Bệnh án thai suy

 Bệnh án thai suy

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THANH K. P.

2. Tuổi: 34

3. Para: 4014

4. Nghề nghiệp: công nhân

5. Dân tộc: kinh

6. Địa chỉ: Dương Bá Trạc-P1-Q8-TP HCM

7. Ngày giờ nhập viện: 11 giờ 07 phút, ngày 6 tháng 6 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

CTG nhóm II ngoại viện

III. TIỀN SỬ

* Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA trước khi mang thai.

- Chưa ghi nhận tiền căn lao, viêm gan, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lí hô hấp, tim mạch khác

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

Ngoại khoa: Chưa phẫu thuật gì.

Sản Phụ khoa:

Lập gia đình năm 19 tuổi

PARA: 4014

Lần này mang thai tự nhiên

Tiền căn kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 12 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày, hành kinh 3-4 ngày, 2-3 BVS/ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Kinh cuối 09/08/2022

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa.Para 4014

      4 lần sanh thường 2009, 2011, 2016,2017 cân nặng lớn nhất 3950g hậu sản ổn

      tntc mổ nội soi tại BV Hùng Vương 20212. Gia đìnhChưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, các bệnh lí di truyền khác trong gia đình.

IV. BỆNH SỬ

Qúa trình mang thai:

Sản phụ mang thai lần 5, siêu âm quý 1 (02/12/2022  thai  khoảng 12 tuần 1 ngày) ds: 15/06/2023

Cân nặng trước mang thai 42kg, hiện tại 52kg ( tăng 10kg), chiều cao: 152cm

Tam cá nguyệt thứ nhất:

Cân nặng trước mang thai: 45kg, BMI trước mang thai: 18,17 kg/m2

Thai phụ nghén ít, ăn uống bình thường

TPTTBM: kết quả bình thường

Xét nghiệm HIV: âm tính, HbsAg: âm tính, VDRL: âm tính

Sản phụ khai làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh lúc # 12 tuần nguy cơ thấp

Tam cá nguyệt thứ hai:

Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần

OGTT âm tính

Siêu âm hình thái tam cá nguyệt II lúc 22 tuần 2 ngày( 13/02/2023): dây rốn 1 động mạch+ thai nhỏ(409g 7%)

14/3/2023 SA tại pk tư: tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đổ vào xoang vành/ xoang vành dãn

VAT đủ 1 mũi

Tam cá nguyệt 3

thai máy binhg thường

Không đau bụng, không ra huyết âm đạo bình thường

Khám tiền sản(12/05/2023): tư vấn bất thường ống tiêu hóa trên + rối loạn NST, không chọc ối vì thai lớn

SA(12/5/2023): 1 thai sống ngôi đầu 34 tuần 6 ngày

       đa ối, túi dịch dạ dày nhỏ

       thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung ( 1%)

       nang dưới nội mạc tủy não thất bên trái

       tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đỏ vàng xoang vành/ xoang vành dãn

       dây rốn 1 động mạch

Quá trình mang thai sản phụ tăng 10kg

2. Lần nhập viện này:

Diễn tiến lâm sàng

V. KHÁM LÂM SÀNG(1g 7/6/2023)

1. Tổng quát

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, 

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu: M: 86  l/ph, HA: 110/70  mmHg, NT: 20 l/ph, T: 37 độ C  

- Chiều cao: 152 cm. CN hiện tại 52  kg

- Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

2. Các cơ quan

a. Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

b. Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1 T2 đều, rõ

c. Hô hấp: Không khó thở, không tức ngực, rale ẩm hai trường phổi

d. Tiêu hóa: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không có vết mổ cũ

e.Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong , hố thận hai bên không đầy, chạm thận (-)

f. Thần kinh: cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú

3. Khám sản khoa

Bụng mềm, sẹo mổ cũ TNTC

Tử cung hình trứng, trục dọc

- BCTC: 30cm

- Tim thai: 140 lần/phút

- Cơn co TC: 2 cơn/10p

- Âm hộ bình thường

- Âm đạo  Ối trắng đục

- CTC 2cm, xóa 60%

- Tầng sinh môn chắc

- Khung chậu bình thường trên lâm sàng

- ULCN # 2400g

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi, PARA 4014, nhập viện vì : CTG nhóm II ngoại viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận sản phụ có các vấn đề sau:

Đa sản con lần 5

Đa dị tật bẩm sinh: túi dịch dạ dày nhỏ, nang dưới nội mạc tủy não thất bên trái,tồn tại TMC trên trái đổ vào xoang vành+ dãn xoang vành, dây rốn 1 động mạch

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung

Đa ối

CTG nhóm III

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 5 thai 38 tuần 5 ngày ngôi đầu chuyển dạ tiềm thời, ối vỡ giờ 2, thai suy cấp, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, đa BTBS/ VMNS TNTC

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

-Con lần 5: para 4014

-Thai 38 tuần 5 ngày:theo SA 3 tháng đầu và kc

-CDTT vì gò 2 cơn/10p gây xóa mở CTC

-Ối vỡ giờ 2: nước ối trắng đục 00g00 ngày 7/6

-Thai suy cấp: CTG có nhịp giảm muộn lặp lại, không có dấu hiệu hiệu hồi phục, DDNT giảm,không có nhịp tăng chứng tỏ thai đang rơi vào tình trạng thiếu oxy

-Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung: EFW/AC < BPV 3(<1%)

-Đa bất thường bẩm sinh: sa tiền sản có túi dịch dạ dày nhỏ, nang dưới nội mạc tủy não thất bên trái,tồn tại TMC trên trái đổ vào xoang vành+ dãn xoang vành, dây rốn 1 động mạch

X. ĐIỀU TRỊ 

Tư vấn cho sản phụ và người nhà tình trạng bệnh nặng, thai suy cấp, đa dị tật bấm sinh phải chấm dứt thai kì, sau khi lấy thai ra có thể mất sau sinh, thai đa dtbs có thể không nuôi được

Mổ lấy thai cấp cứu

 Mời sơ sinh đón bé

Đề phòng BHSS cho mẹ

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN

Chẩn đoán ctg nhóm 3 đã hợp lý chưa, sau khi chẩn đoán ctg nhóm III  2 giờ sau bệnh nhân mới được mổ có muộn không

Nguyên nhân thai suy lần này là gì

Các dấu hiệu thai suy trên lam sang để  chẩn đoán sớm