Bệnh án Thai chậm tăng trưởng

 Bệnh án Thai chậm tăng trưởng

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên sản phụ: TRẦN CHÂU QUYÊN       

2. Sinh năm: 1993 (30 tuổi)

3. PARA: 0000

4. Nghề nghiệp: Làm móng

5. Địa chỉ: Ấp Bình, xã Dưỡng Điềm, huyện Châu Thành, tỉnh Tiền Giang

6. Ngày, giờ nhập viện: 09 giờ 58 ngày 04/11/2022

7. Ngày, giờ làm bệnh án: 11 giờ 00 ngày  04/11/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Phòng khám tư đề nghị khám vì phát hiện thai 33 tuần 5 ngày + IUGR

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân: 

a. Nội khoa: 

- Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa: tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý thận, rối loạn chuyển hóa. 

Không dị ứng thuốc, thức ăn

Không hút thuốc lá

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường  

c. Sản khoa:  

- Lập gia đình: 28 tuổi

- Para 0000

- Phương pháp kế hoạch hóa gia đình: không

d. Phụ khoa:  

- Kinh nguyệt: 

+ Kinh lần đầu:  15 tuổi 

+ Chu kình kinh nguyệt: Đều

+ Số ngày hành kinh 3-4 ngày  

+ Lượng máu kinh: trung bình (khoảng 2-3 BVS/ngày), màu đỏ sậm

- Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường  

IV. BỆNH SỬ

1. Kinh cuối: quên

- Siêu âm 15/05/2022: 1 thai sống trong tử cung #9 tuần => Dự sanh theo siêu âm: 18/12/2022.

2. Quá trình khám thai: khám thai định kỳ 11 lần ngoại viện.

* Tam cá nguyệt 1: 

- Sản phụ nghén ít, ăn uống bình thường, không ra huyết âm đạo, không đau bụng

- Siêu âm chẩn đoán thai:

+ 15/05/2022: 1 thai sống trong tử cung # 9 tuần,  dự sanh: 18/12/2022.

+ 05/06/2022: 1 thai sống trong tử cung khoảng 12 tuần 1 ngày, NT=1.1mm 

- CTM, TPTNT: chưa ghi nhận bất thường  

- HIV: âm tính, HbsAg: âm tính, giang mai: âm tính. Nhóm máu A, Rh (+)

- Glucose máu bất kì: 100 mg/dl

- NIPT: Nguy cơ thấp 

2. Quá trình khám thai: 

* Tam cá nguyệt 2: 

- Thai: thai máy lúc 20 tuần

- Nghiệm pháp dung nạp đường âm tính

- Tổng phân tích nước tiểu chưa phát hiện bất thường

* Tam cá nguyệt 2: 

- Siêu âm thai

* Tam cá nguyệt 3: 

- Tổng tăng cân tới thời điểm hiện tại: 13kg (48-61kg) (thiếu cân trước mang thai, tăng cân đủ khuyến nghị)

- Siêu âm thai:

3. Quá trình bệnh lý:

- Bệnh nhân đi khám thai định kỳ ngày 3/11/2022  lúc thai 33 tuần 5 ngày, được siêu âm, chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Bác sĩ đề nghị đi khám thai kiểm tra tại bệnh viện Từ Dũ -> nhập viện

*Tình trạng lúc NV:  

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng 

- Sinh hiệu:  

Mạch: 90 lần/phút              Huyết áp: 120/80 mmHg                       

Nhịp thở: 20 lần/p Nhiệt độ: 37 độ C  

Cân nặng: 61kg   

Chiều cao: 163cm   

BMI trước mang thai 18.06

*Tình trạng lúc NV:  

- BCTC: 28 cm  

- Bụng mềm

- Tim thai: 147 lần/phút 

- Cơn gò tử cung: không

- CTG nhóm 2: Trị số tim thai căn bản  170 l/p

- Âm đạo: không huyết

- CTC: đóng

- Ối còn, ngôi đầu.

