I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRẦN THỊ XUÂN Đ.
Năm sinh: 1975 (48 tuổi)
Nghề nghiệp: Buôn bán
Para: 2022
Địa chỉ: An Giang
Ngày giờ nhập viện: 18g 38 ngày 31/12/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 8g00 ngày 04/01/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau bụng, sốt
III. TIỀN SỬ
Bản thân
Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, rối loạn đông máu, dùng thuốc
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý, chấn thương vùng sinh dục
Sản khoa:
- Lập gia đình năm 24 tuổi
Para 2022: 2 lần sinh thường hậu sản ổn, 2 lần phá thai nội khoa
Phụ khoa:
- Tiền sử kinh nguyệt:
Kinh lần đầu năm 13 tuổi
Chu kỳ kinh đều, 28-30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa. Kinh đỏ sẫm, không đông. Không đau bụng khi hành kinh.
Chưa ghi nhận các bệnh phụ khoa đã mắc trước đây.
Ngừa thai: Đặt dụng cụ tránh thai TCu 380A 10 năm
Gia đình
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền, ung thư
IV. BỆNH SỬ
Kinh cuối: 15/12/2022
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ từng cơn vùng hạ vị lệch trái, đau tăng dần, không hướng lan, không yếu tố tăng hay giảm đau.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân sốt, sốt từng cơn, nhiệt độ cao nhất khoảng 39 độ, có đáp ứng thuốc hạ sốt. Đau bụng với tính chất tương tự. Khám ngoại viện chẩn đoán: U nang buồng trứng trái, điều trị không rõ loại. Tình trạng đau bụng không giảm, sốt còn → khám và nhập viện Từ Dũ.
Trong thời gian bệnh, bệnh nhân ăn uống được, tiểu vàng trong, không gắt buốt; đi cầu dễ, phân vàng, không lẫn nhầy máu; không buồn nôn-nôn.
Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch trái
Tim đều
Phổi trong
Sinh hiệu
- M: 84 lần/phút
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 50 kg
Chiều cao: 151 cm
=> BMI: 22 kg/m2
Khám phụ khoa:
+ Âm hộ bình thường
+ Âm đạo không huyết
+ TC kt > bình thường
+ CTC đóng, chắc, lắc đau, thấy được dây vòng,
+ PP (P) mềm, PP (T) có khối d#7 cm, ấn nề, đau.
+ Túi cùng không căng đau
Siêu âm tử cung + 2 phần phụ ngả âm đạo (31/12/2023)
Tử cung: ngả trước, kích thước: 52 x 75 x 57 mm
- Nội mạc tử cung 8mm, phản âm đồng nhất
- Lòng tử cung có hình ảnh dụng cụ tử cung dạng T cách đáy 20 mm
- 2 buồng trứng: không quan sát thấy
Cạnh (T) tử cung có khối echo kém, kích thước # 86x 65 x 70mm, bờ ngoài đều, bờ trong trơn láng, có vách (> 10 vách) không chồi, không phần đặc, không bóng lưng, thâm nhiễm viêm xung quanh, tăng sinh mạch máu trên thành và vách mức độ 3, khối này dính sát tử cung, các quai ruột và vách chậu (T)
- Dịch cùng đồ-dịch ổ bụng: không
Kết luận: Theo dõi áp xe PP(T) + DCTC dạng T đúng vị trí
Giờ phẫu thuật 14g30 ngày 03/01/2023
∆ trước phẫu thuật: Áp xe phần phụ (T)
∆ sau phẫu thuật: Áp xe phần phụ (T) , ứ dịch tai vòi (P)
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi cắt phần phụ bên trái + tai vòi phải, dẫn lưu cùng đồ sau ra hố chậu 2 bên.
Thuốc sau mổ
Glucose 5% 500 ml 01 chai x2
Lactate Ringer 500 ml 01 chai x2
Truyền TM xxx g/p
Kháng sinh đã có
TD sinh hiệu, vết mổ, dẫn lưu
Trình tự PT:
- Vào bụng qua các lỗ Trocart. Quan sát:
Không có tai biến ổ bụng
Ổ bụng sạch
Ổ bụng có dính: Mặt sau tử cung và 2 phần phụ + trực tràng dính thành 1 khối
Kiểm tra tử cung và 2 PP
Tử cung bình thường
Buồng trứng (P): Bình thường
Ống dẫn trứng (P): Ứ dịch 3x6 cm
Buồng trứng (T): Kích thước bình thường, không có u
Ống dẫn trứng (T): Dính chặt cùng buồng trứng (T) tạo thành khối áp xe 8x7 cm chứa dịch mủ trắng đục
Tiến hành gỡ dính, tháo mủ ổ áp xe gửi nuôi cấy định danh vi khuẩn mủ ổ áp xe. Cắt phần phụ (T) và tai vòi (P).
- Kiểm tra:
2 niệu quản-bàng quang: Bình thường
Trực tràng – đại tràng: Bình thường
Các tạng khác trong ổ bụng: Bình thường
Kiểm tra cầm máu tốt. Rửa sạch ổ bụng. Đóng các lỗ Trocart
Dẫn lưu mềm ra 2 hố chậu
Lượng máu mất #100ml
V. KHÁM LÂM SÀNG(8g 04/01/2023
Tổng quát
Bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình
Da niêm hồng
Hạch ngoại vi trông sờ chạm
Không phù
Vết mổ nội soi khô, không chảy dịch, không thấm băng
M: 86 lần/phút
HA: 110/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 oC
Nhịp thở: 16 lần/phút
Cân nặng: 50 kg
Chiều cao: 151 cm
=> BMI: 22 kg/m2
Các cơ quan
Tim mạch: T1, T2 rõ đều, chưa ghi nhận âm thổi
Hô hấp: Rì rào phế nang êm dịu, không ran
Tiêu hoá:
Bụng cân đối, mềm có chướng nhẹ, trung tiện được, tiêu chưa
Thận niệu: Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản, tiểu được, nước tiểu vàng trong
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
. Khám chuyên khoa
Cơ quan sinh dục
Âm hộ: không sang thương
Âm đạo: không huyết
CTC: đóng, láng, lắc không đau
Tử cung: dưới khớp vệ
2PP: không sờ chạm
Dẫn lưu hố chậu (T) ra dịch đỏ loãng # 110ml.
Dẫn lưu hố chậu (P) ra ít dịch theo dây
CLS VÀ ĐỀ XUẤT
Chức năng gan thận
Công thức máu
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 47 tuổi, Para 2022, vào viện vì đau bụng, sốt, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các vấn đề:
- Áp xe phần phụ (T) đã phẫu thuật cắt PP (T) và tai vòi (P)/ DCTC đã lấy
- Hậu phẫu ngày 2 nội soi/ Đặt dẫn lưu hố chậu 2 bên
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Hậu phẫu ngày 2 nội soi cắt phần phụ (T) + tai vòi (P) vì áp xe phần phụ (T), ứ dịch tai vòi (P), đặt dẫn lưu hố chậu 2 bên, hiện ổn.
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
X. ĐIỀU TRỊ
Theo dõi toàn trạng, sinh hiệu bệnh nhân
Tiếp tục kháng sinh, sau đó tùy trình trạng có thể hạ bậc kháng sinh
Giảm đau cho bệnh nhân
Theo dõi dịch ODL, tiến hành rút ODL khi đạt được mục đích
Chăm sóc vết mổ, chân ODL, thay băng vết mổ
Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ
Xuất viện khi tình trạng ổn và hẹn tái khám
XI. TIÊN LƯỢNG
Gần: - Nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao.
Xa: - Nguy cơ tái phát.
- Viêm dính vùng chậu.
XII. DIỄN TIẾN
. Chỉ định điều trị nội khoa có phù hợp không hay chọn phẫu thuật ngay từ đầu. Kháng sinh lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân.
2. Kháng sinh hiện tại và duy trì kháng sinh. Có cân nhắc xuống thang kháng sinh không?
3. Kế hoạch chăm sóc hậu phẫu.
4. Yếu tố nguy cơ gây áp xe phần phụ ở bệnh nhân.
Công thức máu:
Cấy dịch mủ phần phụ: (+) Escherichia Coli (ESBL dương)
GPB: Thanh mạc ống dẫn trứng phải viêm cấp, áp xe phần phụ trái
Nhận xét
Đăng nhận xét