Stepwise Standardized Approach to the Basic Obstetric Ultrasound Examination in the Second and Third Trimester of Pregnancy. A Practical Approach

Stepwise Standardized Approach to the Basic Obstetric
Ultrasound Examination in the Second and Third Trimester of
Pregnancy

INTRODUCTION

We recommend a stepwise approach to the basic obstetric ultrasound examination in the second

and third trimester of pregnancy, which applies a structured and standardized method of

ultrasound examination that is simple to learn and is geared towards the identification of major

findings, which have direct impact on the wellbeing of the mother and fetus. This stepwise

approach includes six steps, which we believe should be part of the basic ultrasound examination

in the second and third trimester of pregnancy. These six steps are designed to assess fetal

presentation and lie, the presence of fetal cardiac activity, the number of fetuses within the

uterus, the adequacy of the amniotic fluid, the localization of the placenta and pregnancy

dating/estimation of fetal weight (Table 10.1).

Chúng tôi giới thiệu từng bước tiếp cận siêu âm sản khoa cơ bản quý 2 và 3 để
giúp cho chúng ta có phương pháp chuẩn trong quá trình siêu âm, rất đơn giản để
học, có thể tìm những bất thường chính, và an toàn cho mẹ và con. Quy trình này
bao gồm 6 bước, và chúng tôi tin rằng nó không thể thiếu trong siêu âm quý 2, 3.
Sáu bước này là: đánh giá ngôi thai và kiểu thế, hoạt động tim thai, số lượng thai,
nước ối, vị trí bánh nhau và đánh giá tuổi thai/cân nặng (Hình 10.1).

The term basic obstetric ultrasound has been used by various national and international organizations to define an ultrasound examination; the components of which include a review of fetal anatomy. The six steps described in this chapter are designed to identify risk factors in pregnancy, which require planning for prenatal care and delivery in a facility that is equipped and staffed to deal with these findings.

Thuật ngữ siêu âm căn bản đã được dùng ở những quốc gia khác nhau và những tổ chức quốc tế để
siêu âm bao gồm cả giải phẫu học thai nhi. Sáu bước mô tả trong chương này được thiết kế để phát hiện những thai kỳ nguy cơ để từ đó có kế hoạch chăm sóc trước sinh và chuẩn bị trang thiết bị, nhân lực cho lúc sinh khi có những bất thường.

This approach is primarily intended for the low-resource (outreach) setting as the six steps described hereby are relatively easy to learn, do not require sophisticated equipment and can identify the

“high-risk” pregnancy. The inclusion of basic fetal anatomy is a step that requires more

expertise and is generally not warranted in the initial introduction of ultrasound in the outreach

settings, given the lack of resources to care for fetuses with major congenital malformations.

This however does not preclude adding a step for major fetal malformations by ultrasound when

the facility is capable of caring for neonates with these findings.

Bước tiếp cận này chủ yếu cho những cơ sở ban đầu, dễ dàng để học, không

cần trang thiết bị phức tạp mà có thể phát hiện ra những thai kỳ nguy cơ cao.

Nắm giải phẫu học thai nhi là bước cần thiết nhất và nó thường không được giảng

dạy ngay từ ban đầu, làm cho chúng ta khó khăn khi chẩn đoán thai nhi với những

bất thường lớn. Tuy nhiên không thể vì điều này mà thêm vào một bước siêu âm

cho việc tìm bất thường thai vì cơ sở chúng ta có khả năng chăm sóc những trẻ sơ

sinh có những bất thường.

This chapter describes the sonographic approach that should be employed for each of the six

steps of the basic ultrasound examination in the second and third trimester of pregnancy. Images

and video clips are used to describe and illustrate each step.

Chương này mô tả cách tiếp cận siêu âm bằng sáu bước căn bản ở quý 2 và quý 3.
Mỗi bước đều có hình ảnh và video kèm theo

TABLE 10.1

Stepwise Standardized Approach to the Basic Obstetric Ultrasound Examination

in the Second and Third Trimester of Pregnancy

- Fetal lie and presentation

- Fetal cardiac activity

- Number of fetuses in the uterus

- Adequacy of amniotic fluid

- Localization of the placenta

- Fetal biometry

BẢNG 10.1 Chuẩn hóa các trình tự của tiến trình siêu âm sản khoa quý 2 và quý 3
- Kiểu thế và ngôi thai
- Hoạt động tim thai
- Số lượng thai trong tử cung
- Nước ối
- Vị trí bánh nhau
- Chỉ số sinh học thai

STEP ONE: FETAL LIE AND PRESENTATION IN THE UTERUS

BƯỚC MỘT: KIỂU THẾ THAI VÀ NGÔI THAI TRONG TỬ CUNG

The lie of the fetus in the uterus is defined by the orientation of the fetal spine to the maternal

spine. A longitudinal lie is defined when the fetal spine is in parallel orientation to the maternal

spine. A transverse lie is defined when the fetal spine is in a transverse orientation to the

maternal spine, and an oblique fetal lie is defined when the fetal spine is in an oblique orientation

to the maternal spine.

