Bệnh án tân sinh biểu mô cổ tử cung

 Bệnh án tân sinh biểu mô cổ tử cung

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Thị Công L.

Năm sinh: 1982 ( 41 tuổi)

Nghề nghiệp: Công nhân viên chức

Địa chỉ: Ấp 1, xã Hiệp Phước, huyện Nhơn Trạch, Đồng Nai

Ngày giờ khám: 9g 18/01/2023

Lý do khám: CIN 3 đã khoét chóp, tái khám theo hẹn

II. LÝ DO VÀO VIỆN

CIN 3 đã khoét chóp, tái khám theo hẹn

III. TIỀN SỬ

Bản thân:

Sản khoa: Para 2002, 2 lần sinh thường, hậu sản ổn.

Phụ khoa: Kinh nguyệt lần đầu năm 13-14 tuổi, kinh đều, chu kỳ 28- 30 ngày, hành kinh 3- 4 ngày, lượng vừa 3- 4 BVS/ngày. 

Chưa phát hiện và điều trị bệnh lý phụ khoa

Biện pháp tránh thai: DCTC

Nội-ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý

IV. BỆNH SỬ

V. KHÁM LÂM SÀNG

1. Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Thể trạng trung bình

Chiều cao 165 cm, cân nặng 56 kg, BMI: 20,57 kg/m2

Sinh hiệu:

Huyết áp: 120/ 80 mmHg

Mạch: 82 l/p

Nhịp thở: 20 l/p

Nhiệt độ 36.8 độ C

Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Khám chuyên khoa

- Vú: cân đối

Âm hộ: bình thường

Khám bằng mỏ vịt:

+ Âm đạo không huyết

+ CTC: bề mặt không sang thương

Khám bằng tay:+ Âm đạo không huyết+ CTC: mật độ chắc, bề mặt không sang thương+ TC to khoảng # 12 tuần+ 2 phần phụ không chạm+ Túi cùng mềm

3. Khám cơ quan khác:

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

Soi CTC: 

ÂĐ: khí hư trắng đục

CTC: 3cm

BM lát: láng

BM trụ: tăng sinh sau khoét chóp 0,5

Mô đệm: bình thường

Junction: mặt ngoài

Sau acid acetic: không bất thường

Lugol: nâu đều

Siêu âm: UXTC loại 2-5, d # 67x47x63 mm gây biến dạng lòng TC

ThinPrep: TB viêm

CĐ: CTC không hình ảnh tổn thương mặt ngoài/ khoét chóp điện 02 lần vì condylom phẳng CTC (CIN3 sát bờ (1,4,4) và viêm mãn (T4/22)), UXTC loại 2-5 gây cường kinh

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 41 tuổi, PARA 2002, vào viện vì CIN 3 đã khoét chóp, tái khám theo hẹn, qua quá trình thăm khám ghi nhận:

Tiền sử:

HPV + 12 type

CIN 3, đã khoét chóp điện 2 lần: lần 1 (02/2022), lần 2 (04/2022)

Cường kinh

TC to khoảng # 12 tuần

Siêu âm: UXTC loại 2-5

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CIN 3 đã khoét chóp điện cổ tử cung 2 lần/ U xơ tử cung loại 2-5 gây cường kinh

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

X. ĐIỀU TRỊ 

NST kênh CTC + buồng TC

PT NS bóc UXTC

Tiếp tục theo dõi quản lý CIN 3 sau khoét chóp

XI. TIÊN LƯỢNG

Gần: trung bình

Kết quả sau khoét chóp lần 2: CTC không tổn thương mặt ngoài + Viêm mãn

Bệnh kèm theo: UXTC loại 2-5

2. Xa

Biến chứng: chít hẹp CTC

Tái phát, diễn tiến K CTC, di căn

Khả năng sinh sản: lần mang thai sau nếu có

sau khoét chóp CTC -> hở eo CTC -> vòng nâng CTC, khâu eo CTC, chuyển dạ sanh non

sau PT NS bóc UXTC (trên thân TC) -> MLT 

Theo dõi:

Theo dõi 3-6 tháng/lần đến khi 3 lần Pap liên tiếp với kết quả bình thường -> theo dõi mỗi năm 1 lần

 Đề nghị cắt tử cung khi có Pap, soi CTC bất thường

XII. DIỄN TIẾN

Theo dõi sau điều trị khoét chóp HSIL như thế nào?

Khoét chóp với độ sâu, rộng bao nhiêu?

Bờ phẫu thuật (+) ?

Theo dõi sau điều trị

 Ở những bệnh nhân HSIL được điều trị, HPV hoặc cotesting hàng năm được ưu tiên cho đến khi có 3 lần âm tính liên tiếp.

Sau giai đoạn giám sát chuyên sâu ban đầu, tiếp tục theo dõi mỗi 3 năm trong ít nhất 25 năm (HSIL mô học, CIN 2, CIN 3, AIS) hoặc (HSIL tế bào học, ASC-H dai dẳng) ngay cả khi vượt quá 65 tuổi.

Có thể tiếp tục theo dõi mỗi 3 năm miễn là bệnh nhân có sức khỏe khá tốt. Ngừng sàng lọc nếu bệnh nhân có tuổi thọ hạn chế.