Placental Abnormalities
INTRODUCTION
The placenta develops from the trophoblast cell layer of the blastocyst embryo at about 6 days
from fertilization. With attachment of the blastocyst to the endometrial cavity, the trophoblastic
cells differentiate into an inner layer; the cytotrophoblasts and an outer layer; the
syncytiotrophoblasts. The syncytiotrophoblasts develop lacunae forming early intervillous
spaces.
Bánh nhau phát triển từ lớp nguyên bào nuôi của nguyên bào phôi vào khoảng ngày thứ 6 sau khi
thụ tinh. Sau khi phôi bào bám vào lớp nội mạc tử cung, các nguyên bào nuôi sẽ phân chia thành
một lớp trong bao gồm các tế bào nuôi và một lớp ngoài gồm các hợp bào nuôi. Các hợp bào
nuôi sẽ phát triển thành các xoang tạo thành các khoảng liên gai nhau sơ khai
thụ tinh. Sau khi phôi bào bám vào lớp nội mạc tử cung, các nguyên bào nuôi sẽ phân chia thành
một lớp trong bao gồm các tế bào nuôi và một lớp ngoài gồm các hợp bào nuôi. Các hợp bào
nuôi sẽ phát triển thành các xoang tạo thành các khoảng liên gai nhau sơ khai
The placenta forms at the site of the chorion frondosum (the fetal portion of chorion) and the
decidua basalis and is first recognized sonographically as a thickened echogenic region by about
9-10 weeks of gestation (Figure 8.1). Maternal blood flow is established within the placenta by
12 weeks of gestation (1). The placenta at term is about 20 cm in diameter with a volume of 400
to 600 ml (2). In general, measurement of the placenta is not obtained currently unless in rare
pathologic conditions and thus assessment of the biometric dimensions of the placenta are
infrequently performed on prenatal sonography today. The normal thickness of the placenta is
correlated to gestational age with approximately 1 mm per weeks of gestation (3).
Bánh nhau hình thành tại vị trí của nhung mao đệm ( mặt con của bánh nhau) và lớp màng rụng
đáy. Bánh nhau được nhận thấy đầu tiên trên siêu âm là một vùng có phản âm dày ở thời điểm
khoảng 9-10 tuần tuổi thai (Hình 8.1). Luồng máu mẹ được thiết lập bên trong bánh nhau ở tuổi
thai khoảng 12 tuần (1). Bánh nhau vào cuối thai kỳ có đường kính khoảng 20 cm và thể tích
khoảng 400 to 600 ml (2). Nói chung, việc đo đạc bánh nhau không được áp dụng thường qui
ngoại trừ trong một số trường hợp bệnh lý và vì vậy ngày nay việc đánh giá các kích thước sinh
học của bánh nhau sẽ không được thực hiện thường xuyên trong siêu âm chẩn đoán trước sinh.
Bề dày bình thường của bánh nhau cũng tương ứng với tuổi thai, khoảng 1 mm ứng với mỗi tuần
tuổi thai (3).
đáy. Bánh nhau được nhận thấy đầu tiên trên siêu âm là một vùng có phản âm dày ở thời điểm
khoảng 9-10 tuần tuổi thai (Hình 8.1). Luồng máu mẹ được thiết lập bên trong bánh nhau ở tuổi
thai khoảng 12 tuần (1). Bánh nhau vào cuối thai kỳ có đường kính khoảng 20 cm và thể tích
khoảng 400 to 600 ml (2). Nói chung, việc đo đạc bánh nhau không được áp dụng thường qui
ngoại trừ trong một số trường hợp bệnh lý và vì vậy ngày nay việc đánh giá các kích thước sinh
học của bánh nhau sẽ không được thực hiện thường xuyên trong siêu âm chẩn đoán trước sinh.
Bề dày bình thường của bánh nhau cũng tương ứng với tuổi thai, khoảng 1 mm ứng với mỗi tuần
tuổi thai (3).
Figure 8.1: Ultrasound of an intrauterine pregnancy at 9 weeks showing the
echogenic placenta (labeled). Note the decidua basalis (labeled) as a hypoechoic
region behind the placenta. The embryo is also shown (labeled).
Hình 8.1: Hình ảnh siêu âm của một thai kỳ khoảng 9 tuần: phần bánh nhau có phản
âm dày (mũi tên dài). Hãy chú ý lớp màng rụng đáy (mũi tên giữa) là một vùng phản
âm kém phía sau bánh nhau. Phôi thai cũng được nhìn thấy rõ (mũi tên ngắn)
Placental localization by ultrasound is one of the six components of the standardized approach to
the basic obstetric ultrasound examination and the technical detail of this examination is
described in chapter 10. In this chapter, we will focus on the ultrasound diagnosis of placental
abnormalities.
Xác định vị trí của bánh nhau qua siêu âm là một trong sáu yếu tố cần đánh giá trong việc chuẩn
hóa tiếp cận của siêu âm khảo sát sản khoa và kỹ thuật khảo sát chi tiết sẽ được mô tả ở chương
10. Trong phạm vi chương này, chúng tôi chỉ đề cập đến siêu âm chẩn đoán các bất thường của
bánh nhau
PLACENTA PREVIA
The term placenta previa describes a placenta that covers part or all of the internal cervical os. In
normal pregnancy, the placenta implants in the upper uterine segment. In the case of placenta
previa, the placenta is partially or totally implanted in the lower uterine segment.
Thuật ngữ nhau tiền đạo để mô tả tình trạng bánh nhau che kín một phần hay toàn bộ lỗ trong cổ
cung. Ở thai kỳ bình thường, bánh nhau sẽ bám ở phần trên của tử cung. Trong trường hợp nhau
tiền đạo, bánh nhau sẽ bám một phần hay toàn bộ ở phần thấp của tử cung.
Placenta previa is one of the most common causes of bleeding in the second and third trimester
of pregnancy. The incidence of placenta previa in the United States at term is estimated at
4.8/1000 deliveries (4). Given that there is a positive association between placenta previa and
multiparity, it is expected that the incidence of placenta previa is increased in countries with a
high prevalence of multiparity.
Nhau tiền đạo là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết ở quý hai và quý
ba thai kỳ. Tại Mỹ, tần suất của nhau tiền đạo vào ở thai đủ tháng vào khoảng 4.8/1000 ca sinh
(4). Có bằng chứng cho thấy có một mối liên hệ giữa nhau tiền đạo và đa sản, điều này có nghĩa
là tỉ suất nhau tiền đạo sẽ tăng lên ở những quốc gia có tỉ lệ đa sản cao.
The classical presentation of placenta previa is painless vaginal
bleeding in the late second and third trimester of pregnancy. Painful bleeding may occur in some
pregnancies with placenta previa however due to the association with uterine contractions or
placental separation (abruption).
Triệu chứng kinh điển
của nhau tiền đạo là xuất huyết âm đạo không kèm đau bụng ở cuối quý hai và quý ba thai kỳ.
Xuất huyết kèm theo đau bụng có thể xuất hiện ở ở một số ít thai kỳ có nhau tiền đạo tuy nhiên
đó là do có những cơn gò tử cung hoặc do sự bóc tách bánh nhau ( nhau bong non).
The first presentation of placenta previa maybe bleeding during
labor which highlights the critical importance of prenatal diagnosis and a planned delivery by
cesarean section if the placenta previa persists into the third trimester of pregnancy. Placenta
previa is also associated with a higher incidence of fetal malpresentation, which by itself maybe
a clue to the presence of a placental previa.
Triệu chứng
đầu tiên của nhau tiền đạo có thể là chảy máu trong quá trình chuyển dạ và vì vậy điểm mấu chốt
có tầm quan trọng đặc biệt là việc chẩn đoán được trước sinh và lên kế hoạch sinh mổ chủ động
nếu nhau tiền đạo vẫn tồn tại đến quý ba của thai kỳ. Nhau tiền đạo cũng đồng thời có tỉ lệ cao
liên quan với những trường hợp ngôi thai bất thường mà cũng có thể chính ngôi bất thường là
một đầu mối giúp tìm ra sự hiện diện của nhau tiền đạo.
Placenta previa is more commonly seen in early gestation (Figure 8.2), and in many such cases,
with advancing gestation and growth of the uterus, the placenta is lifted into the upper uterine
segment. This mechanism of “placental shift/migration” is poorly understood but may be related
to a preferential growth of the placental towards a better-vascularized upper endometrium
(trophotropism).
Nhau tiền đạo thường gặp nhiều hơn ở những thai kỳ có tuổi thai nhỏ (Hình 8.2), và trong nhiều
trường hợp như vậy, khi thai lớn lên cùng với sự phát triển của tử cung, bánh nhau sẽ được dời
lên vị trí cao hơn của tử cung. Cơ chế “ di dời hay chuyển dịch bánh nhau” này không được hiểu
rõ nhưng có lẽ có liên quan với một sự phát triển của bánh nhau theo hướng ưu tiên tiến về phía
nội mạc tử cung cao hơn là nơi có sự tưới máu tốt hơn (trophotropism)
Table 8.1 lists risk factors for placenta previa. An exponential increase in the incidence of
placenta previa exists with increasing number of prior cesarean sections. The presence of four
prior cesarean sections increases the incidence of placenta previa about 10 folds (5).
Bảng 8.1 liệt kê những yếu tố nguy cơ của nhau tiền đạo. Có một sự tăng vọt về tần suất của
nhau tiền đạo tồn tại song hành với sự gia tăng của số lần mổ lấy thai trước đó. Tiền căn của bốn
lần mổ lấy thai trước đó làm gia tăng tỉ suất nhau tiền đạo lên gấp 10 lần (5).
nhau tiền đạo tồn tại song hành với sự gia tăng của số lần mổ lấy thai trước đó. Tiền căn của bốn
lần mổ lấy thai trước đó làm gia tăng tỉ suất nhau tiền đạo lên gấp 10 lần (5).
TABLE 8.1 Risk Factors for Placenta Previa
- History of prior cesarean delivery
- Prior pregnancy termination(s)
- Prior uterine surgery
- Maternal smoking
- Advanced maternal age
- Multiparity
- Cocaine use in mother
- Multiple pregnancy
BẢNG 8.1 Các yếu tố nguy cơ của nhau tiền đạo
- Tiền căn mổ lấy thai trước đó
- Phá thai trước đó
- Phẫu thuật tử cung trước đó
- Mẹ hút thuốc
- Mẹ lớn tuổi
- Đa sản
- Mẹ sử dụngchất kích thích cocain
- Đa thai
Figure 8.2: Ultrasound of an intrauterine pregnancy at 13 weeks. Note that the placenta
(labeled) is covering the internal os of the cervix (labeled), representing a placenta previa.
Hình 8.2: Hình ảnh siêu âm của một thai kỳ 13 tuần. Hãy chú ý đến bánh nhau ( được chú
thích) đang che kín lỗ trong cổ tử cung (đánh dấu bằng đầu mũi tên) cho thấy đây là một
trường hợp nhau tiền đạo
The current terminology used to describe types of placenta previa has been somewhat confusing.
Complete placenta previa describes a placenta that completely covers the internal os, a partial
placenta previa describes a placenta that partially covers a dilated cervix and a marginal placenta
previa describes a placenta where the edge reaches the internal cervical os. If the placental edge
is a short distance away from the internal os, within a few cm(s), the term low-lying placenta is
suggested, and the distance should be measured.
Thuật ngữ hiện tại dùng để mô tả các loại nhau tiền đạo vẫn còn một vài điều chưa thống nhất.
Nhau tiền đạo trung tâm mô tả tình trạng bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung, nhau
tiền đạo bán trung tâm mô tả tình trạng một bánh nhau che phủ một phần lỗ mở cổ tử cung và
nhau bám mép là để mô tả tình trạng một bánh nhau có mép dưới bám đến lỗ trong cổ tử cung.
Nếu mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung một đoạn ngắn khoảng một vài cm thì nên sử
dụng thuật ngữ nhau bám thấp và nên đo đạc khoảng cách đó.
Nhau tiền đạo trung tâm mô tả tình trạng bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung, nhau
tiền đạo bán trung tâm mô tả tình trạng một bánh nhau che phủ một phần lỗ mở cổ tử cung và
nhau bám mép là để mô tả tình trạng một bánh nhau có mép dưới bám đến lỗ trong cổ tử cung.
Nếu mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung một đoạn ngắn khoảng một vài cm thì nên sử
dụng thuật ngữ nhau bám thấp và nên đo đạc khoảng cách đó.
Assessing a dilated cervix by ultrasound for the
diagnosis of partial previa is difficult, if not impossible, and the distance used to designate a lowlying placenta has been variable in the literature. Recently, a multi-disciplinary consensus
conference in the United States has suggested a simpler terminology of placenta previa that is
more pertinent and clinically applicable (6). This new classification uses 3 terms only: placenta
previa, low-lying placenta or normally implanted placenta (normal). The terms partial placenta
previa and marginal placenta previa are eliminated. Other terms such as incomplete and total
placenta previa should also be eliminated.
Việc đánh giá lỗ mở cổ tử cung
trên siêu âm để chẩn đoán nhau tiền đạo bán trung tâm sẽ khó khăn nếu không tìm được lỗ mở cổ
cung và khoảng cách để xác định nhau bám thấp cũng có nhiều ý kiến khác nhau trên y văn. Gần
đây, một hội nghị lấy ý kiến đồng thuận được tổ chức ở Mỹ đã đưa ra một thuật ngữ về nhau tiền
đạo đơn giản hơn nhưng phù hợp hơn và dễ áp dụng trên thực tế hơn. Phân loại mới này chỉ sử
dụng 3 thuật ngữ: nhau tiển đạo, nhau bám thấp và nhau bám ở vị trí bình thường. Những thuật
ngữ như nhau tiền đạo bán trung tâm và nhau bám mép được giản lược đi. Những thuật ngữ khác
như nhau tiền đạo hoàn toàn và không hoàn toàn cũng nên được loại bỏ.
The new classification is as follows: for pregnancies at less than 16 weeks of gestation, diagnosis
of placenta previa is overestimated. For pregnancies greater than 16 weeks, if the placental edge
is >2 cm from the internal os, the placental location should be reported as normal. If the placental
edge is < 2 cm from the internal os, but not covering the internal os, the placenta should be
labeled as low-lying (Figure 8.3) and a follow-up ultrasound is recommended at 32 weeks.
Phân loại mới cụ thể như sau: Đối với những thai kỳ dưới 16 tuần tuổi thai, nếu chẩn đoán nhau
tiền đạo có thể sẽ bị quá mức. Đối với những thai kỳ lớn hơn 16 tuần, nếu mép dưới bánh nhau
cách lỗ trong cổ tử cung >2 cm thì vị trí của bánh nhau nên được xem như là bình thường. Nếu
mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung < 2 cm nhưng không che kín lỗ trong cổ tử cung
thì nên được gọi là nhau bám thấp (Hình 8.3) đồng thời khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm
lúc thai 32 tuần.
If the
placental edge covers the internal cervical os, the placenta should be labeled as placenta previa
(Figure 8.4) and a follow-up ultrasound is recommended at 32 weeks. At the follow-up
ultrasound at 32 weeks, if the placental edge is still less than 2 cm from the internal cervical os
(low-lying) or covering the cervical os (placenta previa), a follow-up transvaginal ultrasound is
recommended at 36 weeks (6).
Nếu mép dưới bánh nhau che kín lỗ trong cổ tử cung thì bánh nhau được gọi là
nhau tiền đạo (Hình 8.4) đồng thời khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần.. Vào
thời điểm theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần, nếu mép dưới bánh nhau vẫn cách lỗ trong cổ
tử cung < 2 cm (nhau bám thấp) hoặc che kín lỗ trong cổ tử cung (nhau tiền đạo) thì siêu âm đầu
dò âm đạo được đề nghị ở thời điểm thai 36 tuần (6).
These recommendations are for asymptomatic women and an
earlier follow-up ultrasound may be indicated in the presence of bleeding. Because low-lying
placenta or placenta previa detected in the mid second trimester that later resolves in pregnancy
is associated with vasa previa, transvaginal ultrasound with color/pulsed Doppler in the third
trimester (around 32 weeks) is recommended to rule-out vasa previa (Figure 8.5) (6).
Những khuyến cáo này được áp dụng đối
với thai phụ không có triệu chứng, còn những trường hợp có xuất huyết âm đạo thì có thể được
chỉ định siêu âm theo dõi sớm. Bởi vì có một câu hỏi đặt ra sau đó là nhau bám thấp hoặc nhau
tiền đạo được phát hiện ở quý hai thai kỳ có mạch máu tiền đạo hay không? Cho nên siêu âm
Doppler màu bằng đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ ( độ khoảng quanh 32 tuần) được khuyến cáo
nên thực hiện để loại trừ mạch máu tiền đạo (Hình 8.5) (6).
The transvaginal ultrasound should be used as the primary mode of imaging for the diagnosis of
placenta previa as a full bladder and / or a uterine contraction of the lower uterine segment can
potentially result in a false positive diagnosis of a placenta previa, when a transabdominal
approach is used. The transvaginal approach allows for a clear evaluation of the internal cervical
os and the exact anatomic relation of the placental edge to the cervix. Furthermore, color
Doppler, when available, can assess the vascularity of the placenta, cervix and lower uterine
segment and evaluate for the risk of accreta and bleeding at delivery (Figure 8.6).
Siêu âm đầu dò âm đạo nên được sử
dụng như một phương tiện hình ảnh đầu tay để chẩn đoán nhau tiền đạo vì nếu siêu âm đầu dò
bụng khi bàng quang đầy và/ hoặc khi có cơn co tử cung ở đoạn dưới tử cung, có thể dễ dàng
dẫn đến chẩn đoán dương tính giả là nhau tiền đạo. Siêu âm đầu dò âm đạo cho phép xác định rõ
ràng lỗ trong cổ tử cung và mốc giải phẫu chính xác từ mép dưới bánh nhau đến cổ tử cung. Hơn
nữa, siêu âm Doppler màu, khi sử dụng, có thể đánh giá sự tưới máu của bánh nhau, tình trạng cổ
tử cung và đoạn dưới của tử cung, còn đánh giá nguy cơ nhau cài răng lược và chảy máu lúc sinh
(Hình 8.6).
The safety of the transvaginal ultrasound approach in the assessment of placenta previa has been well
established (7). This is due to the angle of the transvaginal transducer, which places it against
the anterior lip of the cervix, unlike a digital examination, which typically introduces a finger
into the cervical canal. Figure 8.7, 8.8 and 8.9 show normal anterior, fundal and posterior
placentas respectively.
Tính an toàn khi sử dụng đầu dò âm đạo để đánh giá tình trạng nhau tiền đạo đã
được xác định rõ (7). Điều này là do góc của đầu dò âm đạo vì đầu dò được đặt đối diện với mép
trước cổ tử cung, không giống như việc khám bằng tay với hình ảnh kinh điển được hình dung là
đưa một ngón tay vào kênh cổ tử cung. Hình 8.7, 8.8 và 8.9 theo thứ tự cho thấy hình ảnh bánh
nhau bình thường ở mặt trước, ở vùng đáy và ở mặt sau.
Figure 8.3: Transvaginal ultrasound in the third trimester showing a low-lying posterior placenta
(labeled). Note that the lower edge of the placenta is about 0.9 cm from the cervical internal os
(labeled). The cervix is also labeled for image orientation.
Hình 8.3: Siêu âm đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ cho thấy một bánh nhau bám thấp (được chú
thích). Hãy chú ý rằng mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung 0.9 cm (được chú thích). Cổ tử
cung cũng được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.
thích). Hãy chú ý rằng mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung 0.9 cm (được chú thích). Cổ tử
cung cũng được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.
Figure 8.4: Transvaginal ultrasound in the third trimester showing a placenta previa. Note that the
placenta (labeled) is covering the cervical internal os (labeled). The bladder is seen anteriorly
(labeled). The cervix is also labeled for image orientation.
Hình 8.4: Siêu âm đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ cho thấy một bánh nhau tiền đạo. Hãy chú ý rằng
bánh nhau (được chú thích trên hình) che kín lỗ trong cổ tử cung (như chú thích trên hình). Bàng
quang được nhìn thấy ở phía trước (như chú thích). Cổ tử cung cũng được chú thích cho thấy định
hướng của hình ảnh.
bánh nhau (được chú thích trên hình) che kín lỗ trong cổ tử cung (như chú thích trên hình). Bàng
quang được nhìn thấy ở phía trước (như chú thích). Cổ tử cung cũng được chú thích cho thấy định
hướng của hình ảnh.
Figure 8.5: Transvaginal ultrasound with color Doppler at 32 weeks showing the
absence of a vasa previa (dashed arrows) in a pregnancy that had a placenta previa in
the second trimester. Note that the placenta is no longer covering the cervical internal
os (labeled). The cervix and internal os are also labeled for image orientation.
Hình 8.5: Siêu âm Doppler màu ngả âm đạo ở thời điểm 32 tuần cho thấy không có
mạch máu tiền đạo (những mũi tên đứt quãng) ở một thai kỳ có chẩn đoán nhau tiền
đạo ở quý hai thai kỳ. Chú ý rằng bánh nhau không còn che kín lỗ trong cổ tử cung nữa
(như chú thích trong hình). Cổ tử cung và lỗ trong cũng được chú thích cho thấy định
hướng của hình ảnh.
Figure 8.6: Transvaginal ultrasound with color Doppler in the third trimester in a
patient with placenta previa and placenta accreta. Note the presence of increased
vascularity in the placenta and cervix (labeled – arrows).
Hình 8.6: Siêu âm Doppler màu ngả âm đạo ở quý ba thai kỳ ở một bệnh nhân có nhau
tiền đạo và bánh nhau này cài răng lược. Hãy chú ý sự hiện diện tăng sinh mạch máu
của bánh nhau và cổ tử cung (phần chú thích bánh nhau – các mũi tên).
Figure 8.7: Transabdominal ultrasound in the second trimester in a sagittal orientation
showing an anterior normal placenta (labeled). The uterine fundus is labeled for image
orientation.
Hình 8.7: Siêu âm đầu dò bụng vào qúy hai thai kỳ trên mặt cắt dọc cho thấy một bánh nhau
bám mặt trước bình thường (được chú thích trên hình). Đáy tử cung được chú thích cho
thấy định hướng của hình ảnh
Figure 8.8: Transabdominal ultrasound in the second trimester in a sagittal orientation
showing a fundal normal placenta (labeled). The uterine fundus is labeled for image
orientation. In this figure, a vertical pocket of amniotic fluid is also measured.
Hình 8.8: Siêu âm đầu dò bụng vào qúy hai thai kỳ trên mặt cắt dọc cho thấy một bánh nhau
bình thường bám ở đáy tử cung (được chú thích trên hình). Đáy tử cung được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh. Trong hình này, một khoang ối cũng được đo theo trục dọc.
Table 8.2 describes the transvaginal ultrasound approach in the evaluation of the placenta when
a placenta previa is suspected.
Bảng 8.2 mô tả cách tiếp cận bằng đầu dò âm đạo để đánh giá bánh nhau khi nghi ngờ một
trường hợp có nhau tiền đạo
TABLE 8.2 Transvaginal Approach to the Evaluation of the Placenta
- Use the transvaginal transducer
- Ensure that the woman’s urinary bladder is empty
- Insert the transvaginal transducer until you see the cervix, identify the
internal cervical os
- Maintain sagittal orientation of the transvaginal transducer
- Ensure minimal pressure on the cervix
- Localize the lower placental edge and assess its relationship to the
internal cervical os
Bảng 8.2 Cách tiếp cận bằng đầu dò âm đạo để đánh giá bánh nhau
- Dùng đầu dò âm đạo
- Đảm bảo rằng bàng quang của thai phụ này không có nước tiểu
- Đưa đầu dò âm đạo vào cho đến khi bạn thấy cổ tử cung, hãy nhận diện
lỗ trong cổ tử cung
- Đi theo định hướng mặt cắt dọc của đầu dò âm đạo
- Đảm bảo dùng áp lực nhẹ nhất áp lên cổ tử cung
- Định vị mép dưới bánh nhau và đo khoảng cách giữa mép dưới bánh
nhau và lỗ trong cổ tử cung
Figure 8.9: Transabdominal ultrasound in the second trimester in a sagittal orientation
showing a posterior normal placenta (labeled). The uterine fundus is labeled for image
orientation.
Hình 8.9: Siêu âm đầu dò bụng vào qúy hai thai kỳ trên mặt cắt dọc cho thấy một bánh nhau
bám mặt sau bình thường (được chú thích trên hình). Đáy tử cung được chú thích cho thấy
định hướng của hình ảnh.)..
VASA PREVIA
MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO
Vasa previa refers to the presence of fetal blood vessels between the presenting fetal parts and
the cervix. The fetal blood vessels can run in the fetal membranes unprotected or the umbilical
cord can be tethered to the membranes at the level of the cervical os.
Mạch máu tiền đạo được định nghĩa là khi có sự hiện diện của những mạch máu nuôi thai (mạch
máu xuất phát từ dây rốn) nằm giữa phần ngôi thai và vùng cổ tử cung. Các mạch máu nuôi thai
có thể đi trong phần màng ối ngoài bánh nhau hoặc có thể do dây rốn cắm vào vùng màng ối ở
ngay mức lỗ trong cổ tử cung.
máu xuất phát từ dây rốn) nằm giữa phần ngôi thai và vùng cổ tử cung. Các mạch máu nuôi thai
có thể đi trong phần màng ối ngoài bánh nhau hoặc có thể do dây rốn cắm vào vùng màng ối ở
ngay mức lỗ trong cổ tử cung.
The incidence of vasa previa is approximately 1 in 2500 deliveries (8). The implication of
having fetal vessels in front of the fetal presenting part is potentially catastrophic in that should
the membranes rupture, the fetal vessels are at risk of rupturing with resulting fetal
exsanguination. When undiagnosed, vasa previa has an associated perinatal mortality of 60%,
whereas 97 % of fetuses survive when the diagnosis is made prenatally (9).
Tần suất của mạch máu tiền đạo vào khoảng 1 trên 2500 trẻ sinh ra (8). Vấn đề xảy ra khi có các
mạch này nằm ngay phía trước của ngôi thai sẽ cực kỳ nghiêm trọng một khi màng ối vỡ, lúc đó
các mạch máu nuôi thai sẽ đứng trước nguy cơ bị đứt vỡ dẫn đến mất kiệt hết máu của thai nhi.
Nếu bỏ sót không chẩn đoán trước mạch máu tiền đạo thì tỉ lệ chết chu sinh sẽ khoảng 60%, trái
lại 97% thai nhi sẽ sống sót nếu chẩn đoán đã được thiết lập trước sinh (9).
Prenatal diagnosis relies on the transvaginal ultrasound approach. Vasa previa is diagnosed by
ultrasound when color Doppler documents the presence of fetal vessels overlying the cervix
(Figure 8.10 A and B). It is important to confirm by pulsed Doppler that the vascular flow is
fetal in origin (Figure 8.10 B).
Việc chẩn đoán vấn đề này trước sinh nằm dưới sự kiểm soát của siêu âm đầu dò âm đạo. Mạch
máu tiền đạo được chẩn đoán qua siêu âm khi các dấu hiệu trên Doppler màu cho thấy có sự hiện
diện của mạch máu nuôi thai nằm tại vùng cổ tử cung (Hình 8.10 A và B). Một điều rất quan
trọng là chúng ta cần xác định lại bằng Doppler xung để chắc chắn rằng dòng chảy của mạch
máu đó có nguồn gốc là dòng chảy của mạch máu rốn (Hình 8.10 B).
máu tiền đạo được chẩn đoán qua siêu âm khi các dấu hiệu trên Doppler màu cho thấy có sự hiện
diện của mạch máu nuôi thai nằm tại vùng cổ tử cung (Hình 8.10 A và B). Một điều rất quan
trọng là chúng ta cần xác định lại bằng Doppler xung để chắc chắn rằng dòng chảy của mạch
máu đó có nguồn gốc là dòng chảy của mạch máu rốn (Hình 8.10 B).
On transvaginal grey-scale ultrasound evaluation of the cervix,
the presence of echogenic lines along the amniotic sac and overlying the internal cervical os,
should alert the examiner for the presence of a vasa previa (Figure 8.11 A). Once these
echogenic lines are noted, the addition of color Doppler confirms that the echogenic lines are
actually vessels running in fetal membranes (Figure 8.11 B).
Trên siêu âm trắng đen ngả
âm đạo khi khảo sát vùng cổ tử cung, những đường phản âm kém dọc theo màng ối và nằm áp
lên lỗ trong cổ tử cung, gợi ý cho người thực hiện siêu âm sự hiện diện của mạch máu tiền đạo
(Hình 8.11 A). Khi thấy những đường phản âm kém này, cần dùng thêm Doppler màu để xác
định đó chính là những mạch máu chạy trong màng ối của thai nhi (Hình 8.11 B).
âm đạo khi khảo sát vùng cổ tử cung, những đường phản âm kém dọc theo màng ối và nằm áp
lên lỗ trong cổ tử cung, gợi ý cho người thực hiện siêu âm sự hiện diện của mạch máu tiền đạo
(Hình 8.11 A). Khi thấy những đường phản âm kém này, cần dùng thêm Doppler màu để xác
định đó chính là những mạch máu chạy trong màng ối của thai nhi (Hình 8.11 B).
If the umbilical cord or umbilical
vessels appear to be tethered to the membranes at the level of the internal os, or in the lower
uterine segment along the cervix (Figure 8.12 A and B), a vasa previa should also be diagnosed.
It is important to rule out a funic presentation by either asking the patient to move around and see
if the umbilical cord moves in the process. Repeating the transvaginal ultrasound examination at
a later date will also confirm this finding.
Nếu cuống
rốn hoặc các mạch máu tản ra từ cuống rốn cắm vào vùng màng ối ở ngay mức lỗ trong cổ tử
cung hoặc ở đoạn dưới tử cung dọc theo cổ tử cung (Hình 8.12 A và B), thì chẩn đoán mạch
máu tiền đạo nên được đặt ra. Một thủ thuật quan trọng để loại trừ trường hợp ngôi dây rốn là
yêu cầu bệnh nhân lăn qua và khảo sát xem lúc này dây rốn có dịch chuyển khỏi vị trí đó hay
không. Lặp lại khảo sát siêu âm ngả âm đạo vào một ngày khác sẽ giúp khẳng định chẩn đoán.
rốn hoặc các mạch máu tản ra từ cuống rốn cắm vào vùng màng ối ở ngay mức lỗ trong cổ tử
cung hoặc ở đoạn dưới tử cung dọc theo cổ tử cung (Hình 8.12 A và B), thì chẩn đoán mạch
máu tiền đạo nên được đặt ra. Một thủ thuật quan trọng để loại trừ trường hợp ngôi dây rốn là
yêu cầu bệnh nhân lăn qua và khảo sát xem lúc này dây rốn có dịch chuyển khỏi vị trí đó hay
không. Lặp lại khảo sát siêu âm ngả âm đạo vào một ngày khác sẽ giúp khẳng định chẩn đoán.
Figure 8.10 A and B: Transvaginal ultrasound in the third trimester in color (A) and Pulsed (B) Doppler
in a fetus with vasa previa. Note that color Doppler (A) shows a vessel crossing in front of cervix
(labeled as vasa previa) and pulsed Doppler (B) documents fetal heart rate in the vessel. The cervix is
labeled in A.
Hình 8.10 A và B: Siêu âm ngả âm đạo vào quý ba thai kỳ trên siêu âm Doppler màu (A) và trên Doppler
xung (B) ở một thai nhi có mạch máu tiền đạo. Ghi nhận trên hình ảnh Doppler màu (A) cho thấy có
một mạch máu vắt ngang qua phía trước cổ tử cung (được chú thích là mạch máu tiền đạo) và trên
Doppler xung (B) có bằng chứng là mạch máu thể hiện nhịp tim thai. Vùng cổ tử cung được chú thích
trên hình A
xung (B) ở một thai nhi có mạch máu tiền đạo. Ghi nhận trên hình ảnh Doppler màu (A) cho thấy có
một mạch máu vắt ngang qua phía trước cổ tử cung (được chú thích là mạch máu tiền đạo) và trên
Doppler xung (B) có bằng chứng là mạch máu thể hiện nhịp tim thai. Vùng cổ tử cung được chú thích
trên hình A
Risk factors for vasa previa are listed in Table 8.3. Of those listed, the presence of a second
trimester low-lying placenta, or placenta previa is a significant risk factor for vasa previa (9), and
thus a follow-up transvaginal ultrasound with color Doppler at 32 weeks is recommended to
screen for vasa previa (6).
Các nguy cơ của nhau tiền đạo được liệt kê ở Bảng 8.3. Theo danh sách đã liệt kê dưới đây, sự
hiện diện của nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo ở quý hai thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đặc biệt
có ý nghĩa của mạch máu tiền đạo (9), và vì vậy một khảo sát theo dõi bằng siêu âm Doppler
màu ngả âm đạo vào lúc thai 32 tuần được khuyến cáo thực hiện để tầm soát phát hiện mạch máu
tiền đạo (6)
hiện diện của nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo ở quý hai thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đặc biệt
có ý nghĩa của mạch máu tiền đạo (9), và vì vậy một khảo sát theo dõi bằng siêu âm Doppler
màu ngả âm đạo vào lúc thai 32 tuần được khuyến cáo thực hiện để tầm soát phát hiện mạch máu
tiền đạo (6)
Figure 8.11 A and B: Transvaginal ultrasound in the second trimester in grey scale (A) showing an
echogenic line (arrows) in front of the cervix (labeled). Color Doppler (B) confirms the presence of
vasa previa. The presence of an echogenic line in front of the cervix may represent a vessel wall and
should alert for the presence of vasa previa.
Hình 8.11 A và B: Siêu âm ngả âm đạo ở quý hai thai kỳ trên siêu âm đen trắng (A) cho thấy một
đường phản âm kém (các mũi tên) ngay phía trước cổ tử cung (như chú thích). Hình Doppler màu (B)
khẳng định sự hiện diện của mạch máu tiền đạo. Sự xuất hiện của một đường phản âm kém ngay phía
trước cổ tử cung có thể chỉ là một mạch máu của thành tử cung nhưng phải luôn luôn nên cảnh giác
có thể là mạch máu tiền đạo.
đường phản âm kém (các mũi tên) ngay phía trước cổ tử cung (như chú thích). Hình Doppler màu (B)
khẳng định sự hiện diện của mạch máu tiền đạo. Sự xuất hiện của một đường phản âm kém ngay phía
trước cổ tử cung có thể chỉ là một mạch máu của thành tử cung nhưng phải luôn luôn nên cảnh giác
có thể là mạch máu tiền đạo.
Figure 8.12 A and B: Transvaginal ultrasound in the late second trimester in grey scale (A) and color
Doppler (B) showing a vasa previa involving a tethered umbilical cord (arrow) to the cervix (labeled). B
= Bladder.
Hình 8.12 A và B: Siêu âm ngả âm đạo vào cuối quý hai thai kỳ trên siêu âm đen trắng (A) và trên
Doppler màu (B) cho thấy một mạch máu tiền đạo với cuống rốn (mũi tên) cắm vào vùng cổ tử cung
(như chú thích). B =Bàng quang.
Doppler màu (B) cho thấy một mạch máu tiền đạo với cuống rốn (mũi tên) cắm vào vùng cổ tử cung
(như chú thích). B =Bàng quang.
Management of vasa previa relies on the prenatal diagnosis and a planned elective delivery by
cesarean section before the beginning of labor. This is typically accomplished around 36-38
weeks. The balance of neonatal resuscitation capabilities with the risk of labor and rupture of
membranes should be taken into account when vasa previa is diagnosed in low-resource settings.
The status of the cervix and prior obstetric history may help in making such decision.
Việc quản lý các trường hợp có mạch máu tiền đạo sẽ dựa trên công tác chẩn đoán trước sinh và
có kế hoạch mổ lấy thai trước khi bắt đầu có chuyển dạ. Việc mổ lấy thai được áp dụng thông
thường khoảng 36-38 tuần. Sự cân nhắc giữa khả năng sống sót trong giai đoạn chu sinh với
nguy cơ tai biến xảy ra nếu sinh thường có vỡ màng ối cần đặt ra cho bệnh nhân với chẩn đoán
mạch máu tiền đạo ở những bệnh viện không đủ điều kiện cơ sở vật chất, tài chính. Việc đánh
giá tình trạng cổ tử cung và tiền căn sản khoa trước đó có thể sẽ giúp đưa ra quyết định thích
hợp.
có kế hoạch mổ lấy thai trước khi bắt đầu có chuyển dạ. Việc mổ lấy thai được áp dụng thông
thường khoảng 36-38 tuần. Sự cân nhắc giữa khả năng sống sót trong giai đoạn chu sinh với
nguy cơ tai biến xảy ra nếu sinh thường có vỡ màng ối cần đặt ra cho bệnh nhân với chẩn đoán
mạch máu tiền đạo ở những bệnh viện không đủ điều kiện cơ sở vật chất, tài chính. Việc đánh
giá tình trạng cổ tử cung và tiền căn sản khoa trước đó có thể sẽ giúp đưa ra quyết định thích
hợp.
MORBIDLY ADHERENT PLACENTA
NHAU CÀI RĂNG LƯỢC
The term morbidly adherent placenta implies an abnormal implantation of the placenta into the
uterine wall and this term has been used to describe placenta accreta, increta, and percreta.
Placenta accreta is a placenta where the placental villi adhere directly to the myometrium,
placenta increta is a placenta where the placental villi invade into the myometrium, and placenta
percreta is a placenta where the placental villi invade through the myometrium and into the
serosa.
Thuật ngữ nhau cài răng lược sử dụng trong trường hợp bánh nhau bám vùi vào thành tử cung và
cũng được dùng để bao hàm các loại như: nhau đính vào cơ tử cung (placenta accreta), nhau càivào cơ tử cung (increta) và nhau cài xuyên cơ tử cung (percreta). Nhau đính vào cơ tử cung
(placenta accreta) là khi bánh nhau có các gai nhau tiếp xúc trực tiếp với lớp cơ tử cung, nhau cài
vào cơ tử cung (increta) là khi gai nhau xâm lấn vào lớp cơ tử cung và nhau cài xuyên cơ tử cung
(percreta) là khi gai nhau xâm lấn xuyên qua cơ tử cung ra đến tận lớp thanh mạc tử cung.
About 75% of morbidly adherent placentas are placenta accretas, 18% are placenta
incretas, and 7% are placenta percretas (10). Placenta accretas can be subdivided into total
placenta accreta, partial placenta accreta, or focal placenta accreta based upon the amount of
placental tissue involved in their attachment to the myometrium. Pathogenesis of placenta
accreta is not currently clear.
Có khoảng 75% nhau cài răng lược là nhau đính vào cơ tử cung, 18% là nhau cài vào cơ tử cung 7%
nhau cài xuyên cơ tử cung(10). Nhau cài răng lược có thể phân loại thành nhau cài răng lược
toàn bộ, một phần hay chỉ có một phần nhỏ dựa trên số mô nhau bám dính vào cơ tử cung. Đến
nay, sinh bệnh học của nhau cài răng lược vẫn chưa được biết rõ.
nhau cài xuyên cơ tử cung(10). Nhau cài răng lược có thể phân loại thành nhau cài răng lược
toàn bộ, một phần hay chỉ có một phần nhỏ dựa trên số mô nhau bám dính vào cơ tử cung. Đến
nay, sinh bệnh học của nhau cài răng lược vẫn chưa được biết rõ.
It is theorized to result from abnormal vascularization resulting
from the scaring process after surgery with secondary localized hypoxia, leading to both
defective decidualization and excessive trophoblastic invasion (11, 12, 13). The presence of any
type of placenta accreta can be catastrophic to the patient especially in a low-resource setting
given the potential need for massive blood transfusion and possibly emergency hysterectomy.
Prenatal diagnosis and a planned delivery are therefore essential for optimizing the maternal and
neonatal outcome.
Có thuyết cho rằng đó là hệ
quả của sự tăng sinh mạch máu bất thường trong quá trình lành sẹo sau phẫu thuật do sự thiếu
máu cục bộ thứ phát, dẫn đến tiến trình màng rụng hóa bị khiếm khuyết đồng thời với sự xâm
lấn quá mức của các nguyên bào nuôi (11, 12, 13). Sự xuất hiện của bất kỳ loại nào cũng có thể
trở thành thảm họa cho bệnh nhân đặc biệt nhất là trong điều kiện thiếu thốn trang thiết bị, vật
chất và tài chính bởi vì bệnh nhân sẽ có nhu cầu cấp thiết như truyền máu khối lượng lớn thậm
chí có thể phải phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu. Vì thế, việc có được chẩn đoán trước sinh và có
kế họach chuẩn bị cho cuộc sinh là vấn đề then chốt đối với việc tối ưu hóa kết cục cho mẹ và
cho con trong giai đoạn chu sinh.
quả của sự tăng sinh mạch máu bất thường trong quá trình lành sẹo sau phẫu thuật do sự thiếu
máu cục bộ thứ phát, dẫn đến tiến trình màng rụng hóa bị khiếm khuyết đồng thời với sự xâm
lấn quá mức của các nguyên bào nuôi (11, 12, 13). Sự xuất hiện của bất kỳ loại nào cũng có thể
trở thành thảm họa cho bệnh nhân đặc biệt nhất là trong điều kiện thiếu thốn trang thiết bị, vật
chất và tài chính bởi vì bệnh nhân sẽ có nhu cầu cấp thiết như truyền máu khối lượng lớn thậm
chí có thể phải phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu. Vì thế, việc có được chẩn đoán trước sinh và có
kế họach chuẩn bị cho cuộc sinh là vấn đề then chốt đối với việc tối ưu hóa kết cục cho mẹ và
cho con trong giai đoạn chu sinh.
The overall incidence of placenta accreta is around 3 per 1000 deliveries and there has been a
significant increase in the incidence of placenta accreta over the past several decades (14, 15).
The main reason for this increase is the significant rise in cesarean section rates, as cesarean
section and placenta previa are both known risk factors for placenta accreta (16) (Graph 8.1).
Tần suất chung của nhau cài răng lược dao động khoảng 3 trong 1000 cuộc sinh và có sự gia tăng
đáng kể trong tỉ suất mới mắc của tình trạng này trong vài thập niên qua (14, 15). Nguyên nhân
chính cho sự gia tăng này là tỉ lệ mổ lấy thai đã tăng rõ rệt, do bởi phẫu thuật mổ lấy thai và nhau
tiền đạo đều được biết là những yếu tố nguy cơ đối với nhau cài răng lược (16) (Graph 8.1)
đáng kể trong tỉ suất mới mắc của tình trạng này trong vài thập niên qua (14, 15). Nguyên nhân
chính cho sự gia tăng này là tỉ lệ mổ lấy thai đã tăng rõ rệt, do bởi phẫu thuật mổ lấy thai và nhau
tiền đạo đều được biết là những yếu tố nguy cơ đối với nhau cài răng lược (16) (Graph 8.1)
TABLE 8.3 Risk Factors for Vasa Previa
- Resolving second trimester low-lying placenta
- Resolving second trimester placenta previa
- Presence of accessory placental lobes (succensuriate lobe)
- Velamentous or marginal cord insertion
- Multiple pregnancies
- Echogenic line(s) seen along the amniotic sac overlying the
internal os
For instance, a patient with three prior cesarean sections, the presence of a placenta previa is
associated with a 40% risk for placenta accreta (16) (Graph 8.1). It is of note that this
association is directly related to the presence of a placenta previa. In this same patient, the risk
for the presence of a placenta accreta decreases to less than 1% if there is no placenta previa in
the at risk pregnancy (16) (Graph 8.1). Assessing for the presence of placenta previa is therefore
critical in pregnant women with prior cesarean sections. As the number of previous cesarean
sections increase, the risk for placenta accreta increase substantially in the presence of a placenta
previa. Other risk factors for placenta accreta are listed in Table 8.4.
Cụ thể, một bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai trước đó 3 lần, lần này có nhau tiền đạo thì nguy
cơ nhau cài răng lược là 40% (16) (Biểu đồ 8.1). Lưu ý là điều này có liên quan trực tiếp với
nhau tiền đạo.Trên cùng bệnh nhân này, nguy cơ xuất hiện nhau cài răng lược sẽ giảm xuống
dưới 1% nếu không có nhau tiền đạo (16) (Biểu đồ 8.1). Vì thế việc đánh giá có hay không có
nhau tiền đạo là hết sức cần thiết ở những thai phụ có mổ lấy thai trước đó. Khi số lần mổ lấy
thai trước đó càng nhiều và thai kỳ này có nhau tiền đạo thì nguy cơ nhau cài răng lược càng
tăng. Những yếu tố nguy cơ khác của nhau cài răng lược được liệt kê trong Bảng 8.4
TABLE 8.4 Risk Factors for Placenta Accreta
- Placenta previa and prior cesarean section
- Advanced maternal age
- Multiparity
- Prior uterine surgery
- Prior uterine irradiation
- Endometrial ablation
- Asherman’s syndrome
- Leiomyomas
- Uterine anomalies
- Hypertensive disorders in pregnancy
- Smoking
BẢNG 8.4 Những Yếu Tố Nguy Cơ của Nhau Cài Răng Lược
- Nhau tiền đạo và tiền căn mổ lấy thai trước đó
- Mẹ lớn tuổi
- Đa sản
- Tiền căn phẫu thuật tử cung trước đó
- Tiền căn xạ trị tử cung trước đó
- Tiền căn xạ cắt đốt nội mạc tử cung trước đó
- Hội chứng Asherman’
- U xơ tử cung
- Các dị tật tử cung
- Cao huyết áp trong thai kỳ
- Hút thuốc lá
Graph 8.1: Risk for placenta accreta in pregnancies with and without a placenta previa and prior
cesarean deliveries. Note that the risk of placenta accreta increases significantly as the number of
prior cesarean deliveries increases in the presence of a placenta previa on ultrasound. When a
placenta previa is not noted on ultrasound, the risk for placenta accreta remains small, irrespective
of the number of prior cesarean deliveries.
Biểu đồ 8.1: Nguy cơ nhau cài răng lược trong thai kỳ khi có hoặc không có nhau tiền đạo và số lần
sinh mổ trước đó. Lưu ý rằng nguy cơ nhau cài răng lược sẽ gia tăng rõ rệt khi số lần sinh mổ trước
đó càng nhiều và thai kỳ lần này phát hiện có nhau tiền đạo trên siêu âm. Khi nhau tiền đạo không
được ghi nhận trên siêu âm thì nguy cơ nhau cài răng lược sẽ còn rất ít, bất kể số lần sinh mổ trước
đó
SONOGRAPHIC FINDINGS OF PLACENTA ACCRETA
CÁC DẤU HIỆU CỦA NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SIÊU ÂM
First Trimester
A gestational sac that is implanted in the lower urine segment increases the risk for placenta
accreta in pregnancy (Figure 8.13) (17). Other sonographic findings correlating first trimester
ultrasound with placenta accreta include multiple irregular vascular spaces within the placental
bed (18) (Figure 8.14). Cesarean section scar implantation of the gestational sac is a different
entity than a low gestational sac implantation and is used to describe implantation of a
gestational sac within a cesarean section scar.
Một túi thai bám vào đoạn dưới tử cung sẽ làm tăng nguy cơ của nhau cài răng lược trong thai kỳ
(Hình 8.13) (17). Những dấu hiệu khác của nhau cài răng lược gặp trong siêu âm quý một là
nhiều xoang mạch máu không đều trong mô nhau (18) (Hình 8.14). Một túi thai đóng thấp thì
khác với túi thai bám vào sẹo mổ cũ - thường được mô tả là túi thai cắm vào bên trong sẹo mổ
lấy thai.
(Hình 8.13) (17). Những dấu hiệu khác của nhau cài răng lược gặp trong siêu âm quý một là
nhiều xoang mạch máu không đều trong mô nhau (18) (Hình 8.14). Một túi thai đóng thấp thì
khác với túi thai bám vào sẹo mổ cũ - thường được mô tả là túi thai cắm vào bên trong sẹo mổ
lấy thai.
Ultrasound findings of cesarean section scar implantation include a gestational sac imbedded into the cesarean section scar at the level of the
internal cervical os, at the base of the bladder (Figure 8.15). If untreated, cesarean section scar
implantation may lead to significant placental abnormalities such as placenta accreta, percreta
and increta. A preferred treatment option for cesarean scar implantation includes injection of the
gestational sac with methotrexate under direct ultrasound guidance (Figure 8.16).
Các dấu hiệu trên siêu âm bao gồm hình ảnh một túi thai bám vào sẹo mổ lấy thai ở
ngang mức lỗ trong cổ tử cung, sát thành sau của bàng quang. (Hình 8.15). Nếu không được điều
trị, điều này có thể dẫn đến những bất thường bánh nhau nghiêm trọng như nhau đính vào cơ tử
cung (placenta accreta), nhau xuyên qua cơ tử cung (percreta) và nhau cài vào cơ tử cung
(increta). Một giải pháp điều trị thường được chọn lựa là là tiêm methotrexate vào túi thai dưới
hướng dẫn trực tiếp của siêu âm (Hình 8.16)
ngang mức lỗ trong cổ tử cung, sát thành sau của bàng quang. (Hình 8.15). Nếu không được điều
trị, điều này có thể dẫn đến những bất thường bánh nhau nghiêm trọng như nhau đính vào cơ tử
cung (placenta accreta), nhau xuyên qua cơ tử cung (percreta) và nhau cài vào cơ tử cung
(increta). Một giải pháp điều trị thường được chọn lựa là là tiêm methotrexate vào túi thai dưới
hướng dẫn trực tiếp của siêu âm (Hình 8.16)
Figure 8.13: Transvaginal ultrasound in the first trimester showing a gestational sac (labeled)
implantation in the lower uterine segment. This pregnancy progressed to a placenta percreta.
Modified with permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).
Hình 8.13: Siêu âm ngả âm đạo ở quý một thai kỳ cho thấy hình ảnh một túi thai đóng ở đoạn
dưới tử cung. Thai kỳ này đã tiến triển thành nhau cài xuyên cơ tử cung (placenta percreta).
Modified with permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).
dưới tử cung. Thai kỳ này đã tiến triển thành nhau cài xuyên cơ tử cung (placenta percreta).
Modified with permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).
Figure 8.14: Transvaginal ultrasound in the first trimester in the same pregnancy as in figure 8.13.
Note the presence of multiple irregular vascular spaces in and around the placenta (white circles).
This pregnancy progressed to a placenta percreta. Modified with permission from the American
Institute of Ultrasound in Medicine (18).
Hình 8.14: Siêu âm ngả âm đạo ở quý một cũng ở cùng một thai kỳ trên hình 8.13. Hãy chú ý sự hiện
diện của các xoang mạch máu không đều ở xung quanh của bánh nhau (những vòng tròn màu trắng).
Thai kỳ này đã tiến triển thành nhau cài xuyên cơ tử cung (placenta percreta).. Modified with
permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).
diện của các xoang mạch máu không đều ở xung quanh của bánh nhau (những vòng tròn màu trắng).
Thai kỳ này đã tiến triển thành nhau cài xuyên cơ tử cung (placenta percreta).. Modified with
permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (18).
Figure 8.15: Transvaginal ultrasound of a cesarean section scar implantation of a gestational sac.
Note that the gestational sac (GS) is imbedded into the cesarean section scar at the level of the
internal cervical os (cervix). The yolk sac is labeled.
Hình 8.15: Một túi thai bám vết mổ lấy thai cũ trên siêu âm ngả âm đạo. Hãy chú ý: túi thai cắm vào
vết mổ cũ ở ngang mức lỗ trong cổ tử cung. Túi noãn hoàng được chú thích như trong hình.
Figure 8.16: Transvaginal ultrasound of a cesarean section scar implantation of a gestational
sac, 2 weeks following treatment with direct methotrexate injection under ultrasound
guidance (same pregnancy as in figure 8.15). Note that the gestational sac (GS) has collapsed
and a small blood clot (labeled) is noted in the cervical canal (cervix).
Hình 8.16: Một túi thai bám vết mổ lấy thai cũ trên siêu âm ngả âm đạo, 2 tuần sau khi điều
trị bằng cách tiêm trực tiếp methotrexate dưới hướng dẫn siêu âm (cùng một thai kỳ ở hình
8.15). Hãy chú ý rằng túi thai (GS) đã xẹp đi và có một khối máu đông nhỏ (như chú thích)
được ghi nhận ở vùng kênh cổ tử cung
Second and Third Trimester
Multiple vascular lacunae within the placenta in the second trimester have been correlated with a
high sensitivity (80-90%) and a low false positive rate for placenta accreta (19) (Figure 8.17).
Placental lacunae in the second trimester appear to have the highest sensitivity and positive
predictive value of other markers for placenta accreta (19). There are multiple sonographic
markers that have been described in the late second and third trimester for placenta accreta. Loss
of the normal hypoechoic retroplacental zone, also referred to as loss of the clear space between
the placenta and the uterus, is one of those markers (20, 21) (Figure 8.18 A and B). This
sonographic finding (loss of normal hypoechoic retroplacental zone) tends to have high false
positive rate and should not be used alone as it is angle dependent and can be absent in normal
anterior placentas (20 - 23).
Có nhiều xoang mạch máu đa hình dạng trong bánh nhau là một dấu hiệu chẩn đoán nhau cài
răng lược ở quý hai thai kỳ với độ nhạy cao (80-90%) và tỉ lệ dương tính giả thấp (19) (Hình
8.17). Xoang mạch máu đa hình dạng ( lacunae) là dấu hiệu chỉ điểm để chẩn đoán nhau cài răng
lược có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao nhất (19). Có nhiều dấu chỉ điểm chẩn đoán nhau
cài răng lược trên siêu âm được mô tả ở cuối quý hai và quý ba thai kỳ. Một trong những dấu
hiệu này là mất đường ranh giới bình thường có phản âm kém phía sau bánh nhau và đó là do đã
mất đi phần vật chất nằm giữa bánh nhau và tử cung (20, 21) (Hình 8.18 A và B). Dấu hiệu siêu
âm này có khuynh hướng dương tính giả cao và do đó không nên sử dụng riêng rẽ vì đường ranh
giới có phản âm kém này sẽ phụ thuộc vào góc quét và có thể mất đi trong một số trường hợp
nhau bám mặt trước bình thường (20 - 23)
răng lược ở quý hai thai kỳ với độ nhạy cao (80-90%) và tỉ lệ dương tính giả thấp (19) (Hình
8.17). Xoang mạch máu đa hình dạng ( lacunae) là dấu hiệu chỉ điểm để chẩn đoán nhau cài răng
lược có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương cao nhất (19). Có nhiều dấu chỉ điểm chẩn đoán nhau
cài răng lược trên siêu âm được mô tả ở cuối quý hai và quý ba thai kỳ. Một trong những dấu
hiệu này là mất đường ranh giới bình thường có phản âm kém phía sau bánh nhau và đó là do đã
mất đi phần vật chất nằm giữa bánh nhau và tử cung (20, 21) (Hình 8.18 A và B). Dấu hiệu siêu
âm này có khuynh hướng dương tính giả cao và do đó không nên sử dụng riêng rẽ vì đường ranh
giới có phản âm kém này sẽ phụ thuộc vào góc quét và có thể mất đi trong một số trường hợp
nhau bám mặt trước bình thường (20 - 23)
Figure 8.17: Transabdominal ultrasound at 18 weeks with color Doppler showing a placenta
accreta. Note the presence of multiple vascular lacunae within the placenta (white arrows).
Color Doppler shows blood flow within the lacunae.
Hình 8.17: Siêu âm ngả bụng ở thai 18 tuần với Doppler màu cho thấy một tình trạng nhau
cài răng lược. Hãy chú ý vào sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng bên trong
bánh nhau (mũi tên trắng). Doppler màu thể hiện dòng chảy bên trong xoang mạch máu
cài răng lược. Hãy chú ý vào sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng bên trong
bánh nhau (mũi tên trắng). Doppler màu thể hiện dòng chảy bên trong xoang mạch máu
Figure 8.18 A and B: Transabdominal ultrasound showing a normal placenta in A with a
normal hypoechoic retroplacental zone (arrows). Note the presence of a placenta accreta in
B with loss of the normal hypoechoic retroplacental zone (arrows). The placenta in B also has
multiple lacunae (small asterisks).
Hình 8.18 A và B: Siêu âm ngả bụng cho thấy một bánh nhau bình thường với đường ranh
giới có phản âm kém bên dưới bánh nhau ở hình A (mũi tên). Hãy chú ý sự hiện diện của
nhau cài răng lược ở hình B: mất đường ranh giới bình thường có phản âm kém bên dưới
bánh nhau (mũi tên). Bánh nhau ở hình B có rất nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (đầu
mũi tên nhỏ).
giới có phản âm kém bên dưới bánh nhau ở hình A (mũi tên). Hãy chú ý sự hiện diện của
nhau cài răng lược ở hình B: mất đường ranh giới bình thường có phản âm kém bên dưới
bánh nhau (mũi tên). Bánh nhau ở hình B có rất nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (đầu
mũi tên nhỏ).
The presence of multiple vascular lacunae within the placenta, or “swiss-cheese appearance”, is
one of the most important sonographic finding of placenta accreta in the third trimester (Figure
8.19 and 8.20 A and B). The pathogenesis of this finding is probably related to placental tissue
alterations resulting from long-term exposure to pulsatile blood flow (24, 25). The presence of
multiple lacunaes, especially four or more has been correlated with a positive predictive value of
100% for placenta accreta. This marker also has low false positive rates, but it should be noted
that placenta accretas have been reported with absent multiple vascular lacunaes.
Sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng (lacunae) trong bánh nhau, hay “ hình ảnh
phô mai Thụy Sĩ” trong bánh nhau là một trong những dấu hiệu siêu âm chẩn đoán nhau cài
răng lược quan trọng nhất ở quý ba thai kỳ (Hình 8.19 và 8.20 A and B). Sinh bệnh học của
dấu hiệu này có lẽ liên quan đến sự biến đổi nhu mô nhau từ hệ quả của sự tiếp xúc liên tục với
mạch nẩy của dòng máu trong thời gian dài (24, 25). Sự xuất hiện của nhiều xoang mạch máu đa
hình dạng, đặc biệt khi có lớn hơn hoặc bằng 4 xoang thì sẽ có giá trị tiên đoán dương là 100%
nhau cài răng lược. Dấu hiệu chỉ điểm này cũng có tỉ lệ dương tính giả thấp nhưng cần chú ý
rằng đã có trường hợp nhau cài răng lược được báo cáo mà không có dấu hiệu nhiều xoang mạch
máu đa hình dạng
phô mai Thụy Sĩ” trong bánh nhau là một trong những dấu hiệu siêu âm chẩn đoán nhau cài
răng lược quan trọng nhất ở quý ba thai kỳ (Hình 8.19 và 8.20 A and B). Sinh bệnh học của
dấu hiệu này có lẽ liên quan đến sự biến đổi nhu mô nhau từ hệ quả của sự tiếp xúc liên tục với
mạch nẩy của dòng máu trong thời gian dài (24, 25). Sự xuất hiện của nhiều xoang mạch máu đa
hình dạng, đặc biệt khi có lớn hơn hoặc bằng 4 xoang thì sẽ có giá trị tiên đoán dương là 100%
nhau cài răng lược. Dấu hiệu chỉ điểm này cũng có tỉ lệ dương tính giả thấp nhưng cần chú ý
rằng đã có trường hợp nhau cài răng lược được báo cáo mà không có dấu hiệu nhiều xoang mạch
máu đa hình dạng
Figure 8.19: Transabdominal ultrasound in the third trimester showing a placenta accreta
(labeled as placenta). Note the presence of multiple placental lacunaes (arrows).
Figure 8.19: Siêu âm ngả bụng ở quý ba thai kỳ cho thấy một tình trạng nhau cài răng lược .
Hãy chú ý sự hiện diện của rất nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (mũi tên).
Hãy chú ý sự hiện diện của rất nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (mũi tên).
Another important marker in the third trimester includes abnormality of the uterine serosabladder interface. This includes interruption of the line, thickening of the line, irregularity of the
line, or increase line vascularity on a color Doppler (26, 27) (Figure 8.21 A and B). The normal
uterine serosa-bladder interface is a thin line that is smooth with no irregularities or vascular
signals. Other sonographic findings include extension of the villi into the myometrium, serosa, or
bladder, retroplacental myometrial thickness of less than one millimeter, and turbulent blood
flow through the lacunae on Doppler ultrasonography.
Một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng khác ở quý 3 thai kỳ là xuất hiện các bất thường ở đường giữa
thanh mạc tử cung – bàng quang. Dấu hiệu này là khi đường tiếp giáp bị mất liên tục, hoặc dày
lên hoặc không đều đặn hoặc tăng sinh mạch máu nhiều trên Doppler màu (26, 27) (Hình 8.21 A
và B). Đường tiếp giáp bình thường giữa thanh mạc tử cung- bàng quang là một đường mỏng,
trơn láng và không có các dấu hiệu không đều đặn hay tăng sinh mạch máu. Các dấu hiệu khác
trên siêu âm bao gồm sự đâm xuyên của các gai nhau vào lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc hoặc
bàng quang, bề dày của lớp cơ tử cung phía sau bánh nhau nhỏ hơn 1 mm và có dòng chảy xoáy
bên trong các xoang mạch máu đa hình dạng trên siêu âm Doppler màu
thanh mạc tử cung – bàng quang. Dấu hiệu này là khi đường tiếp giáp bị mất liên tục, hoặc dày
lên hoặc không đều đặn hoặc tăng sinh mạch máu nhiều trên Doppler màu (26, 27) (Hình 8.21 A
và B). Đường tiếp giáp bình thường giữa thanh mạc tử cung- bàng quang là một đường mỏng,
trơn láng và không có các dấu hiệu không đều đặn hay tăng sinh mạch máu. Các dấu hiệu khác
trên siêu âm bao gồm sự đâm xuyên của các gai nhau vào lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc hoặc
bàng quang, bề dày của lớp cơ tử cung phía sau bánh nhau nhỏ hơn 1 mm và có dòng chảy xoáy
bên trong các xoang mạch máu đa hình dạng trên siêu âm Doppler màu
Figure 8.21 A and B: Transvaginal ultrasound in grey scale (A) and color Doppler (B) in a
pregnancy with an anterior placenta accreta with abnormalities of the uterine serosabladder interface line. Note the presence of abnormal vascularity in the posterior wall of the
bladder (A and B - arrows). Placenta and bladder are labeled.
Hình 8.21 A và B: Siêu âm đen trắng ngả âm đạo (A) và Doppler màu (B) trên một thai kỳ có
nhau cài răng lược ở mặt trước với những bất thường của đường ranh giới tiếp giáp giữa
thanh mạc tử cung và bàng quang. Hãy chú ý sự hiện diện của sự tăng sinh mạch máu bất
thường ở thành sau bàng quang (mũi tên ở hình A và B). Bánh nhau và bàng quang được
chú thích như hình.
nhau cài răng lược ở mặt trước với những bất thường của đường ranh giới tiếp giáp giữa
thanh mạc tử cung và bàng quang. Hãy chú ý sự hiện diện của sự tăng sinh mạch máu bất
thường ở thành sau bàng quang (mũi tên ở hình A và B). Bánh nhau và bàng quang được
chú thích như hình.
Figure 8.20 A and B: Transvaginal ultrasound in grey scale (A) and color Doppler (B) in a
patient with placenta accreta. Note the presence of large placental lacunae (asterisk in A)
and color Doppler showing extensive vascularity in B. Cervix and placenta are labeled.
Hình 8.20 A và B: Siêu âm đen trắng ngả âm đạo (A) và Doppler màu (B) trên một bệnh nhân
có nhau cài răng lược. Hãy chú ý sự hiện diện của xoang mạch máu lacunae (đầu mũi tên ởhình A) và trên Doppler màu cho thấy sự tăng sinh mạch máu rất mạnh mẽ ở hình B. Cổ tử
cung và bánh nhau được chú thích như trên hình
Overall, grey scale ultrasonography is a good tool for the prenatal diagnosis of placenta accreta
in women at risk for this abnormality. Its sensitivity has been reported in the range of 77-87%
with a specificity of 96-98%, a positive predictive value of 65-93% and a negative predictive
value of 98%. It should be the primary tool for the diagnosis of placenta accreta and should be
used exclusively in the great majority of cases. Table 8.5 lists the diagnostic ultrasound findings
in placenta accreta.
Nói chung, siêu âm trắng đen là một công cụ tốt để chẩn đoán nhau cài răng lược trước sinh ở
những phụ nữ nguy cơ cao có tình trạng bất thường này. Độ nhạy của phương tiện này đã được
báo cáo trong khoảng 77-87% , độ đặc hiệu khoảng 96-98%, giá trị tiên đoán dương khoảng 65-
93% giá trị tiên đoán âm khoảng 98%. Đây nên là phương tiện đầu tay để chẩn đoán nhau cài
răng lược và cũng nên là phương tiện dùng để loại trừ trong phần lớn các trường hợp. Bảng 8.5
liệt kê các dấu hiệu chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm.
những phụ nữ nguy cơ cao có tình trạng bất thường này. Độ nhạy của phương tiện này đã được
báo cáo trong khoảng 77-87% , độ đặc hiệu khoảng 96-98%, giá trị tiên đoán dương khoảng 65-
93% giá trị tiên đoán âm khoảng 98%. Đây nên là phương tiện đầu tay để chẩn đoán nhau cài
răng lược và cũng nên là phương tiện dùng để loại trừ trong phần lớn các trường hợp. Bảng 8.5
liệt kê các dấu hiệu chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm.
TABLE 8.5 Ultrasound Diagnostic Findings in Placenta Accreta
- Gestational sac implanted in the lower uterine segment
- Cesarean section scar implantation
- Multiple vascular lacunaes in the second trimester
- Loss of normal hypoechoic retroplacental zone
- Multiple vascular lacunaes in the third trimester
- Abnormality in uterine-serosa-bladder interface
- Retroplacental myometrial thickness of less than 1 millimeter
- Turbulent blood flow on color Doppler through the lacunae
- Extension of villi into myometrium, serosa or bladder
BẢNG 8.5 Các Dấu Hiệu Chẩn Đoán Nhau Cài Răng Lược trên Siêu Âm
- Túi thai bám vào đoạn dưới tử cung
- Bám vào sẹo mổ lấy thai cũ
- Nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (lacunaes) ở quý hai thai kỳ
- Mất ranh giới bình thường có phản âm kém phía sau bánh nhau
- Nhiều xoang mạch máu đa hình dạng (lacunaes) ở quý ba thai kỳ
- Bất thường ở đường tiếp giáp giữa thanh mạc tử cung và thành sau bàng quang
- Bề dày của lớp cơ tử cung phía sau bánh nhau nhỏ hơn 1 mm
- Có dòng xoáy trên Doppler màu trong các xoang mạch máu (lacunae)
- Sự đâm xuyên của các gai nhau vào lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc hoặc bàng
quang.
MRI FINDINGS IN PLACENTA ACCRETA
CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN MRI
Although this represents an electronic book on obstetric and gynecologic ultrasound, we added
this section on MRI findings in placenta accreta for completeness sake and to highlight the value
of ultrasound as the primary modality for the diagnosis of placenta accreta. MRI findings that are
suggestive of placenta accreta include the presence of uterine bulging, heterogeneous signal
intensity within the placenta, dark intra-placental bands on T2-weighted images, abnormal
placental vascularity, focal interruptions in the myometrial wall, tenting of the bladder, and direct
visualization of the invasion of nearby organs (26, 28, 29).
Mặc dù thông tin này đã được trình bày trong một quyển sách điện tử về siêu âm sản phụ khoa,
chúng tôi cũng vẫn thêm vào chương này phần các dấu hiệu của nhau cài răng lược trên MRI để
có cái nhìn toàn diện nhất và để làm đậm nét một điều: siêu âm chính là phương tiện đầu tay
trong chẩn đoán nhau cài răng lược. Các dấu hiệu trên MRI gợi ý nhau cài răng lược bao gồm
sự hiện diện phần nhau lồi vào cơ tử cung, đậm độ tín hiệu không đồng nhất, những “dãi băng
tối” bên trong bánh nhau trên những hình của chuỗi xung T2, sự tăng sinh mạch máu trong bánh
nhau bất thường, những điểm mất liên tục trên thành tử cung , đỉnh nhọn của bàng quang và hình
ảnh xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan lân cận (26, 28, 29)
chúng tôi cũng vẫn thêm vào chương này phần các dấu hiệu của nhau cài răng lược trên MRI để
có cái nhìn toàn diện nhất và để làm đậm nét một điều: siêu âm chính là phương tiện đầu tay
trong chẩn đoán nhau cài răng lược. Các dấu hiệu trên MRI gợi ý nhau cài răng lược bao gồm
sự hiện diện phần nhau lồi vào cơ tử cung, đậm độ tín hiệu không đồng nhất, những “dãi băng
tối” bên trong bánh nhau trên những hình của chuỗi xung T2, sự tăng sinh mạch máu trong bánh
nhau bất thường, những điểm mất liên tục trên thành tử cung , đỉnh nhọn của bàng quang và hình
ảnh xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan lân cận (26, 28, 29)
MRI should be reserved for cases in
which ultrasound is non-diagnostic such as in obese patients with a posterior placenta. When
ultrasound or MRI is used concomitantly on the same patients, the findings of the most
aggressive diagnosis should be used in guiding management (30). The authors believe that
transvaginal ultrasound is the optimum imaging modality for the assessment of placenta accreta
and should be used exclusively in most cases.