Kiểu thế thai trong tử cung được định hướng dựa vào cột sống thai nhi so
với cột sống của mẹ. Nằm dọc được định hướng khi cột sống thai nhi song
song cột sống mẹ. Và nằm ngang khi cột sống thai nhi nằm ngang so với cột
sống mẹ.

Determining the lie of the fetus by ultrasound therefore requires obtaining

a mid-sagittal plane of the fetal spine (Figure 10.1), which is a technically difficult plane to

acquire for the novice ultrasound examiner. We therefore recommend that the fetal lie be

inferred from determining the fetal presentation.

Việc xác định kiểu thế thai nhi qua siêu âm cần thực hiện mặt cắt

dọc giữa cột sống thai nhi (Hình 10.1), nó sẽ khó khăn cho những người mới

làm siêu âm .Vì vậy chúng tôi khuyên nên xác định kiểu thế thai nhờ vào

việc xác định ngôi thai.

If the fetal presentation is cephalic or breech, a technically easy step to determine by ultrasound, then a longitudinal fetal lie can be inferred. If neither a cephalic nor a breech presentation is noted in the lower uterine segment on ultrasound, an oblique or a transverse fetal lie should then be suspected and an attempt for a confirmation of such should be done by obtaining a mid-sagittal plane of the fetal spine (Figure 10.1) and assessing the orientation of the fetal spine to the maternal spine.

Nếu thai nhi ngôi đầu hoặc ngôi mông, kỹ thuật này
dễ dàng xác định qua siêu âm, gợi ý kiểu thế thai nhi nằm dọc. Nếu thai nhi
không phải ngôi đầu hoặc ngôi mông ở đoạn dưới tử cung, nên nghi ngờ
kiểu thế nằm ngang hoặc chếch và nên thực hiện mặt cắt dọc giữa cột sống.
(Hình 10.1) và định hướng cột sống thai nhi so với cột sống của mẹ.

Step One-Technical Aspect of Determining Fetal Presentation in the Uterus

Bước một- kỹ thuật xác định ngôi thai trong tử cung

Place the transducer transversely in the lower abdomen just above the symphysis pubis as shown

in Figures 10.2 and 10.3, and angle inferiorly towards the cervix as shown in Clip 10.1. The

presence of a fetal head on the ultrasound monitor confirms a cephalic presentation (Figure

10.4) and the presence of fetal buttocks confirms a breech presentation (Figure 10.5). Note that

the presence of either a cephalic or a breech presentation implies a longitudinal lie of the fetus. If

neither cephalic nor breech fetal parts are seen in the lower uterine segment on step one (Figure

10.6), further evaluation is needed to assess for an abnormal fetal lie. Note that the presence of a

placenta previa is commonly associated with abnormal fetal presentation and lie.

Đặt đầu dò ngang bụng dưới trên khớp mu như trong Hình 10.2 và 10.3, và góc dưới hướng về
phía cổ tử cung như trong Clip 10.1. Thấy hình ảnh đầu thai nhi trên màn hình thì chẩn đoán là
ngôi đầu (Hình 10.4) và thấy hình ảnh mông thai nhi thì chẩn đoán là ngôi mông (Hình 10.5).
Chú ý rằng sự trình diện ngôi đầu hoặc mông đều ngụ ý nói là thai nhi nằm tư thế dọc . Nếu
không thấy đầu thai nhi hoặc mông ở đoạn dưới tử cung ở bước một (Hình 10.6), cần đánh giá
thêm để xác định kiểu thế bất thường. Lưu ý rằng nhau tiền đạo thường phối hợp với kiểu thế và
ngôi thai bất thường.

Figure 10.1: Mid-Sagittal view of the fetal spine (labeled) by ultrasound in the late second

trimester of pregnancy. This plane is used to determine fetal lie in the uterus. The location of

the fetal head is noted for orientation purposes. See text for details.

Hình 10.1: Mặt cắt dọc giữa cột sống qua siêu âm cuối quý 2. Mặt cắt này giúp xác định kiểu
thế thai trong tử cung. Mục đích xác định vị trí đầu thai nhi để định hướng kiểu thế. Xem chi
tiết trong bài

Figure 10.2: Initial transducer placement for determining fetal presentation (step 1). Note the

placement transversely in the lower abdomen just above the symphysis pubis. Uterine fundus

is labeled. This picture is taken from the patient’s left side.

Hình 10.2: Vị trí đặt đầu dò đặt ban đầu để xác định kiểu thế thai (bước 1). Chú ý vị trí đặt
đầu dò tư thế ngang ở bụng dưới trên khớp mu. Hình này được chụp từ phía bên trái bệnh
nhân

Figure 10.3: Initial transducer placement for determining fetal presentation (step 1). Note the

placement transversely in the lower abdomen just above the symphysis pubis. This represents

the same transducer placement as in Figure 10.2, imaged from a different angle. Uterine

fundus is labeled

Hình 10.3: Vị trí đặt đầu dò ban đầu để xác định kiểu thế thai ( bước 1). Chú ý vị trí đặt đầu
dò tư thế ngang ở bụng dưới trên khớp mu. Cách đặt đầu dò giống như Hình 10.2 , hình ảnh
được chụp từ góc độ khác

Figure 10.4: Step 1: determining fetal presentation. Note the transverse orientation of the

transducer. This figure shows a cephalic presentation. See text for details.

