Bệnh án u buồng trứng
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Xa Thị Thu H. Tuổi: 29. Giới: Nữ.
para: 1001.
Địa chỉ: thôn 2- X.IA DOM- H. IA H’DRAI- KON TUM.
Nghề nghiệp: Nhân viên.
Đến khám bệnh lúc: 17 giờ 24 ngày 19/05/2023.
Ngày giờ làm bệnh án: 3g00 ngày 19/05/2023.
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau bụng hạ vị.
III. TIỀN SỬ
BẢN THÂN
Nội khoa:
- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
Ngoại khoa:
- PT MLT 1 lần 2022
PHỤ KHOA:
- Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
- Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 - 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, 2-3 BVS/ngày, máu đỏ sậm.
- KCC ngày 27/04/2023
- Phát hiện U buồng trứng tháng 11/2022, không điều trị gì.
- Ngừa thai bằng pp đặt vòng
SẢN KHOA:
- para: 1001
- Lấy chồng năm 26 tuổi
- 01 lần sanh mổ tháng 2/2022, hậu phẫu ổn.
2. Gia đình: không ai mắc bệnh liên quan
IV. BỆNH SỬ
Bệnh nhân kiểm tra sau đặt vòng tháng 11/ 2022 phát hiện U buồng trứng, có chỉ định phẫu thuật. Nhưng không đi, từ đó đến nay không sụt cân
02/05/2023 bệnh nhân đau bụng nhập viện Hoàng Anh Gia Lai làm các xét nghiệm, chụp CT. Chẩn đoán: Nghi viêm ruột thừa + TD u buồng trứng/ TD viêm loét dạ dày. Không xử trí gì.
15/05/2023 bệnh nhân đau bụng kèm theo sốt, khám và dùng thuốc giảm đau hạ sốt tại trung tâm y tế huyện. Bệnh nhân đau bụng âm ỉ.
18/05/2023 đau bụng tăng dần, sốt cao kèm theo tiêu chảy 3-4 lần/ ngày. Ngoài ra không buồn nôn, không nôn, không tiểu gắt, tiểu buốt, táo bón
=> khám cấp cứu BV Từ Dũ
Ghi nhận lúc vào viện: Lúc 17 giờ 24 phút ngày 19/05/2023
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch: 116 l/p
Tổng trạng: Trung bình Nhiệt: 37,1 độ C
Da, niêm mạc hồng HA: 116/69 mmHg
Hạch ngoại biên không sờ chạm NT: 20 l/p
Tim đều, phổi trong
Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
VMC MLT ngang trên vệ Cân nặng: 49 kg
Cơ quan khác chưa thấy bất thường . Chiều cao: 154 cm
Sản phụ khoa:
- Tử cung: kích thước > bình thường
- Âm hộ: bình thường
- Khám trong:
- Âm đạo Không huyết
- PP: (P) chạm đau. PP (T): chạm đau
Chẩn đoán vào viện: U BUỒNG TRỨNG TO ĐAU/ VMC MLT
V. KHÁM LÂM SÀNG
1.Tổng quát:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình
Da không xanh, niêm mạc không nhợt
Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy
Mạch: 85 l/p.
HA: 120/80 mmHg
NT: 20 l/p.
NĐ: 37 độ C
2. Tim mạch:
T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
3. Hô hấp:
Thông khí rõ, chưa nghe ran
4. Tiết niệu:
Chưa phát hiện bất thường
5. Tiêu hóa:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, phản ứng thành bụng (-), vết mổ cũ không đau, không sờ thấy khối u, ấn đau hố chậu trái.
