Bệnh án thai trứng

 Bệnh án thai trứng

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên: HỒ THỊ MỸ TRANG

Sinh ngày: 13/05/1990     Tuổi: 33     PARA:0010

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Buôn bán

Địa chỉ: 1515/2/12 đường 30/4 – P12 – TP Vũng Tàu – Bà Rịa

Ngày giờ vào viện: 13g06 ngày 29/05/2023

Ngày giờ làm bệnh án: 8g00 ngày 30/05/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Lý do đi khám: Ra huyết âm đạo không đúng kì kinh

Lý do vào viện: BV Vũng Tàu chuyển vì thai trứng toàn phần

III. TIỀN SỬ

Bản thân:

Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương

Sản khoa:

Lập gia đình năm 30 tuổi

PARA: 0010 (1 lần thai lưu 8 tuần năm 2020)

Phụ khoa:

Kinh lần đầu năm 14 tuổi 

Tính chất kinh nguyệt: máu đỏ sậm, chu kì không đều , số ngày thấy kinh: 3, lượng vừa

Những bệnh phụ khoa đã điều trị: chưa ghi nhận bệnh lý

Kế hoạch hóa gia đình: ngừa thai bằng xuất tinh ngoài

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 

IV. BỆNH SỬ

Kinh cuối cách đây khoảng 2 tháng, không nhớ ngày vì kinh nguyệt không đều. Cách đây 1 tháng bệnh nhân có triệu chứng nghén, mệt mỏi, chán ăn, bụng to hơn bình thường nhưng vì không thường xuyên quan hệ nên bệnh nhân nghĩ ra máu lần này là kinh nguyệt và không nghĩ mình mang thai. Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân ra máu âm đạo rỉ rã, 3 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân ra máu nhiều hơn, máu đỏ sậm khoảng 2 bvs ban đêm 1 ngày kèm hoa mắt chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực nên đi khám ở BV Vũng Tàu, chẩn đoán: thai trứng toàn phần  chuyển đến BV Từ Dũ 

Bệnh nhân không đau bụng, không sốt, tiêu tiểu bình thường

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được 

Tổng trạng trung bình, da xanh niêm nhợt

Sinh hiệu:   M: 80l/p     Nhiệt độ: 37 độ C

                    Huyết áp: 90/60 mmHg     Nhịp thở: 20l/p

Cân nặng: 49 kg     Chiều cao: 163cm  BMI: 18,44 kg/m2

Khám bụng: Bụng mềm, không phản ứng

Khám trong:

Âm hộ: bình thường

Âm đạo: ít huyết sậm, không thấy nhân chorio

CTC: đóng

Tử cung: lớn bằng thai 20 tuần

2 PP: mềm

Siêu âm ngoại viện: 

Gan: cấu trúc đồng nhất, bờ đều, kích thước không lớn

Túi mật: không sỏi, vách mỏng , đường mật trong gan không giãn

Lách: bình thường

Tụy: bình thường

Thận phải: không sỏi, không trướng nước, phản âm vỏ - tủy rõ

Niệu quản bên phải không giãn

Thận trái: không sỏi, khôn trướng nước, phản âm vỏ - tủy rõ

Niệu quản bên trái không giãn

Bàng quang: ít nước tiểu khó khảo sát

Dịch màng bụng: (-)

Vùng khác: Hạ vị có cấu trúc echo hỗn hợp dạng tổ ong kích thước # 198 x 160 x 96 mmm, bờ đều giới hạn rõ. Tử cung và phần phụ khó khảo sát

Kết luận: TD thai trứng toàn phần

Diễn biên từ lúc nhập viện đến lúc thăm khám:

V. KHÁM LÂM SÀNG( lúc 8g00 ngày 30/05/2023)

Tổng quát

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc nhợt, đau đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp lớn hơn bình thường, di động theo nhịp nuốt, tuyến giáp to lan tỏa, không đau khi sờ, không có tiếng thổi

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Lông, tóc móng bình thường

Sinh hiệu: M: 90 l/p   HA: 120/80 mmHg    Nhiệt : 37 độ c    Nhịp thở: 20l/p

Các cơ quan

a. Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1T2 đều, rõ, chưa ghi nhận tiếng thổi bệnh lý, không có hồi hộp trống ngực

b. Hô hấp: Không khó thở, không tức ngực, rì rào phế nang êm dịu, nghe phổi chưa phát hiện tiếng rale

c. Tiêu hóa: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú

d. Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong, hố thận 2 bên cân đối, không căng gồ, chạm thận (-)

e. Thần kinh: Không đau đầu, cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không liệt vận động

f. Các cơ quan khác: 

- Mắt không lồi

- Không run tay chân

a. Khám vú:

2 vú cân xứng, không sẹo, không u cục

Đầu vú không tụt vào vào trong

Không chảy dịch bất thường

b. Khám bụng:

Không đau bụng

Bụng mềm, không sẹo mổ cũ

c. Khám cơ quan sinh dục:

Âm hộ: bình thường

Âm đạo: ít huyết sậm

Tử cung: to, kt thai # 20 tuần

CTC: đóng, láng

2PP: không sờ chạm

Túi cùng mềm, không đau

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tóm tắt và biện luận

Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA 0000, vào viện vì tình cờ phát hiện Thai trứng trên siêu âm, qua thăm khám ghi nhận các hội chứng và dấu chứng sau:

Dấu chứng thai trứng:

Tắt kinh 2 tháng

Nghén: Chán ăn, nôn nhiều

Bụng to nhanh

Toàn thân mệt mỏi

Siêu âm: Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp kích thước # 83x187x137 mm, bên trong có nhiều nang echo trống kích thước # 5  45 mm

Định lượng Beta-hCG: > 1000000 mIU/mL

Dấu chứng thiếu máu nặng: Da, niêm mạc nhợt, đau đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế

RBC: 1.54 10^6/uL

Hb: 4.9 g/dl

Dấu chứng có giá trị khác:

f-T3: 5.18 pg/mL

f-T4: 3.72 ng/dL

TSH: 0.01 uIU/mL 

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Thai trứng toàn phần nguy cơ cao/ thiếu máu mức độ trung bình/ Cường giáp

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Biện luận:

Thai trứng toàn phần:

- Nghén nặng, xuất huyết tử cung, tử cung # thai 20 tuần

- beta hCG: >1.000.000UI

- Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp kích thước # 83x187x137 mm, bên trong có nhiều nang echo trống kích thước # 5  45 mm

Cơ tử cung: Mật độ không đều

Nguy cơ cao

Thai trứng toàn phần: 1 điểm

Kích thước tử cung # 20 tuần: 4 điểm

Beta hCG: > 1.000.000Ui: 4 điểm

Nang hoàng tuyến

Yếu tố kết hợp: Cường giáp: 1 điểm

Ở phụ nữ mang thai nói chung có 2% và trong bệnh cảnh thai trứng có 10% bệnh nhân có tình trạng cường giáp nên khi nhập viện bệnh nhân được xét nghiệm tầm soát và phát hiện chỉ số FT4 tăng và TSH giảm, sau đó được hội chuẩn liên viện với Nội Tiết. 

Không có các triệu chứng lồi mắt, co kéo cơ nâng mi trên, không nghe tiếng thôỉ tâm thu. Với tình trạng bệnh nhân được chẩn đoán thai trứng, nồng độ beta HCG tăng rất cao cũng là 1 tác nhân gây nên cường giáp, đồng thời HCG làm tăng T4 và giảm TSH phù hợp với các biến đổi chỉ số trên bệnh nhân này 

Nghĩ đến tình trạng cường giáp trước đó cộng thêm với thai trứng làm nặng hơn tình trạng bệnh

Thiếu máu 

Tình trạng nhập viện

RBC: 1.54 10^6/uL

Hb: 4.9 g/dl

Hct: 13.9 %

MCV: 90.3 fl

MCH: 31.8 pg

Mất máu cấp mức độ nặng

Sau truyền 3 khối hồng cầu

RBC: 2.51 10^6/uL

Hb: 7.6 g/dl

Hct: 22.0 %

MCV: 87.6 fl

MCH: 30.3 pg

=> Thiếu máu mức độ trung bình

X. ĐIỀU TRỊ 

Truyền máu

Sau truyền 5 khối hồng cầu (trước nạo)

RBC: 3.24 10^6/uL

Hb: 9.8 g/dl

Hct: 27.9 %

MCV: 86.1 fl

MCH: 30.2 pg

Hút nạo thai trứng tại phòng mổ khi đủ điều kiện

Hóa dự phòng

Điều trị phác đồ MTX/FA

Hội chẩn nội tiết về tình trạng cường giáp

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN

Khám chuyên khoa điều trị tình trạng tuyến giáp bằng: PTU, Lugol

Chuyển phòng mổ tiến hành nạo hút thai trứng vào ngày 31/5

Sau hút nạo điều trị hóa dự phòng: Methrotrexat

Mời hội chẩn nội tiết điều trị cường giáp

Theo dõi tiếp sau hút nạo

Theo dõi tác dụng phụ của hóa trị

Beta hCG máu mỗi 2 tuần cho đến khi < 5UI 3 lần

Sự co hồi tử cung, kích thước nang hoàng tuyến

Tình trạng ra huyết âm đạo, kinh nguyệt

Dấu hiệu di căn