Ultrasound Evaluation of Twin Gestation. A Practical Approach

 

Ultrasound Evaluation of Twin Gestation

INTRODUCTION

Since the early eighties and until 2009, there has been a steady and significant increase in the

frequency of twins (1, 2). In the United States in 2011, twin birth rate was 33.2 per 1,000 total

births and was essentially unchanged from 2009 and 2010 (3). The rate of twin births rose 76%

from 1980 to 2009–2011, primarily due to increasing maternal age and widespread use of

assisted reproductive technologies, but the pace of increase has slowed in recent years (3).

Tỷ lệ song thai đã có một sự gia tăng đáng kể trong giai đoạn 1980 đến 2009 (1,2). Ở Mỹ, song

thai chiếm tỷ lệ 33.2/1,000 trường hợp sinh và không thay đổi từ 2009 đến 2010 (3). Tỷ lệ song

thai sinh đã tăng lên 76% trong khoảng thời gian từ 1980 đến 2009–2011, nguyên nhân chủ yếu

là do gia tăng tuổi mẹ và việc ứng dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tuy nhiên tốc độ gia

tăng đã chậm lại trong những năm gần đây (3).

Infants born to twin pregnancies are generally born earlier and smaller than those in singleton

pregnancies, and accordingly, are less likely to survive to their first birthday (4). In 2011, 11% of

twins were delivered very preterm (less than 32 weeks of gestation), compared with less than 2%

of singletons (3). Pregnancies with twins and higher order multiples are at increased risk for

many maternal and fetal/child complications. Table 7.1 lists the maternal and fetal/child

complications of twin pregnancy.

Nhìn chung, trẻ song thai thường có nguy cơ sinh non và nhẹ cân hơn so với trẻ đơn thai, và khả

năng sống sót đến 1 tuổi cũng thấp hơn (4). Năm 2011, có khoảng 11% trường hợp song thai

sinh non (< 32 tuần), so với những ca đơn thai với chỉ < 2% (3).

Thai kỳ song thai và đa thai làm gia tăng nguy cơ các biến chứng của mẹ và thai nhi/trẻ. Bảng

7.1 liệt kê các biến chứng này

Ultrasound is an integral part of the diagnosis and management of twin pregnancies. Ultrasound

has indeed revolutionized the care of pregnancies with twins from the initial diagnosis to guiding

the delivery of the neonates. In this chapter we review the utility of ultrasound in twin

pregnancies. The role of ultrasound in the management of high-order multiple pregnancies is

beyond the scope of this book. Furthermore, discussion of fetal congenital abnormalities in twins

is not covered here as it is presented in chapter 5. Table 7.2 lists the benefits of ultrasound in

twin pregnancies.

Siêu âm là một công cụ hữu ích cho chẩn đoán và quản lý thai kỳ song thai. Thực vậy, siêu âm

thực sự đã tạo ra một cuộc cách mạng trong việc chăm sóc song thai từ chẩn đoán ban đầu cho

đến lúc sinh. Ở chương này, chúng tôi chỉ đề cập đến các lợi ích của siêu âm trong song thai,

không đề cập đến quản lý thai kỳ đa thai và các dị tật bẩm sinh khác vì đã được giới thiệu trong

chương 5. Bảng 7.2 liệt kê các lợi ích này.

TABLE 7.1 Maternal and Fetal/Child Complications of Twin Pregnancies

Maternal

- Preterm labor

- Preterm premature rupture of membranes

- Preeclampsia

- Placental abnormalities

- Pyelonephritis

- Postpartum hemorrhage

Fetal/Child

- Growth abnormalities

- Congenital malformations

- Admission to neonatal intensive care unit

- Cerebral palsy

- Perinatal death

BẢNG 7.1 Các biến chứng của mẹ và thai/trẻ ở thai kỳ Song Thai

Mẹ

- Sinh non

- Vỡ ối sớm

- Tiền sản giật

- Bất thường nhau

- Viêm thận–bể thận

- Băng huyết sau sinh

Thai/Trẻ

- Chậm phát triển

- Dị tật bẩm sinh

- Nhập hồi sức sơ sinh

- Bại não

- Chết chu sinh

TABLE 7.2 Benefits of Ultrasound in Twin Pregnancies

- Diagnosis of twins

- Determining chorionicity of placenta(s)

