Bệnh án Thai ngoài tử cung điều trị nội khoa
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: TRẦN THỊ TRƯỜNG TH. Tuổi: 33 tuổi (1990) PARA: 0111
Địa chỉ: Thủ Dầu Một, Bình Dương
Ngày giờ nhập viện: 18h00 ngày 17/03/2023
Ngày giờ làm bệnh án: 19/3/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Lý do đến khám TD THAI NGOÀI TỬ CUNG (NGOẠI VIỆN)
Lý do nhập viện TD THAI NGOÀI TỬ CUNG (T)
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh huyết học, bệnh tuyến giáp, bệnh lý gan, thận, ung thư.
b. Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương vùng chậu
c. Dị ứng:
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn
d. Thói quen:
Không uống rượu bia, không hút thuốc lá.
e. Sản khoa:
Lập gia đình năm 21 tuổi
PARA 0111.
01 lần MLT năm 2012 vì TSG, thai 36 tuần, HP ổn.
01 lần mổ nội soi TNTC bên (P) # 6-7 tuần năm 2018 tại viện.
f. Phụ khoa:
Kinh đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 28 ngày, hành kinh 3 – 4 ngày, 2-3 BVS/ngày lúc hành kinh, máu kinh đỏ sậm, không máu cục, không thống kinh.
Chưa ghi nhận tiền căn xuất huyết âm đạo bất thường trước đây
Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa.
g. Kế hoạch hóa gia đình:
Sử dụng biện pháp tránh thai bcs, xuất tinh ngoài.
Không sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
2. Gia đình:
Không ghi nhận các bệnh lý di truyền, bệnh lý huyết học, bệnh ung thư.
IV. BỆNH SỬ
Kinh cuối: 08/02/2023
BN khai trễ kinh #10 ngày, tự thử QS (+). Bệnh nhân đi khám phòng khám tư được chẩn đoán theo dõi thai sớm.
Sáng ngày nhập viện bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu trái, kèm ra ít huyết sậm âm đạo # 1-2 BVS hằng ngày=> khám tại BV Columbia Asia, được siêu âm chẩn đoán theo dõi túi thai lạc chỗ vòi trứng trái, beta hCG 1526 mIU/ml, chưa điều trị gì => khám bệnh viện Từ Dũ
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không tiêu chảy, không ho, không khó thở, nước tiểu vàng trong , không buồn nôn , không nôn
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút
HA: 110/62 mmHg
Nhiệt độ: 37◦C
Nhịp thở: 19 lần/phút
CN = 60 kg; CC = 160cm; BMI 23.43 kg/m2
Âm đạo ít huyết nâu
Cổ TC: đóng
Tử cung kích thước bình thường
Phần phụ 2 bên mềm
Túi cùng trống
Siêu âm đầu dò âm đạo:
- Nội mạc tử cung: 5mm
- Cạnh buồng trứng trái có khối echo hỗn hợp kích thước # 7x 14 x 8 mm.
Kết luận: TD thai ngoài tử cung trái
Chẩn đoán lúc nhập viện: TD THAI NGOÀI TỬ CUNG TRÁI
Nhập khoa nội soi theo dõi và điều trị.
17/3/2023: Bệnh tỉnh, đau bụng âm ỉ hố chậu trái, âm đạo ít huyết nâu. Không sốt, không buồn nôn không nôn.
+ beta hCG: 1409 mIU/ml
18/3/2023: Bệnh tỉnh, đau bụng âm ỉ hố chậu trái, âm đạo ít huyết nâu. Không sốt, không buồn nôn không nôn.
19/3/2023: Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, bụng mềm, đau âm ỉ hố chậu trái, âm đạo ít huyết nâu. Không sốt, không buồn nôn, không nôn.
+ beta hCG: 2222 mIU/ml
+ SÂ: NMTC: 12.3 mm
Cạnh buồng trứng trái có túi thai # 8mm, bên trong có yolksac, không có phôi thai.
=> kết luận: TD thai ngoài tử cung (T)
V. KHÁM LÂM SÀNG
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút
HA: 110/62 mmHg
Nhiệt độ: 37◦C
Nhịp thở: 19 lần/phút
CN = 60 kg; CC = 160cm; BMI 23.43 kg/m2
Không phù
Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Các cơ quan
2.1 Tim đều; T1, T2 rõ, không âm thổi.
2.2 Phổi rì rào phế nang êm dịu, không ran
2.3 Bụng:
VMC MLT ngang trên vệ, VMC nội soi TNTC.
Bụng mềm, ấn đau nhẹ ở hố chậu trái, gan lách không sờ chạm
2.4 Tiết niệu: tiểu tiện bình thường
2.5 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
3. Phụ khoa:
Âm hộ: không sang thương
Âm đạo: ít huyết sậm
CTC: bề mặt trơn láng, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau
Tử cung: kích thước bình thường
Phần phụ (P): bình thường
Phần phụ (T): nề, ấn đau nhẹ
Túi cùng: không đau
VI. CẬN LÂM SÀNG
XQ phổi:
Hình ảnh tim phổi bình thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 33 tuổi, PARA 0111, nhập viện theo dõi thai ngoài tử cung ngoại viện. Qua thăm khám ghi nhận được:
+ Trễ kinh, đau bụng âm ỉ hố chậu trái, ra huyết âm đạo.
+ Phần phụ (T) nề, ấn đau.
+ QS (+)
+ SÂ (19/3) : Cạnh buồng trứng trái có túi thai # 8mm, bên trong có yolksac, không có phôi thai.
+ Beta hCG (17/3): 1409 mIU/ml; (19/3): 2222 mIU/ml
+ TC: 01 lần TNTC bên (P) đã phẫu thuật, 01 lần MLT
CĐSB
TD Thai ngoài tử cung bên trái # 5-6 tuần chưa vỡ/ VMC MLT, VMC NS TNTC
Bệnh nhân có dấu chứng thai ngoài tử cung, kết hợp kết quả beta hCG(19/3): 2222 mIU/ml, siêu âm thấy cạnh buồng trứng trái có túi thai # 8mm, bên trong có yolksac, không có phôi thai => thai ngoài tử cung bên trái.
Bệnh nhân khai kinh cuối ngày 08/02/2023 => ước lượng tuổi thai # 5-6 tuần. Hiện tại bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn, bụng mềm nên chưa nghĩ vỡ.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Thai ngoài tử cung (T) # 5-6 tuần chưa vỡ / VMC MLT, VMC NS TNTC
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
X. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân hiện tại:
Huyết động ổn định
Beta hCG (19/3/2023): 2222 mIU/ml ( <5000 mIU/ml)
Kích thước khối thai # 8mm (<3 cm)
Không có tim thai/ phôi thai trên siêu âm
Nên chọn lựa điều trị Methotrexate đơn liều mũi 1
CC: 160 cm
CN: 60 kg
=> BSA: 1.6 m2 da
=> Tiêm MTX 3.2 ml (TB)
Theo dõi beta-hCG ngày 4, 7
XI. TIÊN LƯỢNG
Gần: Bệnh nhân hiện tại sinh hiệu ổn định, chưa có dấu hiệu vỡ trên lâm sàng, điều trị bằng MTX đơn liều mũi 1, tiên lượng gần khá.
Xa: Bệnh nhân có thể không đáp ứng với điều trị nội khoa, có thể vỡ thai ngoài tử cung gây choáng, sốc nên tiên lượng xa trung bình.
XII. DIỄN TIẾN
ĐỊNH NGHĨA
Thai ngoài tử cung (Ectopic Pregnancy) là trứng thụ tinh làm tổ và phát triển ở một vị trí ngoài buồng tử cung.
YẾU TỐ NGUY CƠ:
Viêm nhiễm phụ khoa ,đặc biệt do Chlamydia trachomatis
Tiền căn TNTC
Tiền sử phẫu thuật vòi trứng
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Bất thường giải phẫu của vòi trứng
Hút thuốc lá (> 20 điếu thuốc/ngày)
Nguy cơ TNTC ở người không dùng BPTT nào > người có đặt DCTC
Tránh thai nội tiết đường uống, tránh thai khẩn cấp thất bại, tiền căn phá thai/ sẩy thai/ MLT không làm tăng nguy cơ TNTC
Tuy nhiên 50% phụ nữ được chẩn đoán TNTC không có bất kì yếu tố nguy cơ nào
Cơ năng: Tam chứng điển hình: trễ kinh, đau bụng, rong huyết (chưa vỡ); có thể có kích thích phúc mạc (nếu thai đã vỡ)
Thực thể: Sinh hiệu thay đổi hoặc không
Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng phúc mạc
Âm đạo ra huyết hoặc không
Tử cung hơi to mềm. Cổ tử cung tím mềm
Có thể sờ được khối cạnh tử cung đau, nề
Cận lâm sàng: beta hCG 2 lần cách nhau 48 giờ, nếu tăng tối thiểu 60% thì theo dõi thai trong tử cung
Siêu âm: Chẩn đoán xác định khi túi thai có yolksac và/hoặc phôi thai ở phần phụ và lòng tử cung trống.
Beta hCG >1500 mIU/mL: SA ngả âm đạo thấy túi thai
Beta hCG >6500 mIU/mL: SA ngả bụng thấy túi thai
Điều trị mong đợi
Nội: MTX
Đơn liều
Liều đôi
Đa liều
Ngoại:
PT bảo tồn: xẻ ODT lấy khối thai
Cắt ODT chứa khối thai
Có thể thực hiện khi:
Không có triệu chứng v
Bình ổn hoặc giảm nồng độ b-hCG và
Chấp nhận rủi ro (vỡ ODT, xuất huyết, phẫu thuật khẩn cấp)
- b-hCG ban đầu < 200 mIU/mL: 88% tự thoái triển
- b-hCG cao hơn NHƯNG <1000 mIU/mL -> tỷ lệ tự thoái triển thấp hơn.
Các lý do từ bỏ theo dõi: + Đau
+ Nồng độ hCG giảm không đủ hoặc vỡ ống dẫn trứng + Chảy máu trong khoang phúc mạc.
CCĐ điều trị nội (BV Từ Dũ):
Huyết động học không ổn định, choáng, Hb/Hct giảm
Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều + tăng dần, SÂ dịch ổ bụng > 300 ml hay có dịch ổ bụng
Có thêm thai trong TC
Đang cho con bú
Dị ứng MTX
Bệnh nội khoa: suy gan/thận, loét dạ dày, SGMD,…
Từ chối điều trị MTX hoặc không thể theo dõi lâu dài
Bất thường XN tiền hóa trị: WBC < 3000/mm3, PLT <100.000/mm3, tăng SGOT, SGPT > 100 UI/L, tăng BUN, creatinine, RLĐM,…)
XN trước điều trị MTX
Tổng phân tích tế bào máu
Nhóm máu ABO, Rhesus
Đông máu toàn bộ
Chức năng gan, chức năng than
X quang tim phổi thẳng
ECG
Có ba phác đồ MTX:
1) Liều đơn
2) Liều đôi
3) Đa liều cố định
Thành công: 70% - 95%, phụ thuộc vào phác đồ MTX và mức hCG ban đầu.
Việc lựa chọn phác đồ dựa vào: mức độ hCG ban đầu và thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và rủi ro của từng phương pháp.
Theo dõi chặt chẽ b-hCG nhiều lần đến khi âm tính, đảm bảo sự biến mất của hoạt động trophoblastic và loại bỏ khả năng TNTC dai dẳng.
Vài ngày đầu, b-hCG có thể tăng cao hơn trước điều trị nhưng sau đó sẽ giảm dần → âm tính
Điều trị MTX thất bại + BN không hút lòng tử cung trước điều trị = tăng lo ngại về sự hiện diện của thai trong tử cung bất thường
Cân nhắc hút lòng tử cung trước khi dùng MTX lặp lại / phẫu thuật, trừ khi có bằng chứng rõ ràng về việc TNTC ở ống dẫn trứng.
Siêu âm giám sát cải thiện: không thường quy
Cải thiện nồng độ b-hCG thường sau 2–4 tuần (có thể đến 8 tuần), phác đồ liều đôi có thời gian cải thiện nhanh hơn đáng kể so với phác đồ liều đơn (25,7+13,6 so với 31,9+14,1 ngày, P >.025)
Phụ thuộc liều lượng và thời gian điều trị:
Tiêu hóa (buồn nôn, nôn, và viêm niêm mạc miệng,..): phổ biến nhất sau dùng nhiều liều MTX
Xuất huyết âm đạo: +/-
Đau bụng 2-3 ngày sau tiêm (do tác dụng gây độc tế bào trên mô trophoblastic), cần loại trừ vỡ ống dẫn trứng (theo dõi nồng độ hemoglobin và lượng dịch trong phúc mạc)
Tăng men gan: ít được báo cáo hơn và thường khỏi sau khi ngừng MTX.
Rụng tóc: hiếm gặp
Viêm phổi: cũng đã được báo cáo
Tránh mang thai trong quá trình điều trị và ít nhất một chu kỳ rụng trứng sau khi điều trị MTX. Tuy nhiên, một số chuyên gia khuyến nghị: trì hoãn ít nhất 3 tháng sau liều MTX cuối cùng
Tránh hoạt động mạnh và quan hệ tình dục cho đến khi điều trị khỏi vì nguy cơ lý thuyết vỡ TNTC.
Hạn chế khám vùng chậu và siêu âm.
Tránh một số loại thực phẩm, chất bổ sung hoặc thuốc có thể làm giảm hiệu quả (axit folic, thực phẩm chứa axit folic và thuốc chống viêm không steroid)
Tránh dùng thuốc giảm đau gây nghiện, rượu để tránh nhầm lẫn với các triệu chứng vỡ.
Tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (hạn chế nguy cơ viêm da do MTX)
Cần tư vấn về nguy cơ vỡ TNTC, triệu chứng vỡ ống dẫn trứng
Trước khi điều trị bằng MTX, nên được tư vấn về khả năng tử vong hoặc gây quái thai khi dùng MTX trong thai kỳ.
Có bằng chứng, mặc dù còn hạn chế: điều trị TNTC bằng MTX không ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản tiếp theo hoặc dự trữ buồng trứng.
Một nghiên cứu quan sát tiến cứu: không có sự khác biệt về nồng độ hormone anti-müllerian hoặc kết quả sinh sản sau khi dùng MTX.
Một đánh giá có hệ thống cho thấy: không có sự khác biệt đáng kể về số lượng tế bào trứng trung bình được lấy ra trong các chu kỳ trước và sau khi dùng MTX.
Nhận xét
Đăng nhận xét