Bệnh án Thai ngoài tử cung điều trị ngoại

 Bệnh án Thai ngoài tử cung điều trị ngoại

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: LÊ THỊ Đ.

Tuổi: 32

PARA: 0020

Nghề nghiệp: Kinh Doanh 

Địa chỉ: 30/7 BÌNH QUỚI _ P. BÌNH CHUẨN – TP THUẬN AN –BÌNH DƯƠNG 

Ngày giờ nhập viện: 12 giờ 05, ngày 05/05/2023

Lý do đến khám: TD thai ngoài tử cung phải (NV) 

Lý do nhập viện: Thai ngoài tử cung đoạn kẽ sống #6-7 tuần 

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Lý do đến khám: TD thai ngoài tử cung phải (NV) 

Lý do nhập viện: Thai ngoài tử cung đoạn kẽ sống #6-7 tuần 

III. TIỀN SỬ

Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí nội ngoại khoa khác.

2. Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, bệnh lý huyết học, không dị ứng thuốc.

Ngoại khoa: 01 lần TNTC (P) PTNS cắt tai vòi (P) năm 2016 tại viện 

Sản khoa:

Lấy chồng năm 24 tuổi (2014)

PARA: 0020 (01 lần thai ngoài tử cung bên (P) mổ nội soi cắt tai vòi (P) tại viện 2016, hậu phẫu ổn; 01 lần thai lưu 7 tuần IVF 2/2023).

Phụ khoa:

Kinh nguyệt đầu tiên: 14 tuổi.

Tính chất kinh: không đều, số ngày có kinh 3-5 ngày, lượng máu kinh vừa, đỏ sẫm.

Không dùng biện pháp tránh thai , thai này IVF 

Kinh cuối: Quên  

IV. BỆNH SỬ

Kinh cuối: Quên

Bệnh nhân làm IVF tại viện , chuyển phôi ngày 4/4/2023, phôi trữ N3.

 Bệnh nhân không đau bụng , không ra huyết âm đạo , đi khám tại PK tư ngày 18/4 /2023 xét nghiệm có beta hCG : 1067,86mUI/mL , siêu âm chưa phát hiện túi thai . Đến ngày 4/5/2023 bệnh nhân đến khám lại , SA : 01 phôi thai sống khoảng 6 tuần 3 ngày nằm lạc chỗ ở đáy tử cung lệch phải nghĩ đoạn sừng phải 

-> khám cấp cứu tại BV Từ Dũ vào ngày 5/5/2023

*Lúc nhập viện

Toàn thân : 

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Tổng trạng trung bình. Chiều cao: 156cm, cân nặng:45kg

Hạch ngoại vi sờ không chạm

Dấu hiệu sinh tồn: M: 109 lần/phút, NĐ: 37 oC

      HA: 110/80mmHg, NT: 20 lần/ phút

2. Cơ quan

Tim đều, không âm thổi bất thường

Phổi trong, không rale bệnh lý

Bụng mềm , đau hạ vị lệch (P), không phản ứng thành bụng 

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3. Khám chuyên khoa

Âm hộ: bình thường

Âm đạo: không huyết 

Cổ TC: đóng

Tử cung: kích thước lớn hơn bình thường

Phần phụ (P): không chạm  ,  phần phụ (T) mềm

Túi cùng: không đau

* Xử trí tại cấp cứu

Ngày 05/5/2023 tại khoa cấp cứu :

- Sau khi thăm khám lâm sàng , hỏi tiền sử bệnh sử . Bệnh nhân được chẩn đoán : TD TNTC ở đoạn kẽ (P) #6-7 tuần / VMVS TNTC (P) 

Xử trí : Siêu âm đầu dò âm đạo . 