- SA:

BPD: 75mm (<1%) HC: 285mm (<1%) FL: 55mm (<1%)

AC:229mm (<1%) ULCN thai #1230g (<1%) 

Doppler màu động mạch rốn PI: 3.6 xen kẽ những đoạn mất sóng tâm trương

Doppler màu động mạch não giữa PI: 1.3     PSV:51cm/s (1.0 MoM)

CPR: 0.3 (BPV 1)

AFI 11cm, xoang ối lớn nhất 4.7cm.

KL: 1 thai sống ngôi đầu  # 33 tuần 5 ngày, theo dự sanh 18/12/2022, Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung type 3, giảm PI động mạch não giữa và giảm CPR, xen kẽ những đoạn mất sóng tâm trương

*Chẩn đoán lúc nhập viện: Con so, Thai 33 tuần 5 ngày, ngôi đầu, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung có mất sóng tâm trương

V. KHÁM LÂM SÀNG

1. Khám tổng quát: 

- Tổng trạng trung bình, 

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 

- Mạch: 90 lần/phút                   Nhịp thở: 20 lần/phút  

- Huyết áp: 120/80 mmHg     Nhiệt độ: 37 độ C  

- Cân nặng: 61kg - Chiều cao: 163cm - BMI trước mang thai 18.06

- Không phù 

- Hạch ngoại vi không sờ chạm 

- Tuyến giáp không to 

2. Tim mạch: Ngực không sẹo mổ cũ. Tim đều, 90 l/p, T1,T2 rõ, không âm bệnh lý. 

3. Hô hấp: Lồng ngực cân đối,phổi trong,  không rales. 

4. Tiêu hóa: Bụng mềm, không u sẹo mổ cũ.

5. Tiết niệu: Cầu bàng quang âm tính. 

6. Cơ xương khớp: Không biến dạng, không giới hạn vận động. 

7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. 

8. Chuyên khoa 

- Vú: cân đối hai bên, mềm, không căng

- Bụng mềm

- Tử cung: hình trứng, trục dọc  

Gò tử cung: không

- Âm hộ bình thường

- Âm đạo không huyết

- CTC đóng 

- Ngôi đầu, Ối còn  

- Khung chậu: bình thường trên lâm sàng. Ước lượng cân nặng thai 1600g 

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, nhập viện vì Phòng khám tư đề nghị khám vì phát hiện thai 33 tuần 5 ngày + IUGR. Ghi nhận các vấn đề sau

- Thai 33 tuần 5 ngày

- Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung giai đoạn 2

- Có mất sóng tâm trương động mạch rốn

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con so, thai 33 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung giai đoạn 2, mất sóng tâm trương động mạch rốn

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Tuổi thai:

- Kinh cuối cùng: quên

- Dự sanh: 18/12/2022 theo siêu âm lúc thai 9 tuần.

- Đến nay thai được 33 tuần 5  ngày

- Xếp loại: Thai non tháng trung bình (Theo WHO 2014)

2. Thai giới hạn tăng trưởng giai đoạn 2

- Siêu âm thai ngày 04/11/2022 có : AC:229mm (<1%), ULCN thai (EFW) #1230g (<1%)  => thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung.

- Siêu âm có giảm PI động mạch não giữa và giảm CPR, xen kẽ những đoạn mất sóng tâm trương động mạch rốn  => giai đoạn 2 

- Siêu âm từ lúc thai 26 tuần 1 ngày có cân nặng là 650g, nằm ở bách phân vị <2.5 theo WHO, < BPV 1 theo Hadlock (FMF), có PI ĐMR >BPV 99 từ 31 tuần 4 ngày, nên đây là thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm (theo đồng thuận Delphi).  Thai giới hạn tăng trưởng sớm có tình trạng suy chức năng bánh nhau nghiêm trọng, giảm cung cấp oxy cho thai mãn tính, sẽ có doppler ĐMR bất thường và CPR hầu như luôn bất thường (không ghi nhận trong quá trình khám thai). Lượng ối trung bình, chưa ghi nhận thiểu ối.

3. Biểu đồ cân nặng

Dựa vào kết quả siêu âm cân nặng thai qua các tuần, biểu diễn thành biểu đồ bên dưới (Hadlock 1991). Đường biểu diễn nằm dưới bách phân vị thứ 10, nhưng tăng dần, không đi ngang.

X. ĐIỀU TRỊ 

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN