Bệnh án Tiền sản giật

 Bệnh án Tiền sản giật A

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: HÀ THỊ DIỆU L

2. Tuổi: 2004 

3. Para: 0000

4. Nghề nghiệp: Nội trợ

5. Dân tộc: Thái

6. Địa chỉ: Thôn 6 – X. Trường Xuân – H. Đắk Song - Đắk Nông

7. Ngày giờ nhập viện: 21 giờ 29 phút 13/3/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

BVĐK Vùng Tây Nguyên chuyển vì con so, thai 32 tuần 3 ngày, tràn dịch đa màng/ TSG nặng, hạ albumin máu

III. TIỀN SỬ

* Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA trước khi mang thai.

- Chưa ghi nhận tiền căn lao, viêm gan, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lí hô hấp, tim mạch khác

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

Ngoại khoa: Chưa phẫu thuật gì.

Sản Phụ khoa:

Lập gia đình năm 18 tuổi

PARA: 0000

Lần này mang thai tự nhiên

Tiền căn kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, 2-3 BVS/ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Kinh cuối: 28/07/2022

1. Bản thânChưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa.Không sử dụng biện pháp tránh thai nào.Para 0000Biện pháp ngừa thai: không

2. Gia đìnhChưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, các bệnh lí di truyền khác trong gia đình

IV. BỆNH SỬ

Qúa trình mang thai:

Sản phụ mang thai lần đầu, siêu âm quý 1 (lúc thai  khoảng 8 tuần) cho DS: 05/05/2023

Cân nặng trước mang thai 36kg, hiện tại 43kg ( tăng 7kg), chiều cao: 150cm

Tam cá nguyệt thứ nhất:

Cân nặng trước mang thai: 36kg, BMI trước mang thai: 16 kg/m2

Thai phụ nghén ít, ăn uống bình thường

TPTTBM: kết quả bình thường

Xét nghiệm HIV: âm tính, HbsAg: âm tính, VDRL: âm tính

Sản phụ khai không làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh

Tam cá nguyệt thứ hai:

Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần, sản phụ tăng 03 kg

Không đau bụng, không ra huyết, không chóng mặt, không phù

Khám thai lúc thai 26 tuần:không làm OGTT

Siêu âm hình thái tam cá nguyệt II: chưa ghi nhận bất thường

Sản phụ khai không theo dõi huyết áp trong quá trình khám thai

VAT mũi 1 lúc 24 tuần

Tam cá nguyệt thứ ba: 

Thai máy bình thường

Sản phụ không có dấu hiệu đau bụng,  không ra huyết âm đạo bất thường, không đau đầu, không chóng mặt hay nhìn mờ

Khám thai ghi nhận thai tăng trưởng trong giới hạn bình thường; không theo dõi huyết áp.

VAT mũi 2 lúc 28 tuần

Quá trình mang thai sản phụ tăng 7 kg.

2. Lần nhập viện này:

Khoảng 03 ngày trước khi vào viện sản phụ thấy đau bụng kèm theo đau đầu nên đi khám tại phòng khám tư-> phát hiện huyết áp tăng cao -> uống hạ áp 3 liều không rõ loại nhưng không giảm-> chuyển tới BV ĐK Vùng Tây Nguyên được chẩn đoán: tràn dịch đa màng/ hạ albumin máu/ thai con so # 32 tuần, tiền sản giật nặng được điều trị: hạ áp, ngừa co giật, sản phụ được tiêm đủ liều hỗ trợ phổi (4 liều Dexamethasone mũi cuối lúc 16h 11/03) -> chuyển BVTD trong tình trạng: tỉnh táo, tiếp xúc tốt; không đau đầu, nhìn rõ, không đau bụng, khó thở nhẹ, HA: 160/100 mmHg, M: 90p, tim nhịp đều, phổi ral ẩm hai đáy phổi, PXGX: bình thường.

