Bệnh án Rong kinh
I.
HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC UYÊN THANH
Năm sinh: 2005 PARA: Độc thân
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Học sinh
Địa chỉ: Phan Văn Trị, P14, Q Bình Thạnh, TP HCM
Địa chỉ liên hệ: Mẹ Nguyễn Ngọc Nhẫn, cùng địa chỉ trên
SĐT: 0989222...
7. Ngày giờ khám: 9g30p, 2/7/2022
8. Lý do đi khám: kinh nguyệt kéo dài 1 tháng
9. Lý do vào viện: rong kinh, thiếu máu
II.
LÝ DO VÀO VIỆN
III.
TIỀN SỬ
Bản thân:
- Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường
Không có tiền căn sử dụng hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông.
Không ghi nhận rối loạn đông máu hoặc các bệnh về máu khác.
Không TC dị ứng thuốc, thức ăn.
Ngoại khoa: Chưa mắc bệnh lý ngoại khoa
Phụ khoa:
Có kinh lần đầu tiên năm 14 tuổi
Chu kỳ kinh: không đều 2-3 tháng/lần
Số ngày có kinh: 5 ngày
Số lượng máu kinh: Vừa, 3-4 BVS/ ngày máu đỏ sậm, không máu cục, máu không đông
Thống kinh
Bệnh phụ khoa: không có tiền căn viêm nhiễm phụ khoa trước đây.
Sản khoa: Độc thân chưa quan hệ
2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa gì, không ghi nhận mắc các bệnh lý về máu
IV.
BỆNH SỬ
KC: 1/5/2022, bệnh nhân có kinh 2 lần/ tháng lần 1 đúng chu kỳ kinh, kéo dài 10 ngày (1/5-10/5), 4 ngày đầu lượng kinh nhiều 6-7 BVS/ ngày, 6 ngày sau 2-3 BVS/ ngày. Lần 2 cách 10 ngày sau sạch kinh bệnh nhân tiếp tục ra kinh kéo dài 40 ngày (20/5-1/7) lượng kinh vừa, ít 2-3 BVS/ ngày( trong đó có 2 ngày (8/6 – 10/6) ra huyết nhiều 5-6 BVS/ ngày) . Có kinh đau bụng ít, sinh hoạt bình thường, đến nay (1/7) hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi nên nhập viện.
V.
KHÁM LÂM SÀNG
VI.
CẬN LÂM SÀNG
VII.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 17 tuổi, độc thân vào viện vì lý do rong kinh, thiếu máu. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận :
Rong huyết: 1 tháng có kinh 2 lần cách nhau 10 ngày
Rong kinh: kinh kéo dài > 10 ngày
Cường kinh: lượng máu mất nhiều 6-7 BVS/ ngày
Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt
Hội chứng buồng trứng đa nang: béo phì nhẹ, rậm lông nhẹ, và kinh nguyệt không đều
Chẩn đoán sơ bộ: Rong kinh tuổi vị thành niên, thiếu máu/ theo dõi hội chứng buồng trứng đa nang
Chẩn đoán phân biệt: AUB do rối loạn đông máu
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
X.
ĐIỀU TRỊ
Không dùng thuốc: hướng dẫn bệnh nhân
Ăn uống bổ sung chất dinh dưỡng tăng cường tạo máu
Tập thể dục hằng ngày ít nhất mỗi 30 phút/ ngày
Chế độ giảm cân sau khi hồi phục thiếu máu
Dùng thuốc
1. ROSEPIRE (3mg Drospirenone và 0.03mg ethinylestradiol)
Ngày 1 viên uống vào cùng thời điểm trong ngày
2. Fogyma
Ngày 1 ống uống
XI.
TIÊN LƯỢNG
Gần: Ổn, bệnh nhân được truyền máu giảm tình trạng thiếu máu, điều trị cầm máu và nội tiết đáp ứng điều trị đỡ ra máu
Xa:
Có thể tái phát nếu có nhiều chu kì không rụng trứng xảy ra, kinh nguyệt không đều
Có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản gây vô sinh, hiếm muộn
Vô kinh kéo dài quá trình bất thường xảy ra liên tục, nhắc đi nhắc lại, niêm mạc tử cung có thể trở nên quá sản, đôi khi xuất hiện các tế bào không điển hình hoặc ung thư sau này.
DIỄN TIẾN
Nhận xét
Đăng nhận xét