Bệnh án Ối vỡ non
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên sản phụ: Nguyễn Yến Phương D
2. Tuổi: 36
3. Nghề nghiệp: Nội trợ
4. Địa chỉ: Ấp Hòa Hiệp, Xã Trung Thành Tây, Huyện Vũng Liêm- Vĩnh Long
5. Ngày vào viện: 2g46, ngày 27/05/2023
6. Ngày làm bệnh án: 09g00, ngày 29/05/2023
7. Lý do đến khám: BVĐK Vĩnh Long chuyển vì thai 30 tuần+ Ối vỡ non+ Tăng huyết áp.
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 30 tuần 2 ngày + ra nước âm đạo+ tăng huyết áp
III. TIỀN SỬ
. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn trước đây.
Không có tiền căn bệnh lý tim mạch, THA, ĐTĐ,bệnh tự miễn.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương trước đây.
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt đầu tiên: 15 tuổi, tính chất KN: đều, CK: 28 ngày, số ngày có kinh: 4 ngày, lượng máu kinh: vừa, đỏ sẫm.
+ Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa gì trước đây.
- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 27 tuổi.
+ PARA: 0101( sanh thường 1 bé 35 tuần vì ối vỡ non, CN 2200g)
2. Gia đình: Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh tự miễn.
IV. BỆNH SỬ
- Kinh cuối: quên.
- Dự sinh: 03/08/2023 (theo siêu âm lúc thai 13 tuần 3 ngày) => Hiện: 30 tuần 5 ngày.
Quá trình mang thai lần này:
Bệnh nhân khám thai tại phòng khám tư 4 lần, đã tiêm 2 mũi VAT.
Sản phụ mang thai #30 tuần, đau trằn bụng, ra nước âm đạo( lúc 20 giờ ngày 26/05/2023) vào viện ĐK Vĩnh Long ghi nhận: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, M: 88 l/p, Huyết áp 140/80 mmHg, Bụng mềm, gò thưa nhẹ, tim thai 145 l/p, âm đạo nhiều dịch ối trắng trong, CTC hở ngoài, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu cao. Siêu âm: 1 thai sống, ngôi đầu, CN#1600g. Chẩn đoán: Con lần 2, thai# 30 tuần, ngôi đầu, ối vỡ non giờ thứ 4/ THA thai kỳ, chuyển dạ giả trước tuần thứ 37.
V. KHÁM LÂM SÀNG(9g 29/05)
Khám tổng quát:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không chóng mặt, không nhìn mờ, không khó thở, không đau thượng vị, tiểu vàng, không gắt buốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Sinh hiệu:
Mạch: 92 l/p, Huyết áp: 120/70 mmHg,
Nhiệt độ: 36o8C Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Tim mạch: Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
- Hô hấp: Phổi trong.
- Tiêu hóa: Bụng mềm
- Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. CẬN LÂM SÀNG
Đông máu: bình thường
5. Điện giải đồ: bình thường
6. Đạm niệu 24 giờ ngày 28/05: 0,65 g/24 g(0,024-0,141)
( V nước tiểu 5 l)
7. HIV,HBV, giang mai : (-)
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 36 tuổi, Para 0101, dự sinh ngày 03/08/2023 theo siêu âm 13 tuần 3 ngày. Vào viện vì thai 30 tuần 2 ngày ra nước âm đạo+ THA. Qua khai thác tiền căn, bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng, CLS ghi nhận:
Sinh hiệu ổn, không sốt
Ngôi đầu
Khám mỏ vịt Nitrazine test dương tính
CTC hở ngoài
Ối vỡ trắng đục giờ thứ 60 không hôi
CTM(29/05): WBC: 11.29 x 10^9/L
NEU: 70.7%
- CTG nhóm I: TT 145 lần/ phút; Gò TC :không
- Siêu âm 01 thai sống ngôi đầu , ULCN 1700g
- Tiền căn sanh non lúc 35 tuần vì ối vỡ.
- Ngày dự sanh theo siêu âm 13 tuần 3 ngày
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
-Chẩn đoán: Con lần 2, Thai 30 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ối vỡ non chưa dấu hiệu nhiễm trùng/ Lâm sàng, TSG chưa dấu chứng nặng/ Ối vỡ non gây thiểu ối
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
- Con so: Para 0101
- Thai 30 tuần 4 ngày: dự sinh ngày 03/08/2023 theo siêu âm 13 tuần 3 ngày=> có thể có sự chênh lệch tuổi thai( có thể nhỏ hơn tuổi thai thực tế)
- Ngôi đầu: Thủ thuật leopold: đầu ở cực dưới
Nghe: tim thai rõ, ở vị trí ¼ dưới rốn bên trái bằng Doppler
Siêu âm thai: 01 thai sống ngôi đầu
Chưa chuyển dạ thật sự: Gò TC không; CTC hở ngoài
Ối vỡ trắng đục, không hôi giờ thứ 60;
Sản phụ sinh hiệu ổn, không sốt.
CTM ổn, CTG nhóm I
Tiền căn sanh non lúc 35 tuần vì ối vỡ.
X. ĐIỀU TRỊ
Tư vấn thai phụ về nguy cơ của ối vỡ non: chuyển dạ sanh non, Thai chết lưu, nhiễm trùng sơ sinh, chèn ép rốn, HC suy hô hấp, Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết, nhau bong non.
Hướng dưỡng thai thêm : Tiếp tục dưỡng thai và chấm dứt thai kỳ khi mẹ hoăc bé có nguy cơ cao. kháng sinh dự phòng theo phác đồ ối vỡ non + hỗ trợ phổi
Theo dõi sinh hiệu , gò TC , TT , dấu nhiễm trùng trên lâm sàng, huyết nước âm đạo
Chấm dứt thai kì khi có chỉ định sản khoa
XI. TIÊN LƯỢNG
XII. DIỄN TIẾN
Sử dụng kháng sinh ở nhóm ối vỡ kéo dài mà không có dấu hiệu nhiễm trùng trên LS nên dùng kháng sinh điều trị hay dự phòng? Sự khác biệt giữa lựa chọn 1 và 2 trong phác đồ.
Ý nghĩa CRP trong ối vỡ lâu như thế nào nếu BC bình thường theo dõi nhiễm trùng trên CLS.
Với lượng nước ối AFI# 3,4 cm, không hôi, không dấu hiệu nhiễm trùng=> điều trị mong đợi dưỡng thai thêm+ tư vấn nguy cơ và lợi ích cho sản phụ và gia đình.
Sản phụ mang đơn thai có tiền căn sanh non( có kèm hoặc không kèm ối vỡ non) có thể bổ sung liệu pháp Progesterone bắt đầu từ 16-20 tuần.
Nhận xét
Đăng nhận xét