Bệnh án Ung thư nội mạc tử cung

 Bệnh án Ung thư nội mạc tử cung

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ QUỲNH C

2. Năm sinh: 1965 (58 tuổi)

3. Nghề nghiệp: NHS nghỉ hưu

4. Para: 0030

5. Địa chỉ: Quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh

6. Ngày giờ nhập viện: 7g ngày 27/01/2023

7. Ngày giờ làm bệnh án: 14g ngày 27/01/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Ra huyết âm đạo hậu mãn kinh

III. TIỀN SỬ

Bản thân

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, rối loạn đông máu, dùng thuốc

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý, chấn thuương vùng sinh dục

Sản khoa:

- Mổ nội soi do vỡ nang hoàng thể (>20 năm)

- 3 lần sẩy thai nhỏ

- Nhân xơ tử cung

- Lấy chồng năm 36 tuổi

- Hiện mãn kinh được 7-8 năm

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

.   Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền, ung thư

IV. BỆNH SỬ

Bệnh nhân mãn kinh 7-8 năm

  Bệnh nhân khai: khoảng 2 tháng nay, BN có 2 lần ra huyết sậm âm đạo, lượng ít dính băng vệ sinh, không kèm đau bụng, không sốt, ăn uống được, không sụt cân, không ho, không khó thở, tiêu tiểu bình thường. Đi khám và kiểm tra ở phòng khám tư ghi nhận nội mạc tử cung dày #6mm, được tư vấn nạo sinh thiết. Kết quả carcinom tuyến nội mạc tử cung độ 2 nên bệnh nhân nhập viện.

Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu

- M: 84 lần/phút

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhiệt độ: 37oC

- Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 50 kg  => BMI: 22 kg/m2

- Chiều cao: 151 cm

Khám chuyên khoa

- Âm đạo: ít huyết sậm

- CTC: đóng

- Tử cung: bình thường

- 2 phần phụ: không sờ chạm

Các cận lâm sàng đã làm ngoại viện

Nạo sinh thiết 

Đại thể:

A: mô vụn #0.3cm nâu mềm

B: mô vụn #2cm nâu mềm 

Vi thể

      AB tuyến nội mạc lót bởi nhiều tế bào biểu mô xếp tầng, có nhân to, tăng sắc, hạt nhân rõ, nhiều phân bào, họp thành các ống tuyến rõ rệt, xếp san sát nhau, có nơi xếp thành đám, phần đặc từ 6-50%, có nơi chuyển sản gai, xâm nhập nhỏ hơn ½ vách cơ tử cung

Carcinom tuyến dạng nội mạc tử cung độ 2

MRI 

Tử cung:

- Tư thế ngả trước, đường kính trước sau 37 mm, chiều cao 8.5mm

- Cơ tử cung có vài nhân xơ tử cung loại 4, 5 đk#1->1.5 cm

- Buồng nội mạc lòng tử cung có cấu trúc bất thường tín hiệu kt#3.6x1.8x3 cm (trước sau-cao-ngang), tín hiệu cao trên t2w thấp trên t1w, tổn thương hạn chế khuếch tán, bắt thuốc tương phản kém không đồng nhất, u xâm lấn hơn 50% bề dày lớp cơ tử cung và chưa xâm lấn mô đệm vùng cổ tử cung

MRI 

Cổ tử cung: dài 2cm, đường kính trước sau 3 cm, phân biệt giữa các lớp cơ trong và ngoài rõ

Phần phụ

Buồng trứng (P) không thấy hình ảnh mô buồng trứng bình thường

Buồng trứng (T) teo nhỏ

Thành bàng quang, trực tràng liên tục, không bất thường tínhiệu

Vài hạch dọc vách chậu hai bên, trục ngang, đường kính trục ngắn #7-8mm

Không có dịch vách chậu

MRI 

Kết luận

- Hình ảnh gợi ý K NMTC giai đoạn IB (FIGO)

- Vài hạch dọc vách chậu hai bên không điển hình hạch bệnh lý, đề nghị kết hợp giải bệnh đánh giá (kết quả nạo sinh thiết ngoại viện)

- Nhân xơ tử cung FIGO 4, 5

V. KHÁM

Tổng quát

Bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình

Da niêm hồng

Hạch ngoại vi trông sờ chạm

Không phù

Sinh hiệu:

M: 86 lần/phút

HA: 110/80 mmHg

NĐ: 37 oC

Nhịp thở: 16 lần/phút

CN: 50 kg => BMI: 22 kg/m2

CC: 151 cm

2.   Các cơ quan

Tim mạch: T1, T2 rõ đều, chưa ghi nhận âm thổi

Hô hấp: rì rào phế nang êm dịu, không ran

Tiêu hoá: Bụng cân đối, mềm, không đau

Thận niệu: không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản

Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Khám chuyên khoa

Vú: cân đối, không co kéo, không u sẹo, không điểm đau khu trú

Khám chuyên khoa

Cơ quan sinh dục

Âm hộ: không sang thương

Âm đạo: không huyết, không vết xước, không sang thương, không u 

CTC: teo nhỏ, ngã sau, đóng, láng, lắc không đau

Tử cung: tư thế trung gian, kích thước to khoảng 8-10 tuần, di động

2PP: không sờ chạm

VI. CẬN LÂM SÀNG

 

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 58 tuổi, nhập viện vì ra huyết âm đạo hậu mãn kinh. Qua hỏi bệnh và khám bệnh ghi nhận:

- Xuất huyết tử cung bất thường/mãn kinh

- Tử cung to

- Nạo sinh thiết: carcinom tuyến dạng nội mạc tử cung

- MRI: K nội mạc tử cung - Nhân xơ tử cung

- Tiền căn: nhân xơ tử cung, NS nang hoàng thể vỡ

VIII. CHẨN ĐOÁN

CĐSB

Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IB/Nhân xơ tử cung-Mãn kinh/VMNS nang hoàng thể vỡ

CĐPB

Ung tử nội mạc tử cung giai đoạn IIIC/Nhân xơ tử cung-Mãn kinh/VMNS nang hoàng thể vỡ

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân mãn kinh 7-8 năm, nay ra huyết sậm âm đạo, lượng ít, trước đó không sốt, không có các bệnh lý rối loạn đông máu, không chấn thương đường sinh dục, khám không ghi nhân âm đạo không tổn thương rách, viêm, cổ tử cung teo, láng, không polype => XHTC bất thường/mãn kinh

XHTC bất thường/mãn kinh có thể nghĩ đến các nguyên nhân: Nhân xơ tử cung dưới niêm, polype lòng tử cung, teo nội mạc tử cung, tăng sinh nội mạc, K nội mạc tử cung, sarcoma thân tử cung

X. XỬ TRÍ

XI. TIÊN LƯỢNG’

XII.DIỄN TIẾN