Hình 10.4: Bước 1: xác định ngôi thai. Chú ý đầu dò hướng nằm ngang. Hình này minh họa
ngôi đầu . Xem chi tiết trong bài.

Figure 10.5: Step 1: determining fetal presentation. Note the transverse orientation of the

transducer. This figure shows a breech presentation. See text for details.

Hình 10.5: Bước 1: xác định ngôi thai. Chú ý đầu dò hướng nằm ngang. Hình này minh họa
ngôi mông . Xem chi tiết trong bài

Figure 10.6: Step 1: determining fetal presentation. Note the transverse orientation of the

transducer. This figure infers the presence of a transverse or oblique fetal lie given that no

fetal presenting parts (asterisk) are noted. See text for details.

Hình 10.6: Bước 1: xác định ngôi thai. Chú ý đầu dò hướng nằm ngang. Hình này hướng đến
kiểu thế ngang hoặc chếch vì không thấy phần thai nào. Xem chi tiết trong bài.

STEP TWO: FETAL CARDIAC ACTIVITY

BƯỚC HAI: HOẠT ĐỘNG TIM THAI

Confirming fetal viability by noting the presence of fetal cardiac activity should be an essential

component of the obstetric ultrasound examination and performed in the early steps of the

examination. In the second and third trimester of pregnancy, this is easily accomplished by the

visualization of the movements of the heart on ultrasound.

Xác định sự sống của thai bằng cách xem hoạt động tim thai là bước chính và cần

thực hiện sớm trong quá trình siêu âm. Ở quý 2 và 3, có thể dễ dàng nhận ra sự
sống của thai qua cử động của tim thai nhi trên siêu âm.

Color Doppler, if available on the

ultrasound equipment, can help in identifying the moving heart but is not an essential part of this

step, as the heart motion can be easily imaged on real-time grey scale ultrasound. Documentation

of fetal cardiac activity can be performed by saving a movie (cine-loop) clip of the moving heart

on the hard drive of the ultrasound equipment or by using M-Mode.

Dùng doppler màu, nó có
thể có trên máy siêu âm, giúp nhận biết hoạt động tim thai nhưng không cần thiết
đối với bước này khi hoạt động tim có thể dễ dàng trên siêu âm 2D theo thời gian
thực ( real time). Có thể lưu lại hoạt động tim thai bằng tính năng lưu vào bộ nhớ
(cine loop) trên ổ cứng hoặc dùng M- mode.

M-Mode, which stands for

Motion mode, is an application that is available on most ultrasound equipment. When M-Mode is

activated, a line appears on the ultrasound screen, which detects any motion along its path and

can be moved by the track ball. By placing the M-Mode line across the cardiac chambers, motion

of the cardiac chambers can thus be documented and a still image reflecting cardiac activity can

be printed (Figure 10.7) and stored for documentation. See chapters 1 and 2 for more details.

M-mode là mode chuyển động, đều
thấy trên hầu hết máy siêu âm. Khi nhấn M-mode, có một đường xuất hiện trên
màn hình, có thể dò tìm bất cứ hoạt động nào trên đường đi của nó bằng cách di
chuyển track ball. M- Mode được đặt xuyên qua các buồng tim, cử động của buồng
tim có thể lưu lại và có thể in ra (Hình 10.7). Xem chi tiết trong chương 2 và 3.

Figure 10.7: M-Mode documenting fetal cardiac activity in the second trimester of

pregnancy. Note the M-Mode line (labeled) intersecting the cardiac chambers and note

the presence of cardiac chamber contractions (labeled) in the tracing section. See text

for details. Chapters 1 and 2 provide more information on M-Mode.

Hình 10.7: Hoạt động tim thai ở quý 2 và 3. Chú ý đường M-mode được đặt ở buồng tim
và sự co bóp của tim trong khu vực dò tìm. Xem chi tiết trong bài. Ở chương 1 và 2 có nói
về M-mode

STEP TWO - TECHNICAL ASPECT OF DETERMINING FETAL CARDIAC

ACTIVITY

BƯỚC HAI – KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH HOẠT ĐỘNG TIM THAI

Place the transducer transversely in the lower abdomen just above the symphysis pubis as shown

in Figures 10.1 and 10.2, and slide superiorly in the mid-abdomen towards the umbilicus while

maintaining the transverse orientation of the ultrasound transducer as shown in Clip 10-2. Fetal

cardiac activity can be seen along the path of the transducer in the majority of ultrasound

examinations.

Đặt đầu dò nằm ngang bụng dưới, trên khớp mu ( Hình 10.1 và 10.2), và trượt đầu dò

lên phía giữa bụng hướng về phía rốn nhưng vẫn giữ đầu dò hướng nằm ngang

(trong Clip 10-2). Hoạt động tim thai có thể thấy trên đường di chuyển của đầu dò

trong quá trình siêu âm

If fetal cardiac activity is not seen following the steps outlined here, slide the

ultrasound transducer from the mid-abdomen to the right and/or the left lateral abdomen while

maintaining the transverse orientation as shown in Clip 10.3. These steps show cardiac activity

when present, in almost all fetal presentations.

Nếu không thấy hoạt động tim thai ở bước trên, ta trượt
đầu dò từ bụng giữa ra bên phải hoặc trái bụng, nhưng vẫn luôn giữ đầu dò tư thế
nằm ngang (trong Clip 10.3). Những bước này có thể thấy hoạt động tim thai trong
hầu hết tất cả ngôi thai.

STEP THREE-NUMBER OF FETUSES IN THE UTERUS

BƯỚC BA- SỐ LƯỢNG THAI TRONG TỬ CUNG

One of the most important benefits of ultrasound in obstetrics is in its ability to identify the

presence of twins or higher order multiple pregnancy. Twin pregnancy is associated with an

increased risk of preterm delivery, preeclampsia, abnormal labor and growth restriction (see

chapter 7). By identifying twin pregnancy prenatally, pregnancy surveillance can be initiated and

planning for delivery can be optimized which may significantly minimize the risk for pregnancy

complications.

Một trong những thuận lợi quan trọng của siêu âm sản khoa là có khả năng nhận
diện song thai hoặc nhiều thai hơn nữa. Thai kỳ song thai thường phối hợp nhiều
nguy cơ như: sanh non, tiền sản giật, chuyển dạ bất thường và chậm tăng trưởng
(xem chương 7). Nhận biết được song thai trước sinh, để theo dõi sát thai kỳ và lên
kế hoạch lúc sanh nhằm giảm thiểu tối đa những nguy cơ biến chứng của thai kỳ

The diagnosis of a twin pregnancy in the second and third trimester is commonly first suspected

when 2 fetal heads are seen in the uterine cavity during the ultrasound examination. Confirming

the presence of twins is thus dependent on the identification of 2 separate fetal bodies within one

uterus. A dividing membrane is seen when twin pregnancy is of the dichorionic-diamniotic or

dichorionic-monoamniotic twin type. When two fetal heads are seen on ultrasound within the

uterine cavity, the presence of a dividing membrane confirms the presence of a multiple

pregnancy (Figure 10.8).

Chẩn đoán song thai ở quý 2 và 3 thường nghi ngờ trước tiên khi thấy hai đầu thai
nhi trong tử cung trong suốt quá trình siêu âm. Chẩn đoán xác định song thai khi
thấy hai cơ thể thai nhi tách biệt trong tử cung. Có màng ngăn khi trong song thai
hai nhau hai ối hoặc một nhau hai ối. Khi thấy hai đầu thai nhi trong tử cung, sự
hiện diện của màng ngăn có thể chẩn đoán xác định đa thai (Hình 10.8)

Figure 10.8: Transabdominal ultrasound of a twin pregnancy showing a thick dividing

membrane (arrow) confirming the presence of twins. A and B denote the locations of

gestational sacs for twin A and twin B respectively.

Hình 10.8: siêu âm bụng trong song thai cho thấy màng ngăn phân chia ( mũi tên)
giúp xác định là song thai. A và B biểu thị cho vị trí riêng biệt của song thai A và B

Step Three-Technical Aspect of Identifying the Number of Fetuses in the Uterus

Bước ba- kỹ thuật nhận biết số lượng thai trong tử cung

The technical aspect of identifying the number of fetuses within a uterus is dependent upon

mapping the entire uterine cavity by ultrasound in a systematic and standardized way, looking

for the number of fetal heads (crania) within the uterus. If more than one fetal head is identified,

confirmation of the presence of twins should then be performed. Mapping the uterus by

ultrasound involves scanning the uterus in its entirety both in a longitudinal and transverse

approach.

Kỹ thuật nhận biết số lượng thai trong tử cung phụ thuộc vào việc siêu âm theo
một cách có hệ thống toàn bộ tử cung tìm số lượng đầu thai nhi. Nếu có hơn một
đầu thai nhi thì chẩn đoán xác định là song thai. Siêu âm toàn bộ tử cung bao gồm
cả hai tư thế ngang và dọc.

Technique for mapping the uterine cavity by ultrasound, searching for 2 fetal heads, involves

imaging the uterine cavity from a transverse (part 1) and sagittal (part 2) orientations as follows:

start by placing the transducer in a transverse orientation in the right lower abdomen as shown in

Figure 10.9 and slide the transducer superiorly towards the upper right abdomen while

maintaining the transverse orientation (Figure 10.10 and Clip 10.4). Repeat these steps in the

mid and left abdomen in similar fashion as the right abdomen (Figure 10.10 and Clip 10.4).

Kỹ thuật siêu âm toàn bộ tử cung, tìm hai đầu thai nhi, bao gồm hình ảnh buồng tử
cung theo hướng ngang (phần 1) và dọc (phần 2): bắt đầu bằng việc đặt đầu dò
theo hướng ngang ở bụng dưới bên phải (Hình 10.9) và kéo đều dò lên bụng trên
bên phải, trong khi đó đầu dò luôn ở tư thế ngang (Hình 10.10 và Clip 10.4).

Place the transducer in a sagittal orientation in the right upper abdomen as shown in Figure

10.11 and slide the transducer towards the left upper abdomen while maintaining the sagittal

orientation as shown in Figure 10.12 and Clip 10.5. Repeat these steps in the lower abdomen in

similar fashion to the upper abdomen as shown in Figure 10.12 and Clip 10.5. Look for the

presence of more than one fetal head, which indicates the presence of a multiple pregnancy.

Làm lại
những bước tương tự ở bụng giữa và bụng bên trái (Hình 10.10 and Clip 10.4).phần 2:
đặt đầu dò theo hướng dọc ở bụng trên bên phải (Hình 10.11) và kéo đầu dò về
hướng bụng trên bên trái trong khi đầu dò luôn ở tư thế dọc (Hình 10.12 và Clip 10.5
). Lập lại những bước trên ở bụng dưới như được chỉ trong Hình 10.12 và Clip 10.5.
Tìm thấy sự hiện diện của hơn một cái đầu thai nhi gợi ý đây là đa thai.

When a false diagnosis of twins is made by ultrasound, a common source of error involves

imaging a single fetal head from multiple angles. This error occurs when the ultrasound

transducer is oblique and not maintained in a perpendicular orientation to the abdomen (floor) as

shown in Figures 10.9 to 10.12.

Siêu âm có thể chẩn đoán sai song thai, lỗi do chỉ có một đầu thai từ nhiều mặt cắt khác nhau.

Lỗi này xảy ra khi đầu dò siêu âm đặt chếch hoặc không thẳng đứng vuông góc với
thành bụng (Hình 10.9 đến 10.12) .

It is therefore important to maintain the ultrasound transducer in

a perpendicular orientation to the floor while performing this technique. When the presence of a

second fetus is suspected, provide confirmation of twin pregnancy by the identification of two

separate bodies and a dividing membrane when present. Imaging both fetal heads or bodies in a

single image when feasible, is proof of a twin pregnancy.

Vì vậy kỹ thuật này quan trọng là phải để đầu dò
thẳng đứng vuông góc với thành bụng. Khi nghi ngờ song thai, chỉ chẩn đoán xác
định khi có hai cơ thể tách biệt và có màng ngăn. Có thể chụp được một hình ảnh
có cả hai đầu thai nhi hoặc hai cơ thể là một bằng chứng để chẩn đoán song thai.

Figure 10.9: Initial transverse transducer placement for determining number of fetuses in

uterine cavity (step 3-part 1). Note the transverse placement in the right lower abdomen.

Uterine fundus is labeled.

Hình 10.9: Bước đầu tiên đặt đầu dò hướng ngang xác định số lượng thai trong tử cung (bước
3-phần 1). Chú ý đặt đầu dò hướng ngang ở bụng dưới bên phải.

Figure 10.10: Transverse transducer movement for determining number of fetuses in uterine

cavity (step 3- part 1). Note that the uterine cavity is scanned inferiorly to superiorly along

tracks 1, 2 and 3, while maintaining the perpendicular orientation of the transducer to the

floor. Uterine fundus is labeled.

Hình 10.10: Di chuyển đầu dò nằm ngang xác định số lượng thai trong tử cung (bước 3- phần
1). Chú ý quyét tử cung theo hướng từ dưới lên theo đường 1,2 và 3 trong khi đó luôn giữ tư thế
đầu dò thẳng đứng vuông góc với thành bụng.

Figure 10.11: Initial sagittal transducer placement for determining number of fetuses in

uterine cavity (step 3-part 2). Note the sagittal placement in the right upper abdomen and the

perpendicular orientation of the transducer to the floor. Uterine fundus is labeled.

Hình 10.11: Bước đầu tiên đặt đầu dò theo hướng dọc xác định số lượng thai trong tử cung
(bước 3-phần 2). Chú ý đặt theo hướng dọc bụng trên bên phải và đầu dò luôn thẳng đứng
vuông góc với thành bụng.

Figure 10.12: Sagittal transducer movement for determining number of fetuses in uterine

cavity (step 3-part 2). Note that the uterine cavity is scanned from right to left along tracks 1

and 2 while maintaining the transducer perpendicular to the floor. Uterine fundus is labeled.

Hình 10.12: Di chuyển đầu dò theo hướng dọc xác định số lượng thai trong tử cung (bước 3-
phần 2). Chú ý tử cung được quyét từ phải qua trái theo đường 1 và 2 trong khi đó đầu dò luôn
ở tư thế thẳng đứng vuông góc với thành bụng.