MRI nên dùng trong các trường hợp
siêu âm không chẩn đoán được như bệnh nhân béo phì kèm với nhau bám ở mặt sau. Khi sử
dụng cả siêu âm và MRI trên cùng nhóm bệnh nhân , các kết quả tìm được sẽ đưa ra chẩn đoán
thuyết phục nhất và nên được dùng để định hướng việc quản lý những thai kỳ này(30). Các tác
giả tin rằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp nhất trong việc
đánh giá nhau cài răng lược và chỉ cần sử dụng siêu âm trong phần lớn các trường hợp.
siêu âm không chẩn đoán được như bệnh nhân béo phì kèm với nhau bám ở mặt sau. Khi sử
dụng cả siêu âm và MRI trên cùng nhóm bệnh nhân , các kết quả tìm được sẽ đưa ra chẩn đoán
thuyết phục nhất và nên được dùng để định hướng việc quản lý những thai kỳ này(30). Các tác
giả tin rằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phù hợp nhất trong việc
đánh giá nhau cài răng lược và chỉ cần sử dụng siêu âm trong phần lớn các trường hợp.
COMPLICATIONS OF PLACENTA ACCRETA
Complications of placenta accreta are many and include damage to local organs, postoperative
bleeding, amniotic fluid embolism, consumptive coagulopathy, transfusion-related
complications, acute respiratory distress syndrome, postoperative thromboembolism, infectious
morbidities, multi-system organ failure, and maternal death (31). Genital ureteral complications
are common and include cystotomy in about 15% of cases and ureteral injury in about 2% of
cases (16).
Các biến chứng của nhau cài răng lược rất nhiều , bao gồm tổn thương tại chỗ của các cơ quan,
chảy máu sau phẫu thuật, thuyên tắc ối, đông máu nội mạch lan tỏa, các biến chứng liên quan
đến truyền máu, hội chứng suy hô hấp cấp, thuyên tắc mạch sau phẫu thuật, các bệnh lý nhiễm
trùng, suy đa cơ quan, và tử vong mẹ (31). Các biến chứng liên quan với đường tiết niệu cũng
thường xảy ra, thường nhất là mở bàng quang ra da chiếm khoảng 15% các trường hợp và tổn
thương niệu quản gặp trong 2% trường hợp (16).
chảy máu sau phẫu thuật, thuyên tắc ối, đông máu nội mạch lan tỏa, các biến chứng liên quan
đến truyền máu, hội chứng suy hô hấp cấp, thuyên tắc mạch sau phẫu thuật, các bệnh lý nhiễm
trùng, suy đa cơ quan, và tử vong mẹ (31). Các biến chứng liên quan với đường tiết niệu cũng
thường xảy ra, thường nhất là mở bàng quang ra da chiếm khoảng 15% các trường hợp và tổn
thương niệu quản gặp trong 2% trường hợp (16).
MANAGEMENT OF PLACENTA ACCRETA
Successful management of placenta accreta is dependent on its recognition prenatally and a
planned delivery with the best available resources. When resources are limited such as in a lowresource (outreach) setting, the authors recommend the following management steps, which may
help to optimize outcome of the mother and the newborn:
Việc quản lý nhau cài răng lược có thành công hay không đều phụ thuộc vào việc có chẩn đoán
được trước sinh hay không để có kế hoạch sinh cho thai phụ với những nguồn lực tốt nhất có
thể. Khi nguồn lực có giới hạn ví dụ như trong điều kiện cơ sở vật chất và tài chính yếu kém, các
tác giả khuyến cáo nên quản lý theo dõi từng bước, cách này có thể giúp có được kết cục tốt đẹp
cho cả mẹ và con:
được trước sinh hay không để có kế hoạch sinh cho thai phụ với những nguồn lực tốt nhất có
thể. Khi nguồn lực có giới hạn ví dụ như trong điều kiện cơ sở vật chất và tài chính yếu kém, các
tác giả khuyến cáo nên quản lý theo dõi từng bước, cách này có thể giúp có được kết cục tốt đẹp
cho cả mẹ và con:
1) Ensure availability of blood ahead of scheduled surgery. The blood should be
immediately available for transfusion in the operating room
1) Trước hết phải đảm bảo có sẵn máu cho việc mổ chương trình. Máu nên chuẩn bị sẵn có
tức khắc cho việc truyền máu tại phòng mổ
tức khắc cho việc truyền máu tại phòng mổ
2) Plan your surgery with a multidisciplinary team approach, even in low-resource settings.
Ensure your best nursing team, anesthesiologist, surgeons and allied health care team are
involved in the management of the patient.
2) Lên kế hoạch cho cuộc phẫu thuật cùng với một đội ngũ đa chức năng sẵn sàng, thậm chí
trong điều kiện cơ sở vật chất tài chính không đầy đủ. Cần đảm bảo có một đội ngũ điều
dưỡng, gây mê, phẫu thuật viên và cả đội chăm sóc sức khỏe liên viện tốt nhất luôn sẵn
sàng chăm sóc cho bệnh nhân
trong điều kiện cơ sở vật chất tài chính không đầy đủ. Cần đảm bảo có một đội ngũ điều
dưỡng, gây mê, phẫu thuật viên và cả đội chăm sóc sức khỏe liên viện tốt nhất luôn sẵn
sàng chăm sóc cho bệnh nhân
3) Obtain consent for hysterectomy prior to initiating surgery.
3) Được sự đồng ý cắt tử cung trong trường hợp cần thiết trước khi tiến hành phẫu thuật.
4) Studies have shown that the optimum time for a planned delivery for a patient with
placenta accreta is around 34-35 weeks following a course of corticosteroid injection
(30). This optimizes outcome for the mother as 93% of patients with placenta accreta
report hemorrhage after 35 weeks and this planned delivery has been shown to result in
shorter operating room times, lower frequency of transfusions, and lower intensive care
unit admission (31, 32). This decision needs to be balanced with the nursery capability in
the low-resource settings as the risk-benefit analysis may shift based upon the newborn
outcome.
4) Có những nghiên cứu cho thấy rằng thời điểm tốt nhất cho kế họach mổ lấy thai đối với
bệnh nhân có nhau cài răng lược là 34-35 tuần sau khi đã tiêm đủ một đợt corticosteroid
giúp trưởng thành phổi (30). Điều này sẽ đưa đến kết cục tốt hơn cho người mẹ vì có đến
93% bệnh nhân có nhau cài răng lược được báo cáo là có xuất huyết khi thai trên 35 tuần.
Việc mổ lấy thai chương trình như trên đã được chứng thực là có thời gian phẫu thuật
ngắn hơn, số lượng cần phải truyền máu ít hơn, số trường hợp cần phải chăm sóc ở đơn vị
hồi sức tích cực cũng ít hơn (31, 32). Quyết định mổ lấy thai cần phải cân nhắc với khả
năng chăm sóc nuôi dưỡng nhất là trong điều kiện trang thiết bị không đủ bởi vì khi phân
tích cái lợi và cái hại có thể làm thay đổi quyết định nếu xét đến kết cục của bé sau sinh.
bệnh nhân có nhau cài răng lược là 34-35 tuần sau khi đã tiêm đủ một đợt corticosteroid
giúp trưởng thành phổi (30). Điều này sẽ đưa đến kết cục tốt hơn cho người mẹ vì có đến
93% bệnh nhân có nhau cài răng lược được báo cáo là có xuất huyết khi thai trên 35 tuần.
Việc mổ lấy thai chương trình như trên đã được chứng thực là có thời gian phẫu thuật
ngắn hơn, số lượng cần phải truyền máu ít hơn, số trường hợp cần phải chăm sóc ở đơn vị
hồi sức tích cực cũng ít hơn (31, 32). Quyết định mổ lấy thai cần phải cân nhắc với khả
năng chăm sóc nuôi dưỡng nhất là trong điều kiện trang thiết bị không đủ bởi vì khi phân
tích cái lợi và cái hại có thể làm thay đổi quyết định nếu xét đến kết cục của bé sau sinh.
5) Most favor general anesthesia as the anesthesia method of choice and preparation should
include large bore intravenous access with central lines, compression stockings, padding
and positioning to prevent nerve injury, and avoidance of hypothermia (33, 34).
5) Phần lớn các trường hợp đều chọn phương pháp gây mê toàn thân vì khi chọn phương
pháp gây mê thì việc chuẩn bị đòi hỏi cần có kim truyền tĩnh mạch với nòng lớn đáp ứng
được đường truyền tĩnh mạch trung tâm, vớ áp lực, gạc để nâng độn cấu trúc và chú ý
tránh những vị trí có thể làm tổn thương thần kinh đồng thời tránh hạ thân nhiệt (33, 34).
pháp gây mê thì việc chuẩn bị đòi hỏi cần có kim truyền tĩnh mạch với nòng lớn đáp ứng
được đường truyền tĩnh mạch trung tâm, vớ áp lực, gạc để nâng độn cấu trúc và chú ý
tránh những vị trí có thể làm tổn thương thần kinh đồng thời tránh hạ thân nhiệt (33, 34).
6) Map the placental localization using ultrasound and plan the uterine incision to avoid
entry through the placenta if possible. Use ultrasound intra-operatively directly on the
uterus if needed. You can protect the abdominal probe with a sterile glove, use sterile gel
on the uterus, (peritoneal fluid usually suffice), and scan the uterus directly to localize the
placental upper edge and incise the uterus in such a way to avoid entry through the
placenta. This will minimize bleeding while delivering the newborn and assessing for the
next step.
6) Dùng siêu âm để định vị bánh nhau và để quyết định đường rạch vào tử cung, nếu có thể
nên tránh đường vào xuyên qua bánh nhau. Có thể siêu âm trực tiếp trong khi tiến hành
phẫu thuật nếu cần thiết. Các bạn có thể bọc đầu dò bụng bằng một chiếc găng vô trùng, sử dụng gel vô trùng trực tiếp lên tử cung, (trong ổ bụng thì thường có dịch đủ để thao
tác rồi ), và siêu âm tử cung trực tiếp để định vị mép dưới bánh nhau, từ đó quyết địnhnên tránh đường vào xuyên qua bánh nhau. Có thể siêu âm trực tiếp trong khi tiến hành
phẫu thuật nếu cần thiết. Các bạn có thể bọc đầu dò bụng bằng một chiếc găng vô trùng, sử dụng gel vô trùng trực tiếp lên tử cung, (trong ổ bụng thì thường có dịch đủ để thao
rạch tử cung bằng đường rạch nào tránh đi xuyên qua bánh nhau. Điều này sẽ giảm thiểu
chảy máu đến mức thấp nhất cùng lúc với việc lấy bé ra và áp dụng các bước tiếp theo.
7) If a decision is made to proceed with a hysterectomy, consider supra-cervical
hysterectomy as an option. It requires less operative time and is associated with less
bleeding. Proceed with cesarean hysterectomy while keeping the placenta attached. On
occasions however, a supra-cervical hysterectomy may not control bleeding and a
complete hysterectomy is needed.
7) Nếu quyết định cần phải cắt tử cung cần cân nhắc có nên cắt tử cung bán phần hay
không. Kỹ thuật này có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và do đó sẽ chảy máu ít. Phẫu
thuật cắt tử cung trong lúc mổ lấy thai nghĩa là sẽ giữ bánh nhau vẫn nằm trong tử cung.
