Bệnh án Thiểu ối
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Trần Thị Thu T
Tuổi: 2003 (20 tuổi)
Para: 0000
Nghề nghiệp: Nội trợ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Bà Rịa – Vũng Tàu
Thời gian vào viện: 11g35 ngày 09/03/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 37 tuần 2 ngày + thiểu ối
III. TIỀN SỬ
* Nội khoa:
TC tràn dịch màng tim và viêm cơ tim năm 14 tuổi, điều trị tại BV Nhi đồng 2, hiện ổn.
Sản phụ đã đi khám tim mạch lúc thai 3 tháng, không xử trí gì thêm
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
*Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.
* Phụ khoa:
Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
Kinh cuối: 25/06/2022, chu kỳ kinh nguyệt đều 28 - 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, 2-3 BVS/ngày, máu đỏ sậm.
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa.
* Sản khoa:
Para 0000
Biện pháp ngừa thai: không
* Gia đình: Chưa gì lạ
IV. BỆNH SỬ
Kinh cuối: 25/06/2022
Quá trình khám thai:
Kinh cuối: 25/06/2022
Tam cá nguyệt thứ nhất:
Khám thai lần đầu lúc thai 5 tuần
Siêu âm lúc thai 12 tuần 5 ngày (17/09/2022)→ Dự sanh 29/03/2023
Cân nặng trước mang thai: 58kg, BMI trước mang thai: 22.65 kg/m2
Thai phụ nghén ít, ăn uống bình thường
TPTTBM: kết quả bình thường
Combine test cho kết quả nguy cơ thấp
Xét nghiệm HIV: âm tính, HbsAg: âm tính, VDRL: âm tính
Tam cá nguyệt thứ hai:
Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần, sản phụ tăng 03 kg
Không đau bụng, không ra huyết, không chóng mặt, không phù
Khám thai 26 tuần: OGTT âm tính
Siêu âm hình thái tam cá nguyệt II: chưa ghi nhận bất thường
VAT mũi 1 lúc 24 tuần
Tam cá nguyệt thứ ba:
Thai máy bình thường
Sản phụ không có dấu hiệu đau bụng, không ra huyết âm đạo bất thường
Thai tăng trưởng trong giới hạn bình thường
VAT mũi 2 lúc 28 tuần
Ngôi mông phát hiện lúc siêu âm thai 32 tuần 1 ngày
Quá trình mang thai sản phụ tăng 19 kg.
Sản phụ khám thai định kỳ tại BVTD 10g00 9/3/2023, ghi nhận:
-Sản phụ tỉnh, Sinh hiệu ổn
-Tim đều, phổi trong, bụng mềm
- BCTC: 32cm
- Tim thai: 140 lần/phút
- Gò TC: không
- Âm hộ bình thường
- Âm đạo không huyết, nước
- CTC đóng
- Ngôi: mông
- Ối còn, Nitrazine test âm tính
- Tầng sinh môn chắc
- Khung chậu bình thường trên lâm sàng
→SP được chỉ định siêu âm thai và đo NST
Siêu âm tại phòng khám 13g 9/3/2023
Số lượng: 01 Ngôi thai: mông Tim thai: 140 lần/phút
Ước lượng cân nặng thai nhi # 3200g (±10%) bách phân vị thứ 58 (Hadlock's formula)
Lượng nước ối # 5 cm ( Xoang ối lớn nhất 3,2 cm)
Vị trí nhau bám : mặt sau nhóm 2
Bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong CTC > 20 mm Độ trưởng thành: 2
KẾT LUẬN: MỘT THAI SỐNG NGÔI MÔNG # 37 TUẦN 04 NGÀY (THEO DỰ SANH # 26/03/2023) + THIỂU ỐI
►Xử trí: Nhập viện khoa Sản A
V. KHÁM LÂM SÀNG
(14g30 09/03/2023)
1. Tổng quát
- Tổng trạng trung bình
- Da niêm hồng, không phù
- Sinh hiệu: M: 100 l/ph, HA: 110/80mmHg, NT: 20 l/ph, T: 37 độ C
- Chiều cao: 160 cm. CN hiện tại 77 kg
- Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to
2. Các cơ quan
a. Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
b. Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1 T2 đều, rõ
c. Hô hấp: Không khó thở, không tức ngực, rì rào phế nang êm dịu, nghe phổi chưa phát hiện tiếng rale
d. Tiêu hóa: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không có vết mổ cũ
e. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
. Khám sản khoa
- Tử cung hình trứng, trục dọc
- BCTC: 32cm
- Leopold: Ngôi mông, lưng phải
- Tim thai: 145 lần/phút
- Cơn co TC: không
- Âm hộ bình thường
- Âm đạo không huyết, nước
- CTC đóng
- Ối còn
- Tầng sinh môn chắc
- Khung chậu bình thường trên lâm sàng
- ULCT # 3200g
VI. CẬN LÂM SÀNG
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 20 tuổi, PARA 0000, nhập viện vì thai 37 tuần 2 ngày + thiểu ối. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận sản phụ có các vấn đề sau:
Ngôi mông
AFI = 5cm (SDP =3,2cm)
Ước lượng cân thai # 3200g
Chưa chuyển dạ
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con so, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi mông, chưa chuyển dạ, thiểu ối
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Siêu âm 14/02/2022 (tuổi thai 12 tuần 5 ngày), dự sanh theo siêu âm 29/03/2023. Hiện tại thai 37 tuần 2 ngày, nhập viện vì thiểu ối
+ Ngôi mông: ghi nhận lúc siêu âm thai 37 tuần 2 ngày (9/3/2023), ULCN # 3200gr, khám leopold: ngôi mông, lưng phải.
+ Thiểu ối: được ghi nhận lúc thai 37 tuần 2 ngày với AFI =5cm
+ Chưa chuyển dạ: Hiện tại bệnh nhân không có cơn gò chuyển dạ, cổ tử cung đóng.
Tiên lượng: Mổ lấy thai vì
+ con so thai 37 tuần 2 ngày, ngôi mông với ULCN # 3200 gr
+ Thiểu ối với AFI =5cm, SDP = 3,2cm
=> Do đó ca này nên chấm dứt thai kỳ sau 38 tuần
CĐXĐ
Con so, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi mông, chưa chuyển dạ, thiểu ối
X. ĐIỀU TRỊ
Theo dõi tim thai, cơn gò, xóa mở cổ tử cung, huyết nước âm đạo, thai máy.
Thực hiện Nitrazine test
Tiêm đủ liều corticoid hỗ trợ phổi
Mổ lấy thai khi đủ điều kiện hoặc khi có chuyển dạ
XI. TIÊN LƯỢNG
XII. DIỄN TIẾN
Ca này kinh cuối 25/6 kinh đều 28-30 ngày thì tính dự sanh dựa vào tuổi thai lúc 12 tuần hợp lý không?
Chỉ định nhập viện ở trường hợp này có hợp lý không?
Chẩn đoán thiểu ối có phù hợp?
Chỉ định chấm dứt thai kỳ ở thời điểm thai 37 tuần 2 ngày có phù hợp?
Nhận xét
Đăng nhận xét