- Evaluation of fetal anatomy

- Detection of fetal growth abnormalities and discordance

- Fetal surveillance

- Assessment for the presence of complications such as

twin-twin transfusion syndrome and cord entanglement

- Determining fetal presentation in labor

- Guiding fetal interventions

BẢNG 7.2 Lợi Ích của Siêu Âm trong Song Thai

- Chẩn đoán song thai

- Xác định số bánh nhau

- Khảo sát hình thái thai

- Đánh giá thai chậm phát triển và bất tương xứng

- Theo dõi thai

- Đánh giá các biến chứng (Hội chứng truyền máu trong

song thai và dây rốn thắt nút)

- Quyết định ngã sinh

- Hướng dẫn can thiệp thai

ETIOLOGY AND PLACENTATION OF TWINS

Twins can be classified into 2 main categories; dizygotic and monozygotic, based upon the

number of eggs fertilized at conception. 

Song thai được xếp thành hai nhóm chính: đồng hợp tử (monozygotic) và dị hợp tử (dizigotic),

dựa vào số noãn được thụ tinh.

Dizygotic twins occur when 2 eggs are fertilized with 2

separate sperms resulting in twins that are distinct genetically but share the same uterus.

Dizygotic twins (also called fraternal) are almost always dichorionic / diamniotic, as each fetus

has its own set of placenta and membranes. Several factors affect the rate of dizygotic twinning

including maternal age, race, increasing parity, geographic area and presence of assisted

reproduction (5). The rate of dizygotic twinning varies significantly around the world with the

highest rate reported in Nigeria and the lowest rate in Japan (6).

Song thai dị hợp tử được tạo thành từ hai noãn và hai tinh trùng riêng biệt, chúng khác biệt nhau

về mặt di truyền nhưng cùng nằm trong một buồng tử cung. Song thai dị hợp tử (còn gọi là song

thai anh em) luôn có hai nhau / hai ối, mỗi thai có riêng một bánh nhau và một màng ối. Một số

yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ song thai này bao gồm tuổi mẹ, chủng tộc, mang thai nhiều lần, địa

lý, hỗ trợ sinh sản (5). Tỷ lệ song thai dị hợp tử thay đổi nhiều theo từng khu vực trên thế giới

với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở Nigeria và thấp nhất ở Nhật Bản (6).

Monozygotic twins (also referred to as identical) occur when 1 egg is fertilized by one sperm

with division of the embryo into 2. These twins are therefore identical genetically. Unlike

dizygotic twins, the rate of monozygotic twins is fairly constant throughout the world at 1/250

pregnancies (7) excluding pregnancies of assisted reproduction. Monozygotic twins are

associated with higher perinatal morbidity and mortality than dizygotic twins. Monozygotic

twins can have various types of placentation based upon the timing of the division of the

fertilized egg. Table 7.3 shows placentation in monozygotic twins in relation to the timing of

cleavage.

Song thai đồng hợp tử (được gọi là song thai giống nhau) xuất hiện khi một noãn được thụ tinh

với một tinh trùng và phân chia thành hai phôi. Do đó, chúng có bộ gen giống nhau. Không

giống song thai dị hợp tử, tỷ lệ song thai đồng hợp tử không thay đổi trên toàn thế giới là 1/250

(7) trừ những thai kỳ có hỗ trợ sinh sản. Song thai đồng hợp tử liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử

vong chu sinh cao hơn so với song thai dị hợp tử. Song thai đồng hợp tử có nhiều dạng phân chia

bánh nhau tùy thuộc vào thời điểm phân chia hợp tử. Bảng 7.3 trình bày đặc điểm này.

DETERMINING TWIN PLACENTATION BY ULTRASOUND

Ultrasound can determine the type of placentation in twins with high accuracy, especially in the

first trimester of pregnancy (see chapter 4). When 2 separate and distinct chorionic sacs are seen

in the endometrial cavity by the 5th week of gestation, the diagnosis of dichorionic/diamniotic

placentation can be accurately made (Figure 7.1). Later on in the first trimester, when the 2 sacs

are adjoining, the assessment of placentation requires attention to other details. Although in

general, the number of yolk sacs correlates with the number of amnions, this rule has many

exceptions, as monoamniotic twins can be associated with a single yolk sac, a partially divided

yolk sac or two yolk sacs. 

Siêu âm có thể xác định các dạng phân chia bánh nhau trong song thai với độ chính xác cao, đặc

biệt trong ba tháng đầu thai kỳ (xem Chương 4). Khi thấy hai túi thai riêng biệt trong tử cung ở

tuần thứ 5 thì có thể chẩn đoán chính xác hai nhau/hai ối (Hình 7.1). Nếu hai túi thai sát vào

nhau, thì cần đánh giá thêm các yếu tố khác để xác định số lượng bánh nhau. Thông thường, số

túi noãn hoàng sẽ tương ứng với số túi ối, nhưng cũng có ngoại lệ, như trong trường hợp song

thai một ối có thể có một túi noãn hoàng hoặc hai túi noãn hoàng hoặc túi noãn hoàng phân chia

không hoàn toàn.

The characteristic of the dividing membrane between the 2 gestational

sacs, when present, is the most accurate way for determining chorionicity in twin gestation. If the

placenta appears to fill the junction between the membranes at its insertion into the placenta,

resulting in a thick wedge-shaped configuration (Lambda, Delta or twin-peak sign), this is

diagnostic of dichorionic / diamniotic placentation (Figure 7.2). In monochorionic pregnancies,

the membranes attach to the uterine wall in a thin T-shaped configuration without any placental

tissue at its insertion site (Figure 7.3). Ultrasound in the first trimester of pregnancy is very

accurate in determining chorionicity in twin pregnancies with rates approaching 100 % when

correlated with pathology (8). The accuracy of ultrasound in determining chorionicity decreases

with advancing gestation. It is therefore essential that a first trimester ultrasound be part of the

management of twin gestation and that chorionicity is determined and reported at that time when

feasible.

Đặc điểm màng ngăn cách giữa hai thai là cách xác định chính xác nhất hai

bánh nhau / hai túi ối, nếu có hình nêm dày ở nơi sát nhập màng ối và màng đệm của mỗi thai,

tạo thành dấu hiệu Lambda, Delta hoặc twin-peak (Hình 7.2). Ở song thai một nhau chỉ có màng

ối tiếp xúc với thành tử cung, không có màng đệm, tạo thành hình chữ T (Hình 7.3). Siêu âm ba

tháng đầu thai kỳ để xác định số bánh nhau trong song thai có độ chính xác tới 100% (8), và

giảm dần theo tuổi thai. Do đó, siêu âm ba tháng đầu rất cần thiết và quan trọng trong việc xác

định số bánh nhau và theo dõi song thai

TABLE 7.3 Placentation in Monozygotic Twins and Timing of Cleavage

Time of Cleavage Placentation Frequency

0-3 Days Dichorionic/Diamniotic ~ 25%

4-8 Days Monochorionic/Diamniotic ~ 75%

9-12 Days Monochorionic/Monoamniotic ~ 1%

13-15 Days Conjoined Rare

BẢNG 7.3 Phân chia nhau trong Song thai một trứng và Thời điểm

phân chia phôi

Thời điểm phân chia Phân chia nhau Tần suất

0-3 ngày hai nhau/hai ối ~ 25%

4-8 ngày một nhau/hai ối ~ 75%

9-12 ngày một nhau/một ối ~ 1%

13-15 ngày Dính Hiếm

Figure 7.1: Sagittal plane of the uterus at 5 weeks gestation with 2 distinct chorionic sacs. The

thick separation of the chorionic sacs suggests a dichorionic twin gestation.

Hình 7.1: Mặt cắt dọc tử cung lúc thai 5 tuần với hai túi màng đệm riêng biệt. Phần ngăn cách

giữa hai túi thai dày lên cho thấy đây là song thai hai nhau.

Figure 7.2: Dichorionic – diamniotic twin gestation (A and B). Note the thick dividing

membrane with a twin-peak sign (asterisk) at placental insertion.

Hình 7.2: Song thai hai nhau – hai ối (A và B). Màng ngăn cách giữa hai thai dày có dấu hiệu

Lambda tại nơi sát nhập (dấu sao).

During the second and third trimester, determining chorionicity and amnionicity is about 90 %

accurate (9) and should follow this sequence:

Ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, độ chính xác để xác định số bánh nhau và số túi ối là

khoảng 90% (9) và cần làm theo các bước sau:

1) Determine fetal gender, if the twins are of different gender, this in all likelihood indicates

dichorionicity.

1) Xác định giới tính thai, nếu không cùng giới tính, thì đây là song thai hai nhau

2) If the twins have the same gender, assess for the location and number of placental

masses. The presence of separate placentas is an indication of dichorionic placentation.

The presence of a single placental mass however requires further investigation (Figure

7.4)

2) Nếu hai thai cùng giới tính, thì đánh giá vị trí và số bánh nhau. Nếu hai bánh nhau nằm

riêng biệt thì là song thai hai nhau. Còn nếu chỉ thấy một bánh nhau thì cần phải xem xét

kỹ hơn (Hình 7.4)

3) Assess the thickness of the dividing membrane; in the setting of dichorionic/diamniotic

placentation, the dividing membrane has 4 layers (2 layers of amnion and 2 layers of

chorion) and thus it is thicker than the dividing membrane in a monochorionic twin,which has only 2 layers of amnion. Some authors reported that a dividing membrane of

less than 2 mm in thickness in the second and third trimester of pregnancy, predicts

monochorionic twins with 90 % accuracy (9) (Figure 7.5 A and B). This method

however has poor reproducibility.

3) Đánh giá độ dày của màng ngăn cách; trong song thai hai nhau/hai ối, màng ngăn cách có

4 lớp (2 lớp màng ối và 2 lớp màng đệm) và do đó nó dày hơn so với màng ngăn cách

trong song thai một nhau, khi chỉ có 2 lớp màng ối. Một vài tác giả ghi nhận rằng độ dày

màng ngăn cách <2 mm (ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ), tiên đoán là song thai

một nhau với độ chính xác 90% (9) (Hình 7.5 A và B). Tuy nhiên phương pháp này khó

thực hiện

4) Another method involves counting the layers of the dividing membrane after

magnification. As stated earlier, the dividing membrane in a dichorionic twin pregnancy

will have 4 layers whereas a monochorionic membrane has 2 layers (Figure 7.6 A and

B). Although this method is reported to have high accuracy, it is in the authors’ opinion

that it requires expertise and optimal imaging and not easily reproducible

.4) Một phương pháp khác là đếm số lớp của màng ngăn cách sau khi phóng đại. Như đã đề

cập ở trên, màng ngăn cách của song thai hai nhau sẽ có 4 lớp trong khi song thai một
nhau chỉ có 2 lớp (Hình 7.6 A và B). Mặc dù phương pháp này được ghi nhận có độ
chính xác cao, nhưng nó đòi hỏi sự thành thạo và hình ảnh phải chuẩn, không dễ thực
hiện được

5) Perhaps the most accurate and reliable method in the second and third trimester is the

twin-peak, Delta or Lambda sign described in the first trimester evaluation. The twinpeak sign (Figure 7.7), when seen, has been shown to have 100 % accuracy in

determining chorionicity in the second and third trimester of pregnancy (10).

5) Phương pháp đáng tin cậy và chính xác nhất ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ có

thể là dấu hiệu Lambda, Delta hoặc twin-peak. Dấu hiệu này (Hình 7.7) có độ chính xác

100% (10).

Figure 7.3: Monochorionic – diamniotic twin gestation (A and B). Note the thin dividing

membrane with a T-shape (arrow) configuration at placental insertion.

Hình 7.3: Song thai một nhau – hai ối (A và B). Màng ngăn cách mỏng hình chữ T tại nơi sát
nhập (mũi tên).

Figure 7.4: Dichorionic – diamniotic twin gestation (A and B) in the second trimester. Note the thick

dividing membrane with a twin-peak sign (asterisk) at placental insertion. Note also the presence of

fused placentas (labeled)

.Hình 7.4: Song thai hai nhau/hai ối (A và B) ở ba tháng giữa. Màng ngăn cách dày với dấu hiệu twinpeak (dấu sao) và hình ảnh hai bánh nhau sát nhập

Figure 7.5: Membrane thickness as a predictor of chorionicity in twin gestation. Note a thick dividing

membrane (> 2 mm) in a dichorionic twin gestation in A and a thin dividing membrane (< 2 mm) in a

monochorionic twin gestation. See text for more details.

Hình 7.5: Độ dày màng ngăn cách xác định số nhau trong song thai. Màng dày > 2 mm trong song thai hai
nhau (A) và màng < 2 mm trong song thai một nhau (B).

Figure 7.6: Number of layers within the dividing membrane as a predictor of chorionicity in twin gestation.

Note the presence of 4 layers in a dichorionic twin gestation in A and 2 layers in a monochorionic twin

gestation. See text for more details.

Hình 7.6: Số lớp màng ngăn cách xác định số nhau trong song thai. 4 lớp trong song thai hai nhau (A) và 2 lớp

trong song thai một nhau (B).

Figure 7.7: Dichorionic – diamniotic twin gestation (A and B) in the third trimester. Note the

thick dividing membrane with a twin-peak sign (asterisk) at placental insertion. Also note the

presence of fused placentas.

Hình 7.7: Song thai hai nhau/hai ối (A và B) ở ba tháng cuối. Màng ngăn cách dày với dấu

hiệu twin-peak (dấu sao), và hình ảnh hai bánh nhau sát nhập.

ULTRASOUND IN FOLLOW-UP OF TWIN GESTATIONS

Twins require heightened evaluation in the antepartum period in order to detect complications

such as discordant growth, twin-twin transfusion syndrome, selective intrauterine fetal growth

restriction, twin-reversed arterial perfusion and single fetal demise. Surveillance for

monochorionic twinning should be performed more frequently given the associated risk involved

with such pregnancies. 

Các trường hợp song thai cần được theo dõi kỹ trước sinh nhằm phát hiện kịp thời những biến

chứng như phát triển bất cân xứng (discordant growth), hội chứng truyền máu trong song thai

(twin-twin transfusion syndrome – TTTS), chậm tăng trưởng trong tử cung có chọn lọc (selective

intrauterine fetal growth restriction – sIURG), đảo ngược động mạch thai đôi (twin-reversed

arterial perfusion – TRAP) và một thai chết lưu. Vì song thai một nhau có nhiều nguy cơ liên

quan đến các biến chứng trên nên chúng ta cần theo dõi kỹ và thường xuyên hơn. 

Ultrasound frequency every 4 weeks is adequate to detect growth

abnormalities in dichorionic twinning. In monochorionic twins, ultrasound examinations every 2

weeks, starting as early as 16 weeks gestation and until delivery should be considered (11, 12).

Doppler ultrasound in twins is reserved for cases where fetal growth restriction is noted or there

is twin growth discordance or twin-twin transfusion syndrome. Doppler ultrasound can also be

used to evaluate for conditions associated with fetal anemia in twin pregnancies. Table 7.4 and

7.5 provide the indication, timing and type of ultrasound exams recommended in dichorionic and

monochorionic twin gestations respectively (11).

Siêu âm mỗi 4

tuần là thích hợp để phát hiện sự phát triển bất thường trong song thai hai nhau. Ở song thai một

nhau, siêu âm cần thực hiện mỗi 2 tuần, bắt đầu sớm lúc 16 tuần và kéo dài cho đến khi sinh (11,

12). Những trường hợp sau cần phải khảo sát thêm bằng siêu âm Doppler: thai chậm tăng trưởng,

phát triển bất cân xứng hoặc hội chứng truyền máu trong song thai. Siêu âm Doppler cũng có thể

được dùng để đánh giá các trường hợp thai thiếu máu trong song thai. Bảng 7.4 và 7.5 nêu chỉ

định, thời gian và loại siêu âm trong song thai hai nhau và một nhau (11).

* Twin–Twin Transfusion Syndrome

TABLE 7.4

Ultrasound in Dichorionic Twin Pregnancies; Modified with Permission from the American

Institute of Ultrasound in Medicine (11)

Timing Indications

First trimester (7-13 weeks) Pregnancy dating

Diagnosis of twins

Determination of chorionicity

Second trimester (18-20 weeks) Anatomic survey

Placental evaluation

Follow-up (start at 24 weeks) Every 4 weeks if uncomplicated

More often for complicated twins

BẢNG 7.4 Siêu âm Song thai hai nhau; Khuyến cáo của Viện Siêu Âm Y khoa Hoa Kỳ (11)

Thời gian Chỉ định

Ba tháng đầu (7-13 tuần) Tuổi thai

Chẩn đoán song thai

Xác định số bánh nhau

Ba tháng giữa (18-20 tuần) Khảo sát hình thái

Đánh giá nhau

Theo dõi (bắt đầu lúc 24 tuần) Mỗi 4 tuần nếu không biến chứng

Thường xuyên hơn nếu có biến chứng

TABLE 7.5

Ultrasound in Monochorionic Twin Pregnancies; Modified with Permission from the

American Institute of Ultrasound in Medicine (11)

Timing Indications

First trimester (7-13 weeks) Pregnancy dating

Diagnosis of twins

Determination of chorionicity

Follow-up (start at 16 weeks) Every 2 weeks if uncomplicated

More often for TTTS* and monoamniotic twins

Second trimester (18-20 weeks) Anatomic survey

Placental evaluation

Siêu âm Song thai một nhau; Khuyến cáo của Viện Siêu Âm Y khoa Hoa Kỳ (11)

Thời gian Chỉ định

Ba tháng đầu (7-13 tuần) Tuổi thai

Chẩn đoán song thai

Xác định số bánh nhau

Theo dõi (bắt đầu lúc 16 tuần) Mỗi 2 tuần nếu không biến chứng

Thường xuyên hơn nếu có Truyền máu trong song thai và

song thai một ối

Ba tháng giữa (18-20 tuần) Khảo sát hình thái

Đánh giá nhau

DISCORDANT TWINS (song thai bất xứng)

Discordance is the difference in weights between twin fetuses and is defined with the larger twin

as the standard of growth. It is calculated by the following equation: (larger twin estimated

weight-smaller twin estimated weight)/ larger twin estimated weight X 100. A 15-20% or more

weight difference among twins is considered discordant (13). Twin-discordance is not a rare

event as the likelihood of 20% twin discordance is about 16% in twin gestations (14). Discordant

growth is associated with a multitude of problems including increased likelihood of anomalies,

intrauterine growth restriction, preterm birth, infection in 1 fetus, admission to the NICU,

stillbirth or death within 1 week of birth (13). Serial ultrasound evaluation is essential in twin

pregnancies in order to enhance the diagnosis of twin-discordance and for stratification of risk.

Once discordance is diagnosed, fetal surveillance should be performed given the associated

increase in morbidity and mortality.

