Bệnh án xuất huyết hậu mãn kinh

 Bệnh án xuất huyết hậu mãn kinh

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: MAI HOA T

2. Năm sinh: 1967 (56 tuổi)

3. Nghề nghiệp: Nội trợ

4. Para: 0000

5. Địa chỉ: Nguyễn Văn Linh, phường Bình Thuận, quận 7, thành phố Hồ Chí Minh

6. Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 17 phút, ngày 07 tháng 02 năm 2023

7. Lí do đi khám: Ra huyết âm đạo hậu mãn kinh

8. Lí do nhập viện: Ung thư nội mạc tử cung

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Ung thư nội mạc tử cung

III. TIỀN SỬ

Nội khoa: 

- Tăng huyết áp phát hiện cách đây 3 năm, HA cao nhất 150 mmHg, đang uống thuốc mỗi ngày.

- Không có tiền căn sử dụng hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông.

- Không ghi nhận các rối loạn đông máu hoặc các bệnh về máu khác.

Ngoại khoa: 

- Nội soi thông ống dẫn trứng điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Từ Dũ cách đây > 20 năm.

 Dị ứng: 

- Chưa ghi nhận bệnh nhân có tiền căn dị ứng với thuốc hay thức ăn nào.

Sản khoa: 

- Lập gia đình năm 23 tuổi.

- PARA :0000

Phụ khoa:

- Chu kỳ kinh nguyệt: Bắt đầu có kinh năm 12 tuổi. Chu kỳ kinh không đều, 30-60 ngày. Kinh sẫm,thời gian hành kinh # 3-4 ngày. Không đau bụng, không đau lưng khi hành kinh.

- Hiện đã mãn kinh 5 năm.

- Bệnh lý phụ khoa:

+ Chưa ghi nhận tiền căn mắc các bệnh lý phụ khoa.

+ Nội soi thông vòi trứng điều trị hiếm muộn.

*Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn ung thư (đại trực tràng, buồng trứng, tử cung, vú), bệnh lí tim mạch, ĐTĐ, các bệnh lí về máu, tuyến giáp.

IV. BỆNH SỬ

Bệnh nhân mãn kinh 5 năm.

Cách nhập viện khoảng 3 tháng (T11/2022), thấy ra huyết âm đạo, kéo dài # 10 ngày, lượng ít dính BVS, không đau bụng, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. Bệnh có đi khám tại bệnh viện Từ Dũ, siêu âm và nạo sinh thiết buồng tử cung, sau đó về nhà, không toa thuốc về, không ra huyết thêm. Đến 6/12/2022, có kết quả giải phẫu bệnh: carcinom tuyến dạng nội mạc tử cung độ 2. Bệnh được hẹn tái khám, làm thêm các CLS MRI, Tế bào học CTC, được chẩn đoán là ung thư nội mạc tử cung, yêu cầu nhập viện điều trị nhưng bệnh xin về. T1/2023, ra huyết âm đạo lại, kéo dài # 7-8 ngày với tính chất tương tự như đợt trước  nhập viện để điều trị.

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu ổn

- Tổng trạng trung bình

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm. 

Âm đạo không huyết

- CTC đóng

- Tử cung kích thước # thai 10 tuần, chắc

- Phần phụ 2 bên không chạm.

V. KHÁM LÂM SÀNG lúc 14 giờ 30, ngày 07 tháng 02 năm 2023)

. Tổng trạng

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Tổng trạng trung bình.

- Da niêm hồng.

- Sinh hiệu:  

   M: 80 lần/phút,  NĐ: 37 độ C, HA: 110/ 60 mmHg, NT: 20 lần/phút

- Chiều cao: 160 cm, Cân nặng: 72 kg  BMI: 28,12 kg/m2   Béo phì

- Không rậm lông. Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

. Khám các cơ quan:

- Tim mạch: Tim đều, T1, T2 đều rõ, mạch 80 lần/phút.

- Hô hấp: Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không ran.

- Tiêu hóa: Bụng to, mềm, ấn không có điểm đau khu trú.

- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Cơ xương khớp: không có biến dạng chi, không teo cơ.

- Tiết niệu: Chạm thận (-).

Khám chuyên khoa

- Khám vú: vú cân đối 2 bên, không co kéo, không u sẹo, không điểm đau khu trú.

