Bệnh án U xơ tử cung

 Bệnh án U xơ tử cung

I.HÀNH CHÍNH

Họ tên: HỒ THỊ MỸ L. Tuổi: 44 Giới tính: Nữ.

Para: 1021.

Nghề nghiệp: Nội trợ.

Địa chỉ : 57B, Lê Trung Kiên, P1, TP. Tuy Hoà, Phú Yên.

Địa chỉ người liên lạc:  Huỳnh Vũ T. SĐT: 0905.837.xxx

Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 14 phút, ngày 23 tháng 12 năm 2022.

II. LÝ DO VÀO VIỆN

RA KINH NHIỀU / 3 THÁNG.

III. TIỀN SỬ

. Bản thân: 

Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh nội khoa có liên quan.

Không có tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

Phụ khoa:

Kinh nguyệt đầu tiên: năm 14 tuổi, chu kì dao động 28-32 ngày, hành kinh #3 ngày/tháng, lượng #3 bvs vừa/ngày, đỏ sậm loãng đôi khi có máu cục, có đau bụng nhẹ trước hành kinh, có kinh không đau.

Lập gia đình năm 28 tuổi.

KHGĐ: sử dụng bao cao su.

Sản khoa: 

Para: 1021. 

1 lần MLT năm 2007 vì khởi phát chuyển dạ thất bại, bé trai, 3000g, ở BV Phú Yên, hậu phẫu 5 ngày. 

2 lần bỏ thai #5-6 tuần bằng PTNK thành công ở phòng khám tư .

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý.

IV. BỆNH SỬ

Khoảng 3 tháng nay, bệnh nhân khai mỗi tháng tới kỳ kinh ra kinh nhiều, 3 ngày đầu ra nhiều khoảng đầy 12 băng vệ sinh loại vừa/ngày, máu sậm loãng đôi khi lẫn ít máu cục, số ngày hành kinh #5 ngày, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị trước và khi hành kinh, hết kinh hết đau bụng, kèm chóng mặt, choáng khi thay đổi tư thế, trước đây chưa xảy ra tình trạng này, mong con. Chưa đi khám và điều trị gì. 

01/12/2022: bệnh nhân đến khám, siêu âm + XN máu tại BV Từ Dũ, được chẩn đoán UXTC loại 2-5, cường kinh, thiếu máu -> nạo sinh thiết + PAP’S(01/12) với giải phẩu bệnh kết quả (7/12): niêm mạc kênh CTC lành, nội mạc tử cung giai đoạn tiết chế và PAP’S (09/12) không tổn thương trong biểu mô hay ung thư, biến đổi phản ứng - viêm.  Đã được hội chẩn khoa khám phụ khoa đề nghị nhập viện điều trị.

Kinh cuối 13/12/2022: tình trạng vẫn tương tự, nay đến nhập viện bệnh viện Từ Dũ để điều trị.

Tình trạng lúc nhập viện:

1. Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình.

Tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng nhợt.

M: 86 lần/phút, HA: 120/80 mmHg, NT: 20 l/p, T: 37 độ C, CC: 150cm, CN: 45kg.

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi sờ không chạm.

2. Khám bộ phận:

Tim đều.

Phổi trong.

Bụng mềm, có sẹo mổ dọc giữa dưới rốn #7cm, khám không đau.

Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

3. Khám trong: 

Âm hộ: sạch, không sang thương.

Âm đạo: khí hư trắng đục.

CTC: đóng, trơn láng, lắc không đau.

TC: ngã trước, kích thước # thai 12 tuần, chắc, di động, mật độ không đều.

2PP: sờ không chạm.

Túi cùng: ấn không đau.

V. KHÁM

VI. CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng đã có: 

Siêu âm: 01/12/2022. 

Tử cung ngả trước, kích thước 71x96x80mm.

Nội mạc tử cung: bề dày:8mm, phản âm kém, đồng nhất, bờ nội mạc đều.

Cơ tử cung: mật độ không đều, thành trước trong cơ TC, tiếp xúc với niêm mạc và thanh mạc có khối echo hỗn hợp, bờ đều, giới hạn rõ, có sọc bóng lưng, kích thước: 70x60x76mm, có gây biến dạng lòng tử cung.

Cổ tử cung: không có bất thường được nhìn thấy trên siêu âm.

BT (P): bình thường, BT (T): không quan sát thấy.

Dịch cùng đồ, dịch ổ bụng: không

KẾT LUẬN: U XƠ TỬ CUNG LOẠI 2-5.

Cận lâm sàng đã có:  

Xét nghiệm mô bệnh học 07/12/2022: niêm mạc kênh CTC lành, nội mạc tử cung giai đoạn tiết chế.

Xét nghiệm chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp nhuộm PAPANICOLAOU 09/12/2022: không tổn thương trong biểu mô hay ung thư. Biến đổi phản ứng - viêm.

Cận lâm sàng đề nghị:

Siêu âm tử cung buồng trứng qua ngã âm đạo.

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Beta hCG.

Sinh hoá máu.

Tổng phân tích nước tiểu.

Xquang ngực thẳng, ECG. 

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, Para: 1021, vào viện vì ra kinh nhiều/ 3tháng, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận có những vấn đề sau:

Cường kinh:12 băng vệ sinh loại vừa/ngày trong 3 ngày, đau bụng kinh.

Thiếu máu: Da niêm hồng nhợt, chóng mặt, choáng khi thay đổi tư thế.

Siêu âm: U xơ tử cung loại 2-5, kích thước 70x60x76mm

GPB: niêm mạc kênh CTC lành, nội mạc tử cung giai đoạn tiết chế và PAP’S không tổn thương trong biểu mô hay ung thư, biến đổi phản ứng - viêm.

VIII. CHẨN ĐOÁN

U XƠ TỬ CUNG LOẠI 2-5 GÂY CƯỜNG KINH, THIẾU MÁU/ VMC MỔ LẤY THAI.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

X. XỬ TRÍ

Lựa chọn phương pháp điều trị:

Kích thước và vị trí khối u xơ.

Triệu chứng kèm theo.

Tình trạng mãn kinh.

Nguyện vọng của người bệnh và gia đình.

Lựa chọn phương pháp điều trị:

Trên bệnh nhân 44 tuổi, đã có 1 con, có nhu cầu sinh thêm con, với u xơ loại 2-5, kích thước to #70x60x76mm gây cường kinh kéo dài dẫn đến thiếu máu mức độ trung bình => điều trị bằng phương pháp ngoại khoa bóc u xơ theo phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2022.

CĐXĐ

U XƠ TỬ CUNG LOẠI 2-5 TO GÂY CƯỜNG KINH, THIẾU MÁU MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH/ VMC MỔ LẤY THAI.

Hướng điều trị:

Tư vấn tình trạng hiện tại và hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.

Truyền máu nếu chỉ định.

Phẫu thuật bóc u xơ bảo tồn tử cung nếu CLS thoả điều kiện. Tư vấn khả năng có thể mổ hở do vết mổ cũ dính nhiều.

Điều trị cụ thể:

Nội soi bóc u xơ tử cung => nếu khó khăn, mở bụng bóc u xơ tử cung.

Điều trị hậu phẫu.

XI. TIÊN LƯỢNG’

Gần: 

Có thể mổ hở vì u xơ tử cung to, tăng sinh mạch máu nhiều, khó bóc, vết mổ cũ dính. 

Nhiễm trùng hậu phẫu.

Xa: 

Tái phát u xơ tử cung. 

Vết mổ cũ dính.

XII.DIỄN TIẾN