V. KHÁM LÂM SÀNG

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đau đầu nhẹ, không chóng mặt, nhìn rõ, không đau thượng vị, PXGX (+), không khó thở.

- Da niêm hồng, không phù

- Sinh hiệu: M: 96  l/ph, HA: 150/100 mmHg, NT: 20 l/ph, T: 37 độ C  

- Chiều cao: 150 cm. CN hiện tại 43  kg

- Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

2. Các cơ quan

a. Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

b. Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1 T2 đều, rõ

c. Hô hấp: Không khó thở, không tức ngực, rale ẩm hai trường phổi

d. Tiêu hóa: Bụng chướng, không có điểm đau khu trú, không có vết mổ cũ

e.Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong , hố thận hai bên không đầy, chạm thận (-)

f. Thần kinh: cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, PXGX (+)

f.  Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

3. Khám sản khoa

Bụng chướng, không có sẹo mổ cũ.

Tử cung hình trứng, trục dọc

- BCTC: 27cm

- Leopold: cực trên là mông, lưng phải, cực dưới là đầu, ngôi đầu cao chưa lọt

- Tim thai: 120 lần/phút

- Cơn co TC: không

- Âm hộ bình thường

- Âm đạo không huyết, nước

- CTC đóng, trung gian

-  Ối còn

- Tầng sinh môn chắc

- Khung chậu bình thường trên lâm sàng

- ULCT # 1300g

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 20 tuổi, PARA 0000, nhập viện vì BVĐK Vùng Tây Nguyên chuyển vì con so, thai 32 tuần 3 ngày, tràn dịch đa màng/ TSG nặng, hạ albumin máu

. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận sản phụ có các vấn đề sau:

Nhịp tim thai bất thường

Tiền sản giật nặng

Thai non tháng

Thai giới hạn tăng trưởng giai đoạn I

Đã tiêm đủ liều hỗ trợ phổi

Chưa chuyển dạ

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhịp tim thai bất thường, Con so, thai 32 tuần 3 ngày, ngôi đầu, TSG nặng, chưa chuyển dạ thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung giai đoạn I

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

+ Nhịp tim thai bất thường: CTG nhóm II: dao động nội tại kém(2-3 nhịp).

+ Tiền sản giật nặng: HA vv (23g29p 13/3) 160/110 mmHg, nhập Sản A (23g 13/3) 140/80 mgHg, hiện tại:150/100 mmHg; đạm niệu 3g/l (14/3), tỷ lệ protein/ creatinin urin ( niệu): >=55 mg/mmol (14/3)

+ Thai non tháng: dự sanh theo siêu âm lúc 8 tuần là 5/5/2023-> thai hiện 32 tuần 2 ngày; siêu âm 13/32023: FL: 55mm(<1%),AC: 233mm(<1%), ULCN: 1270 (BPV <1th)

+ Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung giai đoạn I: FL: 55mm(<1%),AC: 233mm(<1%), ULCN: 1270 (BPV <1th), PI ĐMR: 0.9, PI ĐMNG: 1.5, CPR: 1.6

+ Bệnh nhân đã tiêm đủ liều hỗ trợ phổi ở tuyến dưới (mũi cuối lúc 16 giờ 11/3/2023)

+ Chưa chuyển dạ: Hiện tại bệnh nhân không có cơn gò chuyển dạ, cổ tử cung chưa xóa mở, không ra huyết nước âm đạo

+ Ngôi đầu: ghi nhận lúc siêu âm thai 32 tuần 2 ngày (13/3/2023), ULCN # 1300gr, khám leopold: ngôi đầu cao, lưng phải.

X. ĐIỀU TRỊ 

Tư vấn cho sản phụ và người nhà tình trạng bệnh nặng, phải chấm dứt thai kì sớm, sanh con non tháng khó nuôi, nguy cơ mất tim thai, nhiễm trùng, vàng da, suy hô hấp…--> mời bác sĩ sơ sinh đón bé.