Song thai bất cân xứng là khi có sự chênh lệch về cân nặng giữa hai thai với thai lớn là tiêu

chuẩn. Công thức tính như sau: (cân nặng ước lượng của thai lớn – cân nặng ước lượng của thai

nhỏ)/ cân nặng ước lượng của thai lớn x 100. Khi cân nặng giữa hai thai chênh lệch nhau ≥ 15-

20% thì được gọi là bất cân xứng (13). Đây không phải là trường hợp hiếm vì trong 20% thai bất

cân xứng thì song thai chiếm 16% (14). Song thai phát triển bất cân xứng thường liên quan đến

nhiều vấn đề như tăng khả năng dị tật, chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, nhiễm trùng

một thai, cần hồi sức sơ sinh, thai chết lưu hoặc tử vong 1 tuần sau sinh (13). Siêu âm liên tục là

điều cần thiết trong song thai để nâng cao chẩn đoán song thai bất cân xứng và tìm các yếu tố

nguy cơ. Một khi chẩn đoán được song thai bất cân xứng, chúng ta cần theo dõi thai chặt chẽ vì

liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao.

TWIN-TWIN TRANSFUSION SYNDROME (hội chứng truyền máu song thai)

Twin-twin transfusion syndrome (TTTS), which complicates 10-20 % of monochorionic twin

pregnancies, is believed to occur when vascular anastomosis exist in a monochorionic placenta

with net blood flow going to one fetus at the expense of the other. The recipient twin-fetus is

typically plethoric, larger in size and has polyhydramnios due to excess urination (Figure 7.8 A).

The donor twin-fetus is anemic, smaller in size and has a “stuck” appearance due to

oligohydramnios (Figure 7.8 B) with restricted movements (Figure 7.9 A and B). TTTS is

commonly diagnosed in the second trimester of pregnancy and can progress quickly and lead to

preterm labor and preterm rupture of membranes.

Hội chứng truyền máu trong song thai (HCTMTST), gây biến chứng trong 10-20 % các trường

hợp song thai một bánh nhau, xảy ra khi có sự thông nối mạch máu trong bánh nhau, máu từ thai

cho sẽ truyền qua thai nhận. Do đó, thai nhận vì nhận quá nhiều trở nên dư thừa, kích thước lớn

hơn, đa ối vì thai tiểu nhiều (Hình 7.8 A). Trong khi đó thai cho sẽ bị thiếu máu, kích thước nhỏ

hơn, có dấu hiệu stuck twin (màng ối dính sát vào thai nhi) do thiểu ối (Hình 7.8 B), cử động bị

hạn chế (Hình 7.9 A và B). HCTMTST thường được chẩn đoán ở ba tháng giữa thai kỳ và tiến

triển rất nhanh dẫn đến vỡ ối sớm và sinh non.

Figure 7.8: Twin-twin transfusion syndrome in a monochorionic twin gestation showing the

presence of polyhydramnios in the recipient sac (A) and oligohydramnios in the donor sac (B).

Note the wrapping of the amniotic membrane (arrows in B) around the body of the donor

twin.

Hình 7.8: Hội chứng truyền máu trong song thai một nhau. Hiện diện đa ối của thai nhận (A)

và thiểu ối của thai cho (B). Màng ối bọc sát vào thai cho (mũi tên hình B)

Ultrasound is essential to the diagnosis and management of TTTS. Criteria for establishing the

diagnosis of TTTS by ultrasound include a monochorionic placenta, polyhydramnios in one sac

with a maximum vertical pocket of equal to or greater than 8 cm and oligohydramnios in the

other sac with a maximum vertical pocket of less than 2 cm, in the absence of congenital

abnormalities that may explain fluid and growth discrepancies. Concurrent confirmatory features

include a small or non-visible bladder in the donor twin and an enlarged bladder in the recipient

twin.

Siêu âm rất cần thiết cho chẩn đoán và theo dõi HCTMTST. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTMTST

bằng siêu âm bao gồm: song thai một bánh nhau, một túi thai đa ối (khoang ối lớn nhất ≥ 8 cm)

và một túi thai thiểu ối (khoang ối lớn nhất < 2 cm), không có bất thường bẩm sinh để có thể lý

giải được sự thay đổi về cân nặng và lượng ối. Đặc điểm cần xem