Bệnh án thai quá ngày

 Bệnh án thai quá ngày

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên: NGUYỄN THỊ TRIỀU – TUỔI: 40 T 

Para: 2022

Nghề nghiệp: buôn bán 

Địa chỉ: Thủ Đức- TP. HCM

Ngày giờ vào viện:12g55 5/6/23

Ngày giờ làm BA 20g30 5/6/23

Lý do vào viện: thai 41,5 tuần 

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Bản thân: cường giáp điều trị Bvub hiện ổn 

Gia đình : chưa ghi nhận bất thường

III. TIỀN SỬ

TIỀN CĂN PHỤ KHOA - KHGĐ

+ Tính chất chu kỳ kinh: Kinh đầu, chu kì 30 ngày, số ngày hành kinh 03, lượng kinh vừa.

+ Những bệnh phụ khoa : chưa tiền căn 

+ Những phương pháp KHGĐ đã thực hiện: bao cao su 

TIỀN CĂN SẢN KHOA

+ lập gia đình năm: 25 T 

02 lần sanh thường. Lần 1 2008( thai 41,3 tuần), con # 3700 g. lần 2 2020( thai 41 tuần) con 4000g. Hậu sản ổn.

02 lần phá thai NK năm 2009, 2012

IV. BỆNH SỬ

Kinh chót: 28/08/2022Ngày dự sanh 04/06/2022

Khám thai định kì:

+ Nơi khám: BV ĐKKV TĐ( 1 lần)+ tại viện( 6 lần)

+ Lần khám đầu tiên: tại BV ĐKKV TĐ

 thời điểm: 28/10/22.theo SA: 01 thai sống trong lòng TC #9-10 tuần( CRL: 32mm).DKS: 26/05/23.(tuổi thai hiện tại 41 tuần 3 ngày)

                                     theo NĐKKC: 8 tuần 5 ngày. DKS: 04/06/2023.( tuổi thai hiện tại 40 tuần 1 ngày)

+ Siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ: tại viện: 

Thời điểm: 15/11/2022. SA: : 01 thai sống trong lòng TC # 12 tuần 6 ngày( CRL: 64mm). DKS: 24/05/2023( 41 tuần 5ngày)

Quá trình diễn tiến trong thai kỳ: TCN 1

+Triệu chứng nghén: TC nghén ít, ăn uống được, không sốt, không phát ban 

+SA chẩn đoán thai:

Thời điểm: 28/10/2023,

Tuổi thai: SA: 9-10 tuần. Ngày đầu KKC: 8 tuần 5 ngày

Số lượng thai: 01 thai

Bất thường thai: không

Bất thường tử cung: không

Phần phụ mẹ: bình thường

+NIPT: bình thường 

+ XN mẹ: FT3+ FT4+ TSH+ giang mai+ HIV+ viêm gan B+ CTM : bình thường 

TCN 2

Thai:  thời điểm thai máy: không nhớ. 

Mẹ: chưa ghi nhận bất thường,

Siêu âm hình thái học thai: bình thường 

Test OGTT: âm tính 

Tiêm VAT: 01 mũi 

                                                                 TCN 3

Thai:SA chưa ghi nhận bất thường( 10/05/23: ULCN: 3100g, xoang ối lớn nhất: 5,4cm, bánh nhau trưởng thành độ 2),(5/6/23 ULCN: 3500gr, xoang ối lớn nhất: 2,9 cm, bánh nhau trưởng thành độ 3)

Mẹ: XN bt: Tổng tăng cân: 16kg

V. KHÁM LÂM SÀNG

Khám Sinh hiệu: 

Mạch: 94 lần/ phút, Huyết áp: 98/68 mmhg, Nhiệt độ: 37 độ C , Nhịp thở: 20 l/p

Chiều cao: 162cm

Cân nặng: 

trước mang thai: 52 kg 

cân nặng hiện tại: 68 kg

 tính BMI trước mang thai: 19.2

Vóc dáng cân đối

Tổng trạng: trung bình, da-niêm mạc: hồng

Các cơ quan: hạch, tuyến giáp, tim, phổi, gan, lách,,,chưa phát hiện bất thường 

Khám vú: cân đối 

Khám bụng: 

Nhìn: hình: trứng, tư thế tử cung: hình trứng.

