào viện vì ra huyết âm đạo. Qua hỏi và khám lâm sàng thấy:

-NTĐ chảy máu ít hiện ổn

-NCRL

-Đa ối 

-Mẹ thalassamia, thiếu máu 

-Thai non tháng, đã đủ liều hỗ trợ phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Con lần 2, thai 34w2d, ngôi mông,chưa chuyển dạ, nhau tiền đạo kèm nhau cài răng lược chảy máu ít hiện ổn , VMC MLT 01 lần, mẹ: thalassamia, thiếu máu

CĐXĐ

Con lần 2, thai 34w2d, ngôi mông,chưa chuyển dạ, nhau tiền đạo loại II chảy máu ít hiện ổn, NCRL thể increta, đa ối nhẹ, VMC , mẹ: thalassamia, thiếu máu nhẹ

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Con lần 2: Para 1011( 1 lần MLT 2009)

Thai 34 tuần 02 ngày: theo siêu âm ngày 19/12/2022 lúc thai 12 tuần 01 ngày,DS  là 02/07/2023 tính đến nay 23/5/2023 thai 34w2d (thai hiện non tháng, đã tiêm đủ liều HTP ở lần nhập viện trước)

Ngôi mông: Khám Leopold ghi nhận đầu ở trên, SA: ngôi mông.

Đa ối nhẹ: AFI 26cm (XOLN 8.5cm)

NTĐ :

           +YTNC:TC MLT 01 lần 

          +Nhập viện 01 lần vì ra huyết âm đạo(phù hợp với tính chất ra máu tái diễn nhiều lần trong thai kì của NTĐ)

           + Phát hiện nhau bám thấp vào tuần thứ 19 của thai kì, được chẩn đoán nhau tiền đạo ở tuần 29 của thai kì

          -Nhóm II   SA 23/05/2023:Bờ dưới bánh nhau bám đến lỗ trong CTC

          - Chảy máu ít hiện ổn:  

                   Ở nhà BN ra huyết khoảng ¼ BVS, sau ra huyết tại thời điểm nhập viện sinh hiệu SP ổn (mạch 92 l/phút, HA 120/80mmhg).

                   Thời gian theo dõi tại viện không ra thêm và hiện tại BVS sạch

Ít nghĩ đến Nhau bọng non: +vì huyết âm đạo đỏ tươi cõ lẫn máu cục trong khi NBN huyết loãng không đông

                        +Gò TC ở BN này (-)

                        +Bệnh nhân không té ngã trong quá trình mang thai và không có bệnh lý tiền sản giật trong thai kì

Ít nghĩ đến vỡ TC(ra huyết âm đạo, có sẹo mổ cũ)

                      +SP không đau bụng, Gò TC (-), tim thai bình thường

NCRL thể icreta(SA 23/05/2023): 

                 +Sản phụ có tiền căn MLT

                 +Thai kì lần này nhau bám mặt trước nhóm 3(trong TCN3)

                  +(SA 23/05/2023) Mặt phân cách TC-nhau có tăng sinh mạch máu nhiều, không xấm lấn (bàng quang, CTC, vách chậu)

VMC: MLT 01 lần năm 2009

Mẹ: TC  thalassamia, thiếu máu nhẹ:

                 +Da niêm mạc hồng nhạt 

                 +HC 4.71 T/L, Hb 10.5 g/dl, Hct 33,6%, 

X. ĐIỀU TRỊ 

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN

XỬ TRÍ THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI

-Dưỡng thai thêm

    +Dặn sản phụ nghỉ ngơi, tránh vận động mạnh, kiêng giao hợp và hạn chế thăm khám âm đạo

    +Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chống táo bón

-Hướng HC MLT khi thai 35-36 tuần