Step Four: Placental Localization in the Uterus

BƯỚC BỐN : VỊ TRÍ BÁNH NHAU TRONGT Ử CUNG

The presence of abnormal placental implantation such as placenta previa increases the risk of

maternal hemorrhage before, during and after delivery. Ultrasound is the most optimal imaging

modality for the diagnosis of placental abnormalities and the diagnosis of placenta previa by

ultrasound is one of the most important benefits of incorporating ultrasound in prenatal care.

Detailed description of placenta previa and its associated pregnancy complications are outlined

in chapter 8. This section deals with the technical aspect of placental localization by ultrasound.

Nhau bám bất thường như nhau tiền đạo làm tăng nguy cơ xuất huyết mẹ trước,
trong và sau sinh. Siêu âm là phương tiên chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn
đoán bất thường bánh nhau và chẩn đoán nhau tiền đạo qua siêu âm rất thuận lợi
do nó phối hợp với siêu âm khác trong chăm sóc trước sinh. Việc mô tả chi tiết các
loại nhau tiền đạo và các biến chứng trong thai kỳ đã được nói trong chương 8. Ở
đây chỉ nói đến kỹ thuật xác định vị trí bánh nhau qua siêu âm.

Step Four-Technical Aspect of Placental Localization in the Uterus

Bước bốn – kỹ thuật xác định vị trí bánh nhau trong tử cung

Place the transducer in the sagittal orientation in the right upper abdomen, just above the uterine

fundus and scan longitudinally towards the lower right abdomen as shown in (Figure 10.13).

Repeat the same steps in the mid and left abdomen as shown in (Figure 10.13 and Clip 10.6). It

is important to start at the fundus of the uterus and ensure that you see the fundal contour of the

uterus at the beginning of this step in order not to miss a fundal placenta.

Đặt đầu dò hướng dọc ở bụng trên bên phải, trên đáy tử cung và quyét dọc xuống
bụng dưới bên phải (hình 10.13). Lặp lại tương tự ở bụng giữa và bụng bên trái
(hình 10.13 và Clip 10.6). Rất quan trọng khi bắt đầu từ đáy tử cung để chắc rằng
bạn đã thấy được đường viền của đáy tử cung nhằm tránh bỏ qua trường hợp nhau
bám đáy.

Look for the placenta

on ultrasound and determine its location on the uterine wall. The placenta can be located in the

fundal, anterior, posterior, right lateral, or left lateral uterine walls (Figures 10.14 – 10.18

respectively). When the placenta is on the posterior uterine wall, shadowing may occur from the fetus especially in the third trimester, which makes placental imaging suboptimal.

Siêu âm tìm bánh nhau để xác định vị trí của nó trong tử cung. Bánh
nhau có thể ở các vị trí: đáy, thành trước, thành sau, bên phải, bên trái (Hình 10.14– 10.18). Khi bánh nhau ở thành sau,bóng lưng của thai nhi (đặc biệt ở quý 3) có

thể làm hạn chế quan sát bánh nhau.

This can be overcome by placing the transducer on the lateral aspect of the abdomen as shown in Figures 10.19 and 10.20. The lower placental edge should be assessed and its relationship to the lower

uterine segment and the cervix should be evaluated and documented. If the lower placental edge

is noted to be in the lower uterine segment (Figure 10.21) and suspected to be close to or

covering the cervix, a transvaginal ultrasound is recommended in order to confirm the presence

or absence of placenta previa. The diagnosis of a placenta previa is best performed by the

transvaginal ultrasound approach.

Điều này có thể khắc phục bằng cách đặt đầu
dò ở phía bên (hình 10.19 và 10.20). Bờ dưới bánh nhau nên được đánh giá và
xem có liên quan đến đoạn dưới tử cung và cổ tử cung hay không. Nếu bờ dưới
bánh nhau được thấy ở đoạn dưới tử cung ( Hình 10.21) và nghi ngờ nằm gần hoặc
tràn qua cổ tử cung thì nên làm siêu âm ngã âm đạo để xác định có nhau tiền đạo
hay không. Chẩn đoán nhau tiền đạo tốt nhất là qua siêu âm ngã âm đạo.

Figure 10.13: Sagittal transducer movement for determining placental localization (step 4).

Note that the uterine cavity is scanned from superior (fundal region) to inferior along tracks 1,

2 and 3 while maintaining the transducer perpendicular to the floor. Uterine fundus is

labeled.

Hình 10.13: Di chuyển đầu dò tư thế dọc xác định vị trí bánh nhau (bước 4). Chú ý buồng tử
cung được quyét từ trên (vùng đáy tử cung) xuống dưới theo đường 1,2 và 3 trong khi đó đầu
dò luôn ở thế thẳng đứng vuông góc.

Figure 10.14: Fundal placenta (labeled) shown on ultrasound obtained from a sagittal view of

the uterus. The uterine fundus is labeled. See text for details.

Hình 10.14: Nhau bám đáy được thực hiện ở mặt cắt dọc của tử cung

Figure 10.15: Anterior placenta (labeled) shown on ultrasound obtained from a sagittal view

of the uterus. The uterine fundus is labeled. See text for details.

