Bệnh án Thai có vết mổ cũ
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên sản phụ: NGUYỄN THỊ M
2. Tuổi: 27
3. Nghề nghiệp: buôn bán
4. Địa chỉ: Lãng Sơn – Bắc Giang
5. Ngày vào viện: 13g11, ngày 03/01/2023
6. Ngày làm bệnh án: 11g00, ngày 04/01/2023
7. Lý do đến khám: thai 39 tuần 1 ngày, khám thai định kỳ
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 39 tuần 1 ngày + vết mổ cũ mới (16 tháng)
III. TIỀN SỬ
. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn trước đây.
Không có tiền căn THA, ĐTĐ.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương trước đây.
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt đầu tiên: 12 tuổi, tính chất KN: đều, CK: 29 ngày, số ngày có kinh: 3 – 5 ngày, lượng máu kinh: vừa, đỏ sẫm.
+ Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa gì trước đây.
- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 25 tuổi.
+ PARA: 1001 (21/9/2021: MLT ngang đoạn dưới vì bất xứng đầu chậu, cân nặng 3200g, hậu phẫu 04 ngày ổn, không nhiễm trùng, không sốt, sản dịch không hôi).
2. Gia đình: Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh tự miễn.
IV. BỆNH SỬ
- Kinh cuối: quên.
- Dự sinh: 09/01/2023 (theo siêu âm ngày 07/06/2022 lúc thai 9 tuần 1 ngày) => Hiện: 39 tuần 1 ngày.
- Quá trình mang thai lần này: Bệnh nhân khám thai tại bệnh viện Từ Dũ 6 lần, đã tiêm 1 mũi VAT.
+ Tam cá nguyệt 1: nghén ít, Double test nguy cơ thấp, XN thường quy chưa phát hiện bất thường.
+ Tam cá nguyệt 2: OGTT: âm tính; Siêu âm hình thái học: chưa ghi nhận bất thường.
+ Tam cá nguyệt 3: khám thai chưa ghi nhận bất thường, cả thai kỳ tăng 12kg.
Chiều ngày nhập viện, sản phụ mang thai đủ tháng + VMC nên khám nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
Mạch: 90 l/phút, Huyết áp: 100/60 mmHg,
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 157cm Cân nặng trước mang thai: 50kg
Cân nặng hiện tại: 62kg
BMI = 20
- Không phù
Bụng mềm, VMC ngang trên vệ dài # 12cm, ấn không đau ngoài cơn gò.
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
- BCTC: 30 cm, VB: 98 cm ULCT 3200gr
- Gò tử cung: không
- Tim thai: 156 lần/phút
- Âm hộ: Bình thường
- Âm đạo sạch.
- CTC hở ngoài
- Ngôi đầu, ối còn
Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
Nitrazine test: âm tính
Chẩn đoán lúc vào viện: Con lần 2, thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ VMC mới 16 tháng
Xử trí: 15g25 03/01 chuyển Sản A theo dõi.
* Tại Sản A:
8g30 04/01: sản phụ được hội chẩn mổ lấy thai chương trình hoặc khi vào chuyển dạ.
V. KHÁM11h00 lúc 04/01)
Khám tổng quát:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Sinh hiệu:
Mạch: 88 l/p, Huyết áp: 110/70 mmHg,
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Tim mạch: Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
- Hô hấp: Phổi trong, RRPN êm dịu 2 bên.
- Tiêu hóa: Bụng mềm
- Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Khám ngoài:
Khám vú: hai bên có cân đối, núm vú không tụt, ấn không đau
Khám bụng:
- VMC ngang trên vệ, kích thước# 12cm, ấn dọc vết mổ không đau( khám ngoài cơn gò), không có PƯTB,
-Sự lành sẹo: vết mổ cũ liền tốt, không có sẹo lồi
- Tử cung hình trứng, trục dọc, BCTC: 31 cm, VB: 98cm.
- Thủ thuật leopold: đầu ở cực dưới, lưng trái, chưa lọt.
- Gò TC: không
- Nghe: tim thai rõ, ở vị trí ¼ dưới rốn bên trái bằng Doppler; 150 nhịp/ phút.
Khám trong:
Âm hộ không viêm, âm đạo ít huyết hồng.
TSM chắc.
CTC hở ngoài.
Ngôi đầu cao.
Ối còn.
Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
ULCT# 3200 gram.