6. Khám vú: 2 ú cân đối, núm vú lồi, không sang thương, không tiết dịch
7. Phụ khoa: mỏ vịt + khám tay
Âm hộ: bình thường
Âm đạo: không huyết, vách âm đạo không sang thương
Cổtử cung: láng, đóng
TC: ngả trước, kích thước bình thường
Phần phụ ( P) không sờ chạm, PP (T ) có khối cạnh tử cung kt # 5*6*6 cm, mật độ chắc, không di động theo cổ tử cung, ấn đau nhiều
Túi cùng không căng đau
VI. CẬN LÂM SÀNG
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, PARA 1001, vào viện với lý do đau bụng hạ vị. Qua hỏi, thăm khám và cận lâm sàng có những vấn đề sau:
Phần phụ ( P) không sờ chạm, PP (T ) có khối cạnh tử cung kt # 5*6*6 cm, mật độ chắc, không di động theo cổ tử cung, ấn đau nhiều
Huyết động ổn, không có dấu cấp cứu
Không có dấu chèn ép, đau quặn
Không sụt cân trong năm qua
CĐSB
U buồng trứng trái to đau chưa biến chứng/ VMC MLT
CĐPB
Nang buồng trứng xuất huyết
U xơ tử cung L7, L8 thoái hóa
Huyết tụ thành nang
Abcess phần phụ
Bệnh nhân vào viện với đau bụng hạ vị, khám thấy phần phụ ( P) không sờ chạm, PP (T ) có khối cạnh tử cung kt # 5*6*6 cm, mật độ chắc, không di động theo cổ tử cung, ấn đau nhiều => khối u ở buồng trứng trái
Dấu sinh tồn ổn định, không đau quặn=> không nghĩ đến biến chứng cấp cứu xoắn, vỡ, xuất huyết nội
Không chèn ép hệ niệu, tiêu hóa
Đề nghị:
siêu âm ngả âm đạo, phổ dopler
Tumor Marker
Beta hCG
CTM, TXTQ
B. Đã có
1. Công thức máu:
WBC: 4,31 x 10^3/uL
Neu: 62,5%
RBC:3,71x10^6
Hb: 11.1 g/dL
PLT: 306 x 10^9/ l
2. Siêu âm:
BT Trái có cấu truc echo dày sáng có bống lưng KT 74x49x77mm, bờ ngoài đều, bờ trong trơn láng có vách (<10 vách), không chồi, không phần đặc
Kết Luận:
DCTC dạng T đúng vị trí
U BT T có khả năng u quái
3. Xét nghiệm miễn dịch
CA 125: 78,9 U/ mL
HE4: 37,7 pmol/L
ROMA VALUE: 4,36 %
AFP < 2,00 ng/ ml
BhCG: Âm tính
Sinh hóa máu: Chưa ghi nhận bất thường
Đông máu: Chưa ghi nhận bất thường
Chức năng gan thận: Bình thường
X-quang tim phổi bình thường
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
U bì buồng trứng trái to đau/ VMC MLT
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
X. ĐIỀU TRỊ
Tư vấn bệnh nhân tình trạng bệnh.
Phẫu thuật nội soi bóc u BT trái, giữ lại mô lành và gửi GPB
XI. TIÊN LƯỢNG
Gần: nhiễm trùng, xuất huyết nội sau mổ
Xa: phạm mm buồng trứng -> giảm dự trữ buồng trứng
XII. DIỄN TIẾN
Vào bụng qua các lỗ Trocart. Quan sát :
Không có tai biến ổ bụng
Ổ bụng sạch
Ổ bụng không dính
Kiểm tra tử cung và 2 PP
Buồng trứng (P) Bình thường
Ống dẫn trứng (P) : Bình thường
Buồng trứng(T) Kích thước Bình thường. Có U KT: đa thùy, d 5x5x6 cm, chứa bã+ tóc. Chồi sùi bề mặt: Không. Mạch máu tăng sinh: Không
Ống dẫn trứng (T): Bình thường
Tiến hành bóc U BT Trái, vỡ u lúc bóc ra dịch bã+ tóc
Kiểm tra: Hai niệu quản – bàng quang bình thường. Trực tràng đại tràng Bình thường. Các tạng khác trong ổ bụng Bình thường.
Kiểm tra cầm máu tốt. Rửa sạch ổ bụng. Đóng các lỗ Trocart. Không dẫn lưu.
Lượng máu mất 50ml.
Tình trạng hiện tại
Ngày thứ 3 sau mổ
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt. Da, niêm hồng. Môi không khô lưỡi không bẩn .
Bệnh nhân Tiêu, tiểu bình thường. Ăn uống được và còn đau vết mổ .
Sinh hiệu ổn
Khám bụng: Bụng mềm , vết mổ khô, không sưng nóng đỏ.
Chẩn đoán: Hậu phẫu N3 nội soi bóc U buồng trứng Trái/ VMC, hiện ổn .
Nhận xét
Đăng nhận xét