- Bộ phận sinh dục ngoài: 

+ Phân bố lông bình thường vùng trên vệ

+ 2 môi lớn, môi bé đều nhau

+ Không có vết loét, viêm nhiễm, u cục bất thường vùng trên vệ, tầng sinh môn, quanh hậu môn.

Khám chuyên khoa

- Khám trong: 

+  Âm đạo không huyết, có ít khí hư. Niêm mạc âm đạo láng, mất đàn hồi, nếp nhăn, không sang thương viêm loét, không u cục .

+ Cổ tử cung đóng, teo.

+ Tử cung ngã trước, kích thước to # thai 10 tuần, mật độ chắc, bề mặt láng, lắc di động cùng với cổ tử cung, không đau.

+ Phần phụ 2 bên sờ không chạm.

+ Các túi cùng mềm, không căng, không đau.

VI. CẬN LÂM SÀNG

Các cận lâm sàng đã có trước khi nhập viện

Siêu âm (30/11/2022)

Tử cung: ngã trước, kích thước 33x77x59 mm.

Nội mạc tử cung: dày 9 mm, phản âm kém, đồng nhất, bờ nội mạc đều.

Cơ tử cung: mật độ không đều. rải rác trong cơ tử cung nằm hoàn toàn trong cơ ( không tiếp xúc với niêm mạc ) có vài khối echo kém, bờ đều, giới hạn rõ, có sọc bóng lưng, kích thước từ 5-10mm, không gây biến dạng lòng tử cung.

Cổ tử cung: không có bất thường được nhìn thấy trên siêu âm.

2 buồng trứng teo nhỏ.

Dịch cùng đồ, dịch ổ bụng: không.

Kết luận: U xơ tử cung loại 4

2. Nạo sinh thiết kênh và lòng tử cung (06/12/2022)

- Đại thể:

A: mô vụn 2cm nâu mềm

B: mô vụn 3cm nâu mềm 

- Vi thể:

AB: tuyến nội mạc lót bởi nhiều tế bào biểu mô xếp tầng, có nhân to, tăng sắc, hạt nhân rõ, nhiều phân bào, họp thành các ống tuyến rõ rệt, xếp san sát nhau, có nơi xếp thành đám, phần đặc từ 6-50%, có nơi chuyển sản gai, xâm nhập nhỏ hơn ½ vách cơ tử cung. Tuyến nội mạc lót bởi nhiều biểu mô xếp tầng.

Kết luận: Carcinom tuyến dạng NMTC độ 2 có ở mẫu nạo kênh, lòng tử cung

3. MRI bụng-chậu (23/12/2022)

- Tử cung ngả trước. Thương tổn trong lòng tử cung không xâm lấn ra ngoài thanh mạc, xâm lấn < 50% bề dày lớp cơ tử cung, không xâm lấn CTC, kích thước 31x12mm, giới hạn rõ, trên hình T2 thương tổn có tín hiệu trung gian ngang tín hiệu cơ, có vùng không đồng nhất, trên hình T1 có tín hiệu thấp hơn cơ tử cung, có hạn chế khuếch tán trên DW1, sau khi tiêm thuốc tương phản Gado, thương tổn bắt thuốc thì tĩnh mạch, sau đó thải thuốc và có tín hiệu thấp hơn tín hiệu cơ tử cung ở thì trễ, không thấy thương tổn xâm lấn các cấu trúc lân cận.

- Bàng quang, trực tràng bình thường.

- Không thấy hạch vùng chậu, bẹn có ý nghĩa 2 bên.

- Không thấy tràn dịch ổ bụng.

- Không thấy thay đổi bất thường các xương vùng chậu.

- Không thấy bất thường ở gan và cấu trúc xung quanh.

Kết luận: Theo dõi K nội mạc tử cung, xâm lấn < 50% bề dày lớp cơ tử cung, không thấy xâm lấn ra ngoài thanh mạc, không xâm lấn CTC hay các cơ quan lân cận.

4. Tế bào học cổ tử cung

- Không tổn thương trong biểu mô hay ung thư.

- Biến đổi phản ứng- viêm.

*CLS tại viện

Sinh hóa máu:

- AST: 30 UI/L

- ALT: 43.09 UI/L

- Creatinin/serum: 73 umol/l

- Glucose: 5.7 mmol/l

 Các chỉ số trong giới hạn bình thường

X-Quang tim phổi, ECG: chưa ghi nhận bất thường 

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, PARA 0000, đi khám vì ra huyết âm đạo hậu mãn kinh. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám ghi nhận:

- Xuất huyết tử cung bất thường / mãn kinh 5 năm

- Tổng trạng béo phì, BMI=  28,12 kg/m2

- Tử cung to # thai 10 tuần

- Siêu âm: NMTC dày 9 mm

- Nạo sinh thiết: carcinom tuyến dạng nội mạc tử cung độ 2

- MRI: Theo dõi K nội mạc tử cung 

- Tiền căn: 

+ THA 3 năm đang điều trị

+ Hiếm muộn. NS thông vòi trứng điều trị hiếm muộn (cách đây > 20 năm)

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CĐSB 

Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IA + Nhân xơ tử cung loại 4/ Mãn kinh + THA đang điều trị, VM NS thông ODT

CĐXĐ

Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IA / Mãn kinh, Tăng huyết áp đang điều trị, VMNS thông ODT.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân mãn kinh 5 năm, nay ra huyết sậm âm đạo, lượng ít => XHTC bất thường/mãn kinh. Có thể nghĩ đến các nguyên nhân: 

- Không có tiền căn bệnh lý rối loạn đông máu, không có đang dùng thuốc kháng đông, khám âm đạo không tổn thương rách, viêm, cổ tử cung teo, láng, không polyp.

- Siêu âm: không ghi nhận Polyp, Adenomyosis, có UXTC loại 4 theo FIGO nhưng vị trí trong cơ, kích thước nhỏ, không gây biến dạng lòng → thường không gây triệu chứng ra huyết âm đạo. 

- BN có 1 số yếu tố:

+ Nguy cơ của K NMTC: béo phì (BMI 28,12 kg/m2), không sinh con, tăng huyết áp

+ Kết quả nạo sinh thiết kênh và lòng TC: carcinom dạng nội mạc tử cung độ 2 

+ MRI bụng-chậu: u xâm lấn < 1/2 bề dày lớp cơ tử cung, chưa ra khỏi thanh mạc, không thấy hạch vùng chậu, bẹn có ý nghĩa, chưa ghi nhận bất thường ở gan và các cấu trúc xung quanh.

=> Chẩn đoán: ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IA

ĐỀ NGHỊ THÊM CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:

Xét nghiệm huyết học: Công thức máu, PT, APTT, định nhóm máu hệ ABO, Rh(D)

Sinh hoá máu: AST, ALT, định lượng creatinin máu, glucose máu

Đo điện tim, X-Quang ngực thẳng

X. ĐIỀU TRỊ 

- Biện luận: Theo khuyến cáo điều trị Hướng dẫn quốc gia:

+ K NMTC giai đoạn IA  phẫu thuật cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ.

+ Tình trạng xâm lấn < 1/2 lớp cơ tử cung nhưng kích thước bướu 31x12mm (>2cm) (yếu tố tiên lượng xấu)  nạo hạch chậu 2 bên + xạ trị bổ túc sau phẫu thuật.

Vậy hướng điều trị: phẫu thuật cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ + nạo hạch chậu. Sau phẫu thuật, xạ trị bổ túc.

XI. TIÊN LƯỢNG

Gần: tốt do phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm (IA), u chưa xâm lấnvà di căn đến các cơ quan lân cận,ít bệnh lý nền đi kèm. 

Tỷ lệ sống sau 5 năm cao: 91%

Polyp: phát triển quá mức tăng sản cục bộ của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm, phần lớn là lành tính.

Teo nội mạc tử cung: giảm estrogen gây teo nội mạc tử cung và âm đạo. Trong tử cung, bề mặt nội mạc tử cung teo bị xẹp chứa ít hoặc không có chất lỏng để ngăn ma sát trong khoang TC. Điều này dẫn đến sự xói mòn vi mô của biểu mô bề mặt và phản ứng viêm mãn tính sau đó (viêm nội mạc tử cung mãn tính), dễ bị chảy máu nhẹ hoặc đốm.

U xơ tử cung: có thể gây chảy máu nhiều, to hoặc đau khi chưa mãn kinh, nhưng sau khi mãn kinh, hầu hết các u xơ sẽ giảm kích thước

Adenomyosis: có thể gây đau và rong kinh khi chưa mãn kinh, triệu chứng thường không xảy ra sau mãn kinh

Tăng sinh nội mạc tử cung

Ung thư nội mạc tử cung

Thuốc:

+ Liệu pháp hormon sau mãn kinh: Chảy máu tử cung xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hormone kết hợp (estrogen-progestin), theo chu kỳ. Mặc dù chảy máu tử cung cũng có thể xảy ra trong những tháng đầu của phác đồ điều trị bằng hormone kết hợp, liên tục, bệnh nhân bị chảy máu liên tục (ví dụ, sau sáu tháng) cần phải đánh giá nội mạc tử cung.

+ Thuốc chống đông máu, chống kết tập tiểu cầu

In a prospective study including 454 postmenopausal patients with uterine bleeding, the frequency of endometrial pathology was as follows:

●Polyp (37.7 percent)

●Hypotrophy/atrophy (30.8 percent)

●Proliferative/secretory (14.5 percent)

●Carcinoma (6.6 percent)

●Fibroid (6.2 percent)

●Hyperplasia without atypia (2 percent)

●Hyperplasia with atypia (0.2 percent)

Carcinoma chỉ chiếm 6,6% trong nhóm nguyên nhân gây xuất huyết hậu mãn kinh. Nhưng mà xuất huyết tử cung bất thường là triệu chứng chính của UT NMTC  cần loại trừ UT NMTC trước khi chẩn đoán các nguyên nhân khác.

UNG THƯ NMTC

Yếu tố nguy cơ:

-  Yếu tố nội tiết: cường estrogen kéo dài, rối loạn phóng noãn, hội chứng buồng trứng đa nang, dậy thì sớm, mãn kinh muộn

- Sử dụng Tamoxifen, estrogen đơn thuần 

-  Yếu tố di truyền: Gia đình có người bị UT NMTC, UT vú, UT đại tràng ( hội chứng Lynch)

-  Yếu tố thể trạng: Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, lớn tuổi ( >= 45 tuổi), chưa từng có thai

-  Chế độ ăn: nhiều mỡ động vật và nhiều năng lượng toàn phần

Để phát hiện sớm UT NMTC, phụ nữ sau mãn kinh cần đi khám phụ khoa định kỳ, đánh giá các yếu tố nguy cơ và nội mạc tử cung.

- Theo khuyến cáo của ACOG 2018 về vai trò của siêu âm trong đánh giá nội mạc tử cung ở bệnh nhân xuất huyết sau mãn kinh:

+ Ngưỡng cắt bề dày nội mạc tử cung 4 mm trên siêu âm ngả âm đạo có giá trị tiên đoán âm ung thư nội mạc tử cung rất cao (> 99%). 

   Tuy nhiên, bề dày nội mạc tử cung mỏng trên siêu âm ngả âm đạo cũng không thể chẩn đoán loại trừ ung thư nội mạc tử cung, vì có những trường hợp khó đánh giá như tử cung gập, béo phì, nhân xơ tử cung, adenomyosis hoặc có sẹo mổ cũ trên thân tử cung.

   Carcinoma nội mạc tử cung hiếm xảy ra ở những trường hợp bề dày nội mạc tử cung < 3 mm (đặc biệt là type II), nếu ra huyết kéo dài hay tái phát cần nhanh chóng đánh giá lại bệnh sử bất kể bề dày nội mạc tử cung.

+ TRƯỜNG HỢP KHÔNG RA HUYẾT SAU MÃN KINHGiá trị của siêu âm ngả âm đạo trong loại trừ ung thư nội mạc tử cung ở bệnh nhân ra huyết sau mãn kinh không thể ứng dụng cho trường hợp không có ra huyết âm đạo. 

    Những trường hợp tình cờ phát hiện nội mạc tử cung dày hơn 4 mm ở bệnh nhân không triệu chứng sau mãn kinh không cần tầm soát ung thư nội mạc tử cung thường quy mà cần đánh giá lại yếu tố nguy cơ và đặc điểm từng bệnh nhân. 

XII. DIỄN TIẾN

ACOG

uptodate