Hình 10.15: Nhau bám mặt trước được thực hiện ở mặt cắt dọc tử cung.

Figure 10.16: Posterior placenta (labeled) shown on ultrasound obtained from a sagittal view

of the uterus. The uterine fundus is labeled. See text for details.

Hình 10.16: Nhau bám mặt sau được thực hiện ở mặt cắt dọc tử cung.Xem chi tiết trong bài

Figure 10.17: Right lateral placenta (labeled) shown on ultrasound obtained from a sagittal

view of the uterus. Right lateral uterine wall is labeled. See text for details.

Hình 10.17: Nhau bám bên phải được thực hiện ở mặt cắt dọc tử cung. Xem chi tiết trong bài

Figure 10.18: Left lateral placenta (labeled) shown on ultrasound obtained from a sagittal

view of the uterus. Left lateral uterine wall is labeled. See text for details.

Hình 10.18: Nhau bám bên trái được thực hiện ở mặt cắt dọc tử cung. Xem chi tiết trong bài

Figure 10.19: Ultrasound imaging of the uterus from the lateral aspect of the abdomen for

placental localization in the third trimester when fetal shadowing obstructs view and the

placenta is on the posterior uterine wall. The uterine fundus is labeled.

Hình 10.19: Hình ảnh siêu âm ở phía bên của thành bụng tìm vị trí bánh nhau ở quý 3 khi mà
bóng thai nhi có thể che khuất bánh nhau bám mặt sau

Figure 10.20: Ultrasound imaging of the uterus from the lateral aspect of the abdomen for

placental localization in the third trimester when fetal shadowing obstructs view and the

placenta is on the posterior uterine wall. Note the orientation of the transducer, almost

lateral to the floor. This represents the same transducer placement as in figure 10.19, imaged

from a different angle. The uterine fundus is labeled.

Hình 10.20: Hình ảnh siêu âm ở phía bên của thành bụng tìm vị trí bánh nhau ở quý 3 khi mà
bóng thai nhi có thể che khuất bánh nhau bám mặt sau. Chú ý hướng đầu dò, đặt ở phía bên
gần sát mặt bàn. Cách đặt đầu dò này giống như trong hình 10.19, chụp hình từ góc độ khác.

Figure 10.21: Placenta (labeled) shown on transabdominal sagittal ultrasound to be reaching

the lower uterine segment, in close proximity to the cervical internal os (asterisk - labeled). A

transvaginal ultrasound is indicated for accurate localization of placental edge. See text for

details.

Hình 10.21: Hình ảnh bánh nhau trên siêu âm ngã bụng ở mặt cắt dọc thấy ở đoạn dưới tử
cung, gần với lỗ trong cổ tử cung (dấu sao). Siêu âm ngã âm đạo được chỉ định để đánh gía vị
trí bờ dưới bánh nhau. Xem chi tiết trong bài.

STEP FIVE: AMNIOTIC FLUID ESTIMATION

Estimation of amniotic fluid is an important part of the ultrasound examination. Several

techniques for estimation of amniotic fluid have been proposed during the ultrasound

examination including a subjective assessment, single deepest maximal vertical pocket (MVP)

and amniotic fluid index (AFI). We recommend the use of the MVP technique as it is easy to

learn and has been shown to have a lower false positive diagnosis for oligohydramnios in

randomized studies (1).

Đánh giá nước ối là một phần quan trọng trong siêu âm. Có nhiều cách để đánh giá
lượng nước ối như: đánh giá chủ quan, đo chiều sâu khoang ối lớn nhất (maximal
vertical pocket:MVP) và chỉ số ối (amniotic fluid index:AFI). Chúng tôi giới thiệu
kỹ thuật đo chiều sâu khoang ối lớn nhất (MVP) vì nó dễ học và có tỉ lệ dương tính
giả thấp trong chẩn đoán thiểu ối ở một số nghiên cứu ngẫu nhiên (1).

The term oligohydramnios (decreased amniotic fluid), which is defined

by a MVP of less than 2 cm (Figure 10.22), is associated with genitourinary abnormalities in the

fetus, premature rupture of the membranes, uteroplacental insufficiency and posterm pregnancy.

Oligohydramnios has been linked to increased rates of perinatal morbidity and mortality (2). The

term polyhydramnios or hydramnios (increased amniotic fluid), which is defined by a MVP of

equal to or greater than 8 cm (Figure 10.23), is often idiopathic but can be associated with

gestational diabetes, isoimmunization, fetal structural or chromosomal abnormalities or

complicated multiple pregnancy. More discussion on ultrasound and amniotic fluid assessment is

present in chapter 9.

Thuật ngữ thiểu ối (lượng nước ối giảm) được định nghĩa khi MVP nhỏ hơn 2cm (Hình

10.22), thường phối hợp với những bất thường đường niệu thai nhi, vỡ ối non, tuần

hoàn tử cung nhau không hiệu quả hiệu quả và có thể gặp ở giai đoạn cuối thai

kỳ.Thiểu ối có liên quan trong việc làm tăng tỉ lệ bệnh và tử vong chu sinh (2).