Hội chẩn mổ lấy thai do nhịp tim thai bất thường/ tiền sản giật nặng

XI. TIÊN LƯỢNG

1. MẸ

Gần: nguy cơ sản giật, rau bong non, phù phổi cấp, suy thận cấp, HC HELLP, xuất huyết não … do đã xuất hiện các dấu hiệu nặng của TSG

Xa: nguy cơ sản giật, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch…

2. CON

Gần: nguy cơ mất tim thai, sanh non tháng khó nuôi, suy hô hấp, nhiễm trùng…

Xa: sanh non tháng, nguy cơ suy hô hấp, nhiễm trùng, vàng da sơ sinh…

XII. DIỄN TIẾN

Mổ lấy thai lúc 4g10 11/03/2023

PPPT: phẫu thuật ngang đoạn dưới tử cung lấy thai lần đầu

Bắt bé lúc 4g18p: 1 bé trai, Apgar 6-7, cân nặng 1200g, cao 37cm, vòng đầu 28 cm, nước ối trắng trong-> bé non tháng thở khó-> chuyển sơ sinh

Theo dõi huyết áp hằng ngày, duy trì huyết áp đạt mục tiêu

Ăn nhạt, đủ dinh dưỡng

Nghỉ ngơi tránh kích động, stress

Tập vận động sớm

Ngừa thai ít nhất 18 tháng sau mổ

Quản lí thai nghén chặt chẽ ở thai kì sau: theo dõi huyết áp, quá trình tăng trưởng của thai

Bệnh nhân quản lí thai nghén không đầy đủ thì case này hướng tới IUGR sớm hay muộn?

CASE nghĩ tới IUGR do TSG hay do mẹ thiếu dinh dưỡng?

 Bệnh án Tiền sản giật B

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: BÙI THỊ NHƯ L

2. Tuổi: 34

3. Para: 2002

4. Nghề nghiệp: Buôn bán

5. Dân tộc: Kinh

6. Địa chỉ: KP 5, phường Đạo Long, TP. Phan Rang – Tháp Chàm, tỉnh Ninh Thuận

7. Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 17 phút ngày 10/05/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

BVĐK tỉnh Ninh Thuận chuyển vì: Con lần 3, thai 29 tuần 2 ngày TSG nặng/ Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung.

III. TIỀN SỬ

* Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn.

- Chưa ghi nhận tiền căn lao, viêm gan, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý hô hấp, tim mạch khác

* Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

* Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

* Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Điều kiện kinh tế gia đình khá giả

* Phụ khoa:

- Kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, hành kinh 3-5 ngày, lượng vừa, đỏ sậm, không đau bụng khi hành kinh.

- Phương pháp kế hoạch hóa gia đình: không sử dụng các biện pháp tránh thai

- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa, không tiền căn phẫu thuật phụ khoa

* Sản khoa:

- Lập gia đình năm 19 tuổi

- Para 2002 (2 lần sinh thường: 2008–2022, CN 3200g-2900g, hậu sản ổn. Thai kỳ các lần trước không mắc THA, TSG). 

*Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn THA, TSG, ĐTĐ và các bệnh lý di truyền khác. 

IV. BỆNH SỬ

Quá trình mang thai

- Kinh cuối: quên

- Ngày dự sanh: 30/7/2023 theo SA lúc thai 9 tuần

- Thai kỳ lần này tự nhiên, khám thai tại BV Ninh Thuận 6 lần, tiêm VAT đủ 2 mũi.

- Diễn tiến thai kỳ:

Tam cá nguyệt I: 

 + CN trước mang thai: 50kg, BMI trước mang thai 19,53 kg/m2

 + Triệu chứng nghén ít, ăn uống được, không sốt, không phát ban.

 + Sản phụ phát hiện có thai lúc thai # 9 tuần, DS: 30/7/2023, HA: 150/90 mmHg, được điều trị với Dopegyt 2 viên x 2(u)/ngày. Các XN trong giới hạn bình thường.