Tuy nhiên trong một số trường hợp, cắt tử cung bán phần cũng vẫn không kiểm soát được
tình trạng chảy máu và lúc đó đòi hỏi chúng ta phải cắt tử cung toàn phần.
không. Kỹ thuật này có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và do đó sẽ chảy máu ít. Phẫu
thuật cắt tử cung trong lúc mổ lấy thai nghĩa là sẽ giữ bánh nhau vẫn nằm trong tử cung.
Tuy nhiên trong một số trường hợp, cắt tử cung bán phần cũng vẫn không kiểm soát được
tình trạng chảy máu và lúc đó đòi hỏi chúng ta phải cắt tử cung toàn phần.
8) Conservative management of placenta accreta has been reported. In a series reporting on
conservative management of placenta accreta in 167 pregnancies where the placenta was
left attached in the uterine cavity after delivery of the newborn, successful conservative
management of such cases was achieved in 78 % with spontaneous resorption of the
placenta in 75 % of pregnancies (35). Severe maternal morbidity was noted in 6 % of
cases (35). This approach should be employed with caution and in select cases where the
risk of the hysterectomy is deemed higher than conservative management, especially
where resources such as blood replacement or expert pelvic surgery is limited. Note that
consideration for broad-spectrum antibiotic coverage, and close follow-up should be
considered if conservative management is chosen.
8) Kỹ thuật để nguyên bánh nhau trong tử cung khi có nhau cài răng lược cũng đã được báo
cáo. Trong một bài báo cáo loạt ca kỹ thuật này được thực hiện trên 167 thai kỳ có bánh
nhau bám vào bên trái buồng tử cung được phát hiện sau khi sổ thai .Tỉ lệ thành công với
kỹ thuật này đạt được 78% số trường hợp với tình trạng bánh nhau tự tiêu đi trong 75%
các thai kỳ này(35). Tỉ lệ có biến chứng nặng cho mẹ chiếm khoảng 6 % các trường hợp
(35). Phương pháp này nên được thực hiện với sự cẩn trọng và chọn lựa từng trường hợp
kỹ càng bởi vì bệnh nhân có bệnh lý nhau cài răng lược sẽ có nguy cơ cắt tử cung cao
hơn những trường hợp có thể thành công với phương pháp bảo tồn này, đặc biệt ở những
nơi có tài lực và nguồn lực thiếu thốn ví như khi không có đủ nguồn máu hay các chuyên
gia phẫu thuật vùng chậu. Phải chú ý luôn luôn sử dụng kháng sinh phổ rộng và theo dõi
chặt chẽ nếu lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn bánh nhau trong tử cung
cáo. Trong một bài báo cáo loạt ca kỹ thuật này được thực hiện trên 167 thai kỳ có bánh
nhau bám vào bên trái buồng tử cung được phát hiện sau khi sổ thai .Tỉ lệ thành công với
kỹ thuật này đạt được 78% số trường hợp với tình trạng bánh nhau tự tiêu đi trong 75%
các thai kỳ này(35). Tỉ lệ có biến chứng nặng cho mẹ chiếm khoảng 6 % các trường hợp
(35). Phương pháp này nên được thực hiện với sự cẩn trọng và chọn lựa từng trường hợp
kỹ càng bởi vì bệnh nhân có bệnh lý nhau cài răng lược sẽ có nguy cơ cắt tử cung cao
hơn những trường hợp có thể thành công với phương pháp bảo tồn này, đặc biệt ở những
nơi có tài lực và nguồn lực thiếu thốn ví như khi không có đủ nguồn máu hay các chuyên
gia phẫu thuật vùng chậu. Phải chú ý luôn luôn sử dụng kháng sinh phổ rộng và theo dõi
chặt chẽ nếu lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn bánh nhau trong tử cung
9) The use of compression sutures, such as the B-Lynch suture may be helpful in
tamponading bleeding and has been used in cases of placenta accreta (36). The physicians
caring for pregnancies with placenta accreta should familiarize themselves with these
compression sutures prior to the cesarean delivery.
9) Việc sử dụng cách dùng chỉ may ép, như là chỉ B-Lynch có thể giúp ích trong trường hợp
dùng miếng bông để chẹn cầm máu và được sử dụng trong trường hợp nhau cài răng
lược (36). Các bác sĩ đang săn sóc cho những thai kỳ có nhau cài răng lược nên thông
báo cho thân nhân người bệnh về các loại chỉ may ép này trước khi tiến hành mổ lấy thai
dùng miếng bông để chẹn cầm máu và được sử dụng trong trường hợp nhau cài răng
lược (36). Các bác sĩ đang săn sóc cho những thai kỳ có nhau cài răng lược nên thông
báo cho thân nhân người bệnh về các loại chỉ may ép này trước khi tiến hành mổ lấy thai
10) If blood is available and there is a need for massive transfusion of patients with placenta
accreta when a hysterectomy is preformed, it is recommend that a balanced ratio (1 to 1
or 2 to 1) of packed red blood cells to fresh frozen plasma is achieved, as this approach
has been shown to reduce morbidity and mortality. Careful monitoring of maternal
electrolyte imbalance with massive transfusion should be undertaken.
10) Nếu nguồn máu có sẵn và khi bệnh nhân có nhau cài răng lược cần truyền máu khối
lượng lớn trong trường hợp chuẩn bị phẫu thuật cắt tử cung, có khuyến cáo đưa ra rằng
cần chú ý đạt được tỉ lệ cân bằng giữa hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh ( 1 trên 1
hoặc 2 trên 1),bởi vì điều này đã được chứng minh làm giảm được tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ
tử vong. Chú ý theo dõi sự rối loạn điện giải của người mẹ khi bệnh nhân được áp dụng
truyền máu khối lượng lớn.
lượng lớn trong trường hợp chuẩn bị phẫu thuật cắt tử cung, có khuyến cáo đưa ra rằng
cần chú ý đạt được tỉ lệ cân bằng giữa hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh ( 1 trên 1
hoặc 2 trên 1),bởi vì điều này đã được chứng minh làm giảm được tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ
tử vong. Chú ý theo dõi sự rối loạn điện giải của người mẹ khi bệnh nhân được áp dụng
truyền máu khối lượng lớn.
The successful management of placenta accreta relies heavily on the prenatal diagnosis of this
entity. It is thus critical to identify the at-risk pregnancy, recognize the diagnostic capabilities of
ultrasound, and carefully prepare for the surgical management by ensuring that the most skilled
multidisciplinary team is available. It is through this approach that the outcome is optimized for
the mother and newborn.
Việc quản lý điều trị thành công nhau cài răng lược phần lớn tùy thuộc vào có chẩn đoán được
trước sinh hay không. Vì vậy, tầm quan trong của vấn đề là việc nhận ra các thai kỳ nguy cơ,
nhận biết được khả năng chẩn đoán của siêu âm và chuẩn bị kỹ lưỡng cho cuộc phẫu thuật bằng
cách đảm bảo chuẩn bị một đội ngũ đa chức năng có chuyên môn kỹ thuật cao sẵn sàng cho công
việc. Thông qua các bước chuẩn bị và áp dụng như vậy sẽ giúp đạt được kết cục tốt đẹp cho cả
mẹ và con.
trước sinh hay không. Vì vậy, tầm quan trong của vấn đề là việc nhận ra các thai kỳ nguy cơ,
nhận biết được khả năng chẩn đoán của siêu âm và chuẩn bị kỹ lưỡng cho cuộc phẫu thuật bằng
cách đảm bảo chuẩn bị một đội ngũ đa chức năng có chuyên môn kỹ thuật cao sẵn sàng cho công
việc. Thông qua các bước chuẩn bị và áp dụng như vậy sẽ giúp đạt được kết cục tốt đẹp cho cả
mẹ và con.
PLACENTAL ABRUPTION
Placental abruption is defined by the presence of bleeding behind or within the placenta. The
bleeding may track behind the membranes. The incidence of placental abruption is estimated
around 0.5-1% (37), and the clinical presentation is that of painful bleeding with uterine
contractions.
Nhau bong non được định nghĩa là khi có sự hiện diện của máu tụ ở phía sau hoặc bên trong
bánh nhau. Sự chảy máu có thể xảy ra phía sau màng ối. Tần suất của nhau bong non vào khoảng
0.5-1% (37). Triệu chứng lâm sàng là xuất huyết kèm đau bụng do những cơn co thắt tử cung.
Unlike placenta previa where the sensitivity for diagnosis by ultrasound is almost
100%, in placental abruption the sensitivity of ultrasound in visualizing hemorrhage is reported
to be approximately 50% (38) and thus ultrasound cannot be relied upon for making such
diagnosis when patients are presenting with signs and symptoms suggestive of a placental
abruption.
Không giống như nhau tiền đạo, siêu âm có thể chẩn đoán với độ nhạy đạt gần 100%. Trong
trường hợp nhau bong non, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện máu tụ được báo cáo chỉ
khoảng 50% (38) và vì vậy chúng ta không thể chỉ trông cậy vào siêu âm để có được chẩn đoán
khi đứng trước những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý có nhau bong non.
trường hợp nhau bong non, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện máu tụ được báo cáo chỉ
khoảng 50% (38) và vì vậy chúng ta không thể chỉ trông cậy vào siêu âm để có được chẩn đoán
khi đứng trước những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý có nhau bong non.
Clinical judgment including history, physical exam, findings on the fetal monitor
tracing (uterine contraction pattern) and laboratory evaluation should be relied upon primarily in
making the diagnosis of abruption. Ultrasound assessment of the placenta is an adjunct test and
may be helpful when a placental bleed is noted. A normal ultrasound examination does not ruleout a placental abruption.
Chẩn đoán
lâm sàng sẽ dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng , những dấu chứng thể hiện trên biểu đồ tim thaicơn gò, khi đánh giá cuộc sinh nên dựa trên những dấu hiệu khởi phát để chẩn đoán nhau bong
non. Việc siêu âm khảo sát bánh nhau là một xét ngiệm và có thể có ích khi ghi nhận có một
bánh nhau đang bị chảy máu. Một khảo sát siêu âm có kết quả bình thường thì không đủ khả
năng loại trừ nhau bong non
Ultrasound findings in placental abruption will show a slightly hypoechoic mass either
retroplacental or behind the membranes at the edge of the placenta that mimic an organized
blood clot (Figure 8.22). Color Doppler will confirm the absence of capillary flow within the
content of the blood clot on low velocity scale.
Các dấu hiệu của nhau bong non trên siêu âm có thể là một khối phản âm hơi kém nằm ở phía
sau bánh nhau hoặc phía sau màng ối ngay vị trí mép bánh nhau, giống như một khối máu đông
ở các tạng (Hình 8.22). Doppler màu sẽ giúp khẳng định do không có dòng chảy bên trong khối
máu đông khi điều chỉnh thang xám với vận tốc thấp.
sau bánh nhau hoặc phía sau màng ối ngay vị trí mép bánh nhau, giống như một khối máu đông
ở các tạng (Hình 8.22). Doppler màu sẽ giúp khẳng định do không có dòng chảy bên trong khối
máu đông khi điều chỉnh thang xám với vận tốc thấp.
Figure 8.22: Transvaginal ultrasound of a pregnancy with a placental abruption. Note the
presence of a blood clot (asterisk and arrows) behind the membranes and in front of cervix
(labeled).
diện của khối máu đông (đầu mũi tên và mũi tên) phía sau của màng ối và phía trước của cổ
tử cung (như chú thích). Lưu ý rằng siêu âm có thể bỏ sót nhau bong non trong nhiều trường
hợp – xem chi tiết trong bài viết.
Nhận xét
Đăng nhận xét