VI. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu: 15g40 03/01/2023
WBC: 9.85 x 10^9/L
NEU: 72.1%
RBC: 5.14 x 10^12/L
Hb: 11.3 g/dL
PLT: 260 x 10^9/L
2. Đông máu: bình thường
3. Điện giải đồ: bình thường
4. Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
Siêu âm : 10h00 03/01/2023
01 thai sống ngôi đầu
Tim thai 150 L/p
Đường kính lưỡng đỉnh: 87mm
Chiều dài xương đùi: 72mm
Chu vi bụng: 327mm
Ước lượng cân nặng: 3030g (±10%)
Lượng ối: bình thường
Nhau bám mặt sau nhóm 2, độ trưởng thành: 3
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 27 tuổi, Para 1001 (MLT 09/2021 vì bất xứng đầu chậu), dự sinh ngày 09/01/2023 theo siêu âm lúc thai 9 tuần 1 ngày vào 07/06/2022 . Hiện thai 39 tuần 2 ngày vào viện vì thai đủ tháng + VMC mới.
Qua khai thác tiền căn, bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng, CLS ghi nhận:
Sinh hiệu ổn
CTC hở ngoài
Ngôi đầu
Ối còn
VMC mới 16 tháng, ngang trên vệ, khoảng 12cm, ấn không đau.
KCBT/LS
ULCT #3000gr
- CTG nhóm I: TT 150 lần/ phút; Gò TC không
- Siêu âm 01 thai sống ngôi đầu
VII. CHẨN ĐOÁN
Con lần 2, thai 39 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, VMC mới (16 tháng)
VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Con lần 2: Para 1001
- Thai 39 tuần 2 ngày , dự sinh ngày 09/01/2023 theo siêu âm lúc thai 9 tuần 1 ngày vào 07/06/2022.
- Ngôi đầu:
Thủ thuật leopold: đầu ở cực dưới
Nghe: tim thai rõ, ở vị trí ¼ dưới rốn bên trái bằng Doppler
Siêu âm thai: 01 thai sống ngôi đầu
- Chưa chuyển dạ:
Gò TC không
CTC hở ngoài.
- VMC mới 16 tháng ( MLT 21/9/2021), ngang trên vệ 12cm, không đau.
IX. XỬ TRÍ
Chỉ định mổ lấy thai chương trình hoặc khi có chuyển dạ
Theo dõi các dấu hiệu đau VMC: đau ngang trên xương mu, đau liên tục, ấn vào đau nhói lên, TT, cơn gò, ra nước, ra huyết âm đạo
Xét nghiệm tiền phẫu
Sản phụ có sẹo mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung mới 16 tháng, nên có nguy cơ bị nứt vết mổ, gây mất máu và chết thai, hiện tại thai 39 tuần 2 ngày ngôi đầu thai đủ tháng, chỉ định mổ lấy thai chương trình.
X. TIÊN LƯỢNG
Mổ lấy thai chương trình
Sản phụ có sẹo mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung mới 16 tháng, nên có nguy cơ bị nứt vết mổ, gây mất máu và chết thai, tăng tỉ lệ nhiễm trùng
Trong những lần mang thai sau thì có nguy cơ thai bám VMC, nhau bám vị trí bất thường
Vết mổ có nguy cơ liền không tốt, dễ chảy máu, độ bền kém
Khuyến cáo? Lợi ích và nguy cơ?
Theo Hướng dẫn quản lý lâm sàng cho bác sĩ sản phụ khoa của ACOG:
Các kiến nghị và kết luận sau được dựa trên các bằng chứng tốt, nhất quán và khoa học (mức độ chứng cứ mức A)
Hầu hết sản phụ có vết mổ cũ 1 lần (vết mổ ngang đoạn dưới tử cung) nên được theo dõi sanh ngả âm đạo
Misoprostol không nên được sử dụng để làm chín muồi cổ tử cung hoặc khởi phát chuyển dạ ở những sản phụ đủ tháng có VMC mổ lấy thai hoặc sẹo mổ trên tử cung
Có thể sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sản khoa ở những sản phụ theo dõi chuyển dạ có VMC
Các lợi ích và rủi ro của nghiệm pháp sanh ngả âm đạo trên sản phụ có sẹo mổ lấy thai: ( ACOG)
Ngoài việc cung cấp 1 sự lựa chọn cho những sản phụ muốn trải nghiệm sanh thường, Nghiệm pháp sanh ngả âm đạo trên sản phụ có sẹo MLT có một số lợi ích sức khỏe cho sản phụ như: Tránh được 1 cuộc phẫu thuật vùng bụng lớn, có tỉ lệ thấp hơn bị xuất huyết, huyết khối và nhiễm trùng, rút ngắn thời gian hậu sản
Ngoài ra, với những người có mong muốn mang thai tiếp trong tương lai, sanh ngả âm đạo lần này sẽ giảm bớt nguy cơ của việc mổ lấy thai nhiều lần như: cắt tử cung, tổn thương ruột, bàng quang, truyền máu, nhau bám vị trí bất thường như : nhau tiền đạo, nhau cài răng lược.