Lúc 13g kết quả SA trả về :  

Nội mạc tử cung : 14mm 

Vị trí : đoạn kẽ bên phải có túi thai kích thước #28x28x25mm , bên trong có phôi thai sống dài 8.0mm 

Có dấu hiệu đường kẽ 

Có tăng sinh mạch máu trên doppler màu 

Cùng đồ và ổ bụng không có dịch 

Kết Luận :THAI NGOÀI TỬ CUNG SỐNG Ở ĐOẠN KẼ BÊN (P) #6-7 TUẦN 

Chẩn đoán : TNTC (P) sống # 6-7 tuần đoạn kẽ / TTON/ VMNS cắt VT (P) 

Xử trí : 

Xét nghiệm tiền phẫu 

ECG , X-Quang ngực thẳng 

Beta hCG 

Hội chẩn nội soi chẩn đoán + điều trị 

Ringer lactat 500ml 01 chai 

Truyền TM XL giọt / phút 

Cefazolin 1g 

  02 lọ TMC trước mổ 30 phút 

Nhịn – CS cấp 2 

Kết quả xét nghiệm  : 

Tổng phân tích tế bào máu (14g) 

WBC: 13,42 x10^3/ ul 

Neu : 77,8 %

Hgb : 13,8 g/dl 

PLT : 287 x10^9/l 

CNĐM : bình thường 

Sinh hóa máu : 

Nhóm máu B , Rh dương 

Beta hCG : 61137 mUI/mL 

Creatin, AST , ALT bình thường 

X-Quang : tim phổi bình thường  

Xử trí : Chờ bàn mổ , đến 16g20p  bệnh nhân được chuyển mổ 

V. KHÁM LÂM SÀNG

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, PARA 0020, kinh cuối quên, đến khám vì TD TNTC đoạn kẽ (P) (NV) . Qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử , tiền sử và kết quả cận lâm sàng ghi nhận 

Chuyển phôi ngày 4/4/2023 phôi trữ N3 

 đau bụng hạ vị lệch (P) , không ra huyết âm đạo , bụng mềm , không phản ứng thành bụng  

TC kích thước lớn hơn bình thường 

PP(P) không chạm ,  PP(T) mềm 

Tiền căn: Thai ngoài tử cung bên (P) đã phẫu thuật cắt TV (P) năm 2016 

Beta hCG ngày 18/4 : 1067,86mUI/mL , ngày 5/5/2023: 61137 mUI/mL 

SA (5/5/2023) : Thai ngoài tử cung sống đoạn kẽ bên phải #6-7 tuần , kích thước : 28x28x25mm , không có dịch cùng đồ và ổ bụng 

CĐSB 

THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở ĐOẠN KẼ (P) SỐNG #6-7 TUẦN CHƯA VỠ / TTON / VMNS TNTC 

Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này : 

+ Có tiền sử TNTC (P) đã cắt VT(P) năm 2016  

+ Có hỗ trợ sinh sản : thai lần này IVF 

Triệu chứng lâm sàng : không rõ ràng , bệnh nhân có đau bụng hạ vị lệch (P) , không ra huyết 

Cận lâm sàng : 

+ Beta hCG : 1067,86mUI/mL (18/04/2023 ) và 61137 mUI/mL (5/5/2023) 

+ SA (5/5/2023) TNTC sống ở đoạn kẽ (P) #6-7 tuần  , có dấu hiệu đường kẽ , không có dịch ổ bụng và cùng đồ 

Vì vậy kết luận đây là TNTC đoạn kẽ #6-7 tuần sống chưa vỡ 

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐOẠN KẼ #6-7 TUẦN SỐNG CHƯA VỠ / TTON/ VMNS TNTC 

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

X. ĐIỀU TRỊ 

PHẪU THUẬT NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 

+ Tuy kích thước túi thai <3cm nhưng thai sống , Beta hCG : 61137mUI/mL

THEO DÕI CHU KỲ KINH NGUYỆT KỸ, PHÁT HIỆN THAI SỚM Ở LẦN MANG THAI TIẾP THEO

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN

Bệnh nhân này tồn tại nguy cơ cao TNTC ở lần tiếp theo , làm thế nào để giảm bớt  nguy cơ trên bệnh nhân này 

Bao lâu thì bệnh nhân này có thể mang thai 

Theo dõi thai kỳ sau như thế nào , mổ chủ động lúc bao nhiêu tuần