 + Thai #12 tuần: NIPT nguy cơ thấp, HA: 140/90 mmHg.

Tam cá nguyệt II:

 + Khám thai lúc thai 16 tuần 2 ngày và 19 tuần 2 ngày: mức HA cao nhất ghi nhận là 150/90mmHg.

 + Cảm nhận thai máy lúc 20 tuần

 + Siêu âm 4D lúc thai 22 tuần 1 ngày: Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, HA 140/90 mmHg

 + OGTT âm tính.

 + Các XN khác trong giới hạn bình thường.

 + Không đau bụng, không ra huyết, không chóng mặt, không phù.

Tam cá nguyệt III:

 + Thai máy bình thường

 + Sản phụ không đau bụng, không ra huyết âm đạo, không đau đầu, không chóng mặt hay nhìn mờ.

 + Quá trình mang thai tăng 6kg.

 + Huyết áp cao nhất ghi nhận là 150/90mmHg.

2. Lần nhập viện này:

 Khoảng 3 ngày trước khi vào viện, sản phụ thấy đau đầu kèm chóng mặt nên nhập viện tại BV tỉnh Ninh Thuận, tại đây ghi nhận HA 180/100mmHg, đã được xử trí:

 Nicardipin 10mg/10ml + 40ml Glucose 5%

 Bolus 10ml, duy trì 10ml/giờ 

 Hết thuốc chuyển Dopegyp 250mg x 2v/ngày

  + Nifedipin 20mg x 1v/ngày

 Magnesium Sulfat 4 ống + Glucose 5% 500ml (TTM XV giọt/phút) 

 Dexamethasone 3,3mg x 2 ống

 TB 14g (9/5) -2g-14g (10/5)

Cận lâm sàng tại BV tỉnh Ninh Thuận

HGB:112g/l WBC: 10.4G/l

PLT: 256G/l

Protein tp: 47g/l                    Albumin: 23g/l

Protein niệu: 300mg/dL

Siêu âm thai: Tử cung có  01 thai sống # 29 tuần 1 ngày, EFW 1050g (< BPV thứ 3) so với tuổi thai

V. KHÁM

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt, nhìn rõ, không đau thượng vị, PXGX (++), không khó thở.

- Da niêm hồng, phù nhẹ 2 chi dưới

- Sinh hiệu: M: 96  l/ph, HA: 140/90 mmHg, NT: 20 l/ph, T: 37 độ C  

- Chiều cao: 160 cm. CN hiện tại 56 kg

- Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

a. Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

b. Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1 T2 đều, rõ, tần số 96 lần/phút

c. Hô hấp: Không khó thở, không tức ngực, rale ẩm hai trường phổi

d. Tiêu hóa: Bụng chướng, không có điểm đau khu trú, không có vết mổ cũ

e.Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong , hố thận hai bên không đầy, chạm thận (-)

f. Thần kinh: cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, PXGX (++)

f.  Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

-     Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, không sẹo mổ cũ.

Tử cung hình trứng, trục dọc. BCTC: 19cm

Bắt cơn gò: không có

Thủ thuật Leopold: không khám được.

Tim thai: 140 lần/phút

Âm hộ bình thường.

Âm đạo: trơn láng, không huyết/nước theo găng.

CTC đóng. Mật độ: trung bình. Hướng: trung gian → Bishop 2đ.

Ngôi di động cao.

Ối còn

Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

ƯLCT 1000g

VI. CẬN LÂM SÀNG

CTG NHÓM I

TPTTBMNV

WBC 12.05 G/l

NEU  86.2%

LYM 8.3% 

RBC 3.87 T/L

Hb 10.8  g/l

Hct 32,6 %

MCV 86.3 fl

MCH 30.1  pg

MCHC 34.6 g/dl

PLT 203 G/L

TPT nước tiểu

Protein 3.0 g/L

Creatinin urine 4.4 mmol/l

Albumin urine >150 mg/L

Albumin/ Creatinin urine >= 33,9 mg/mmol

Protein/ creatinin urine >= 55mg/mmol

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi, PARA 2002, nhập viện vì BVDK Ninh Thuận chuyển vì: con lần 3, thai 29 tuần 02 ngày TSG/ thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung.

Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận sản phụ có các vấn đề sau:

TSG có dấu hiệu nặng khởi phát sớm/ THA mạn, HA hiện đạt mục tiêu.

Thai non tháng.

-    Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm giai đoạn I

Đã tiêm đủ liều hỗ trợ phổi

Chưa chuyển dạ.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 3, Thai 29 tuần 2 ngày, ngôi di động, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng nặng/ THA mạn, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung giai đoạn 1, tăng PI ĐMR, giảm chỉ số CPR.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Thai phụ 34 tuổi, Para 2002, 2 lần sinh thường.

Dự sanh theo siêu âm lúc 9 tuần là 30/7/2023-> thai hiện 29 tuần 3 ngày

→ Thai kỳ non tháng.

Hiện tại khám thấy không có cơn gò tử cung, CTC đóng → Chưa chuyển dạ

Tiền sản giật có dấu hiệu nặng/ THA mạn : 

    + Sản phụ phát hiện có thai lúc thai # 9 tuần, HA 150/90 mmHg (< 20 tuần)

→ THA mạn.

    + BN nhập viện với HA cao nhất ghi nhận được là 180/100 mmHg, đạm niệu 3g/L, tỷ lệ protein/ creatinin urine (niệu): >=55 mg/mmol → Xác lập chẩn đoán TSG.

     + HA cao nhất ghi nhận là 180/100 mmHg và nhiều lần HA tâm thu ≥ 160mmHg → TSG có dấu hiệu nặng.

      Và đây là TSG nặng khởi phát sớm: TSG được xác lập chẩn đoán lúc thai 29 tuần  (< 34 tuần).

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm giai đoạn I.

 +  Xác lập chẩn đoán lúc thai 22 tuần (< 32 tuần) → Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm.

 +  Siêu âm 10/05/2023: 01 thai sống trong tử cung # 29 tuần 2 ngày,          AC <1%;  EFW < BPV 2th, tăng PI động mạch rốn (PI 95%) , giảm chỉ số CPR (BPV 1th) → Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung giai đoạn I.

X. ĐIỀU TRỊ 

- Tư vấn cho sản phụ và người nhà tình trạng bệnh nặng, phải chấm dứt thai kì sớm, sanh con non tháng khó nuôi, nguy cơ mất tim thai, nhiễm trùng, vàng da, suy hô hấp…--> mời bác sĩ sơ sinh đón bé.

- Folley KPCD chấm dứt thai kì vì TSG có dấu hiệu nặng+ thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

XI. TIÊN LƯỢNG

XII. DIỄN TIẾN

Chẩn đoán TSG/ THA mạn ở trường hợp này đã hợp lý chưa? 

Thái độ xử trí của tuyến dưới phù hợp chưa?

TSG ghép trên nền THA mạn là hình thái có tiên lượng xấu nhất trong các nhóm tăng huyết áp thai kỳ, vậy trong những tình huống khó khăn trong chẩn đoán như đánh giá TSG chồng lấp lên một nền THA mạn tính thì làm thế nào để nhận diện ra TSG?

Tiếp cận xử trí 1 trường hợp “Tăng huyết áp trong thai kỳ” với mức HA ≥ 160mmHg mà không có đạm niệu hay các dấu hiệu khác của TSG nặng?

Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở trường hợp này có hợp lý chưa? Liệu điều trị nội khoa ổn định rồi kéo dài thai kỳ (điều trị mong đợi) có cải thiện được kết cục thai kỳ?