Thuật ngữ đa ối (tăng lượng nước ối) được định nghĩa khi MVP bằng hoặc lớn hơn

8cm (Hình 10.23), thường tự phát nhưng cũng có thể phối hợp với đái tháo đường

thai kỳ, miễn dịch, bất thường cấu trúc hoặc nhiễm săc thể thai hoặc gặp trong đa

thai. Thảo luận về đánh giá nước ối đã trình bày ở chương 9.

Figure 10.22: Oligohydramnios noted on ultrasound with a maximal vertical pocket (MVP) of

1.5 cm.

Hình 10.22: Thiểu ối trên siêu âm với chiều sâu khoang ối lớn nhất (MVP) là 1,5cm.

Figure 10.23: Polyhydramnios noted on ultrasound with a maximal vertical pocket (MVP) of

20.2 cm. Note the presence of fetal hydrops.

Hình 10.23: Đa ối trên siêu âm với chiều sâu khoang ối lớn nhất (MVP) là 20,2cm. Chú ý có
hiện tượng phù thai.

Step Five-Technical Aspect for Amniotic Fluid Estimation

Bước năm- kỹ thuật đánh giá lượng nước ối

The estimation of amniotic fluid using the MVP involves finding the single deepest pocket of

amniotic fluid in the amniotic cavity on ultrasound examination, free of cord and fetal parts, and

then measuring the greatest vertical dimension with the ultrasound transducer in sagittal

orientation and perpendicular to the floor. In order to be a measurable pocket on ultrasound, the

width of the pocket must be at least 1 cm.

Đánh giá nước ối sử dụng kỹ thuật đo chiều sâu khoang ối lớn nhất (MVP) đó là
tìm kiếm một khoang ối sâu nhất trong các khoang ối trong quá trính siêu âm,
ngoại trừ dây rốn và các phần thai, và sau đó đo theo chiều thẳng đứng khoang ối
sâu nhất với đầu dò theo hướng dọc và vuông góc với thành bụng. Để đo khoang ối
đó, thì chiều rộng của nó phải ít nhất 1cm

This step requires mapping of the uterine cavity initially in order to identify the location of the

MVP. Mapping of the uterus is performed by scanning the entire amniotic cavity with the

transducer in sagittal orientation and perpendicular to the floor (Figure 10.24 and 10.25 and Clip

10.7). When the deepest pocket is identified, measurement is performed by placing the calipers

in a straight vertical line avoiding any cord or fetal parts in the image as shown in Figure 10.22

and 10.23.

Bước này ban đầu cần phải vạch ra sơ đồ của buồng tử cung để nhận diện vị trí của
MVP. Sơ đồ được vạch ra khi đang quyét toàn bộ các khoang ối với đầu dò luôn ở
tư thế dọc và vuông góc với thành bụng (hình 10.24 và 10.25 và Clip 10.7). Khi
khoang ối sâu nhất đã được xác định, tiến hành đo bằng cách đặt thước đo theo một
đường thẳng tránh dây rốn và các phần thai như trong hình 10.22 và 10.23.

Figure 10.24: Accurate transducer orientation for amniotic fluid measurement for the

Amniotic Fluid Index (AFI) or the Maximal Vertical Pocket (MVP) methods. Note that the

ultrasound transducer is in sagittal orientation and is perpendicular to the floor.

Hình 10.24: Cách đặt đầu dò đúng để đo nước ối theo phương pháp AFI hoặc MVP. Chú ý
đầu dò luôn ở tư thế dọc và thẳng đứng vuông góc với thành bụng.

Figure 10.25: Sagittal transducer movement for amniotic fluid assessment (step 5). Note

that the uterine cavity is scanned from right lateral to left lateral along tracks 1 and 2,

while maintaining the transducer in sagittal orientation and perpendicular to the floor.

Uterine fundus is labeled.

Hình 10.25: di chuyển đầu dò theo tư thế dọc để đánh giá nước ối ( bước 5). Chú ý rằng
buồng tử cung được quyét từ bên phải qua bên trái theo đường 1 và 2 , trong khi đầu dò
luôn ở tư thế hướng dọc và thẳng đứng vuông góc với thành bụng

STEP SIX- FETAL BIOMETRY

The final step (step 6) in the basic obstetric ultrasound evaluation in the second and third

trimester includes fetal biometric measurements. Fetal biometric measurements of the biparietal

diameter, head circumference, abdominal circumference and femur length have been discussed

in details in chapter 5 and 6, including estimation of fetal weight and the technical aspect of each

measurement. The reader should review these chapters for more detailed information on this

subject.

Bước cuối cùng (bước 6) trong siêu âm cơ bản quý 2 và 3 là đo các chỉ số sinh học
thai : đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng và chiều dài xương đùi , đã
được thảo luận chi tiết ở chương 5 và 6, bao gồm việc đánh giá cân nặng và kỹ
thuật đo của các chỉ số trên. Người đọc nên xem lại những chương này để có thêm
thông tin chi tiết cho việc thực hiên bước này.

CLIP 10.1