Điều kiện thực hiện:
Sẹo mổ ngang đoạn dưới tử cung
Chỉ định MLT lần trước không tồn tại
Ngôi chẩm
Khung chậu và trọng lượng thai nhi tương xứng
Không kèm biến chứng nội khoa hay sản khoa
VMC > 18 tháng
Đủ điều kiện phẫu thuật cấp cứu
Các cơ sở nơi thực hiện nghiệm pháp sanh ngả âm đạo trên sản phụ có sẹo MLT nên có các nguồn lực cần thiết để có thểthực hiện mổ lấy thai khẩn cấp trong vòngmột khoảng thời gian thích hợp, vì có khả năng tăng nguy cơ vỡ tử cung trong trường hợp này. Bao gồm:
- Bác sĩ sản khoa có khả năng theo dõi chuyển dạ và mổ lấy thai khẩn cấp
- Bác sĩ gây mê hồi sức để MLT cấp cứu
- Nữ hộ sinh để hỗ trợ mổ lấy thai khẩn cấp
- Bác sĩ hồi sức sơ sinh
- Thiết bị y tế cần thiết
( Uptodate 2022)
III. Theo dõi chuyển dạ:
Lý tưởng là chờ chuyển dạ tự nhiên (không can thiệp trước 40 tuần nếu không có chỉ định)
Nếu KPCD nên dùng biện pháp cơ học: lóc ối, foley. Chống chỉ định dùng misoprostol
Tại khoa sanh:
Theo dõi tim thai, cơn gò bằng monitoring
Theo dõi sinh hiệu mỗi 2 giờ giai đoạn tiềm thời, mỗi 1 giờ giai đoạn hoạt động
Nếu cơn gò không đủ: Chỉnh gò bằng oxytocin: 1mUI/ phút, sau mỗi 15-30 phút, chỉnh liều tăng mỗi 1 mUI, tối đa không quá 36 mUI
Có thể sử dụng giảm đau ngoài màng cứng
Diễn tiến thuận lợi: có thể sanh tự nhiên hoặc giúp sanh khi đủ điều kiện
Việc soát lòng tử cung kiểm tra vết mổ chỉ cần thiết khi có dấu hiệu nghi ngờ nứt vết mổ
Theo dõi trong quá trình chuyển dạ (Uptodate 2022)
Theo dõi liên tục hoạt động của tử cung và nhịp tim thai. Các dấu hiệu và triệu chứng của vỡ tử cung có thể bao gồm nhịp tim thai nhi bất thường, suy yếu co thắt, mất vị trí của thai nhi, đau bụng, đau trên xương mu, cần gây tê ngoài màng cứng thường xuyên, chảy máu âm đạo, huyết động không ổn định ở mẹ và tiểu máu. Cảnh giác lâm sàngvà đánh giá cẩn thận được đặc biệt đảm bảo ở những phụ nữ bị đau dai dẳng mặc dù đã gây tê trục thần kinh hoặccần phải định lượng lại thường xuyên để đạt được sự kiểm soát cơn đau đầy đủ
* Tiến độ chuyển dạ - Bằng chứng hiện có cho thấy tiến độ chuyển dạ tương tự ở phụ nữ có VMC và những người có tử cung không sẹo.
* Thăm dò tử cung sau đẻ - Thăm khám tử cung định kỳ tại thời điểm đẻ để đánh giá tử cung vỡ là không cần thiết. Nếu có nghi ngờ lâm sàng rằng vỡ tử cung xảy ra trong giai đoạn thứ hai của chuyển dạ (đau và chảy máu âm đạo dai dẳng mặc dù đã dùng thuốc co hồi tử cung) thì việc kiểm soát tử cung bằng tay nên được thực hiện. Thăm dò đoạn dưới tử cung để đánh giá vỡ tử cung là điều cần thiết sau sinh đường âm đạo đối với tim thai có nhịp giảm muộn, ngay cả khi không có chảy máu âm đạo quá nhiều hoặc đau bụng
Chỉ định ngưng nghiệm pháp sinh ngả âm đạo và thực hiện mổ lấy thai:
Thai trình ngưng tiến triển
Tim thai bất thường
Nghi ngờ nứt vết mổ
V. Dấu hiệu nứt vết mổ hoặc vỡ tử cung:
Nhịp tim thai bất thường
Xuất huyết âm đạo
Tiểu máu
Giảm cường độ gò
Có thể sờ bằng tay thấy khuyết nơi VMC
Các dấu hiệu của shock giảm thể tích
Nhận xét
Đăng nhận xét