Đo:

+ Bề cao tử cung ngoài cơn gò: 32cm 

+ vòng bụng: 105cm

Khám 4 thủ thuật Leopold:

Ngồi đầu 

Chưa lọt

Lưng phải 

Cơn co TC và nghe tim thai 

CTG: + gò thưa ( 1 cơn/ 40p)

          + tim thai : 140 lần/ phút, cường độ rõ 

Khám khung chậu ngoài

KCNBT/LS

Âm hộ: Môi bé, môi lớn, âm vật: bình thường

Tầng sinh môn: dày chắc, sẹo cắt tầng sinh môn cũ vị trí 7g

Đặt mỏ vịt: không huyết nước 

+ Thành âm đạo bình thường 

+ Dịch âm đạo: khí hư 

+ Quan sát cổ tử cung ghi nhận: lộ tuyến 

 khám âm đạo: 

+ CTC: đóng 

+ Ngôi: đầu

+ Ôí: còn 

+ KCBT/LS

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 40T, Para 2022, tuổi thai 41,5 tuần( theo SA TV tuổi thai 12 tuần 6 ngày ). LDVV: thai 41,5 tuần quá ngày dự sanh 

Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận các vấn đề:

LS: gò TC: không, TT: 140 l/p, AD: không huyết nước, CTC: đóng, ngôi đầu, ối còn. KCBT/LS

CLS: SA:không bất thường hình thái+NIPT nguy cơ thấp+ ULCN:3500g

TS:  02 lần sanh thường. Lần 1 2008( thai 41,3 tuần), con # 3700 g. lần 2 2020( thai 41 tuần) con 4000g. Hậu sản ổn.02 lần phá thai NK 2009, 2012 + tc cường giáp hiện ổn.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 3, thai 41 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ tiền căn cường giáp hiện ổn 

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG?

X-Quang bụng: tìm cốt hóa xương đùi( đầu dưới xương đùi >= 36 tuần, đầu trên xương chày>=38 tuần. Đầu trên xương cánh tay>=41 tuần)

Soi ối ( ối trắng đục, lợn cợn chất gây: thai trưởng thành, ối màu vàng thai suy trường diễn, ối xanh thai suy cấp, ối nâu đỏ thai chết lưu, ối trắng trong thai non tháng

Test sủi bọt( surfactan+ ethanot bọt khí bề mặt, pha 5 ống tỷ lệ lần lượt là 1:1, 1:2, 1:3,1:4, 1:5, lắc đều ống nghiệm trong 15s, dương tính bọt khí tồn tại>15s, diện tích >50% bề mặt . >3/5 ống +

Đánh giá sk thai nhi: SA( đo chỉ số nước ối + dopler+ NST)

Contration stress test: đánh giá chịu đựng thai nhi trong CD. 

Xét nghiệm thường quy

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Tuổi thai:  

+ NĐKCC: 28/08/2022 DKS: 4/06/2023 tt: 40 tuần 1 ngày

+ SA: 

28/10/2022: BVĐKKVTD (tt 9-10 tuần, CRL: 32mm)) DKS:   26/05/2023tt 41 tuần 3 ngày 

15/11/2022: TV( tt 12-13 tuần) 24/05/2023tt 41 tuần 5 ngày

KL: Khi tuổi thai tạm tính trên lâm sàng và SA (8 tuần  13 6/7 tuần) chênh lệch >7 ngày- hiệu chình lại tuổi thai theo SA, lấy SA có CRL> 10 sớm nhất ( Theo phác đồ ĐT SPK BVTD) DKS 26/05/23. TT 41 tuần 3 ngày

CCD vì gò: không+ CTC  đóng 

Ngôi đầu: leopold+ SA

Tc cường giáp hiện ổn vì XN kết quả bình thường

X. ĐIỀU TRỊ 

Hướng: 

1. XĐ tuổi thai 

KQ: tuổi thai 41 tuần 3 ngày

2. XĐ độ trưởng thành của thai SA+khám(sờ đầu xem cứng hay mềm)

KQ: 5/6/23 ULCN: 3500gr, xoang ối lớn nhất: 2,9 cm, bánh nhau trưởng thành độ 3 phù hợp tuổi thai

3. Đánh giá sức khỏe thai nhi NST, sa, tim thai, đếm cử động thai

KQ: NST: đáp ứng 

4. Dưỡng thai hay chấm dứt thai kì CDTK( thai đã trưởng thành)

5. Nếu sanh ngả Ad thì KPCD  bằng gì FOLEY

KQ: Bishop < 5 điểm, ối còn   CTC không thuận lợi  foley( nong cơ học) 

6. Chẩn đoán TQN sau sanh( chưa sanh)

XI. TIÊN LƯỢNG

Gần: KPCD có thể thất bại, chuyển MLT, thai gìa tháng nguy cơ mất tim thai, nguy cơ con to đẻ khó rách CTC,BHSS, 

Xa : nhiễm trùng 

XII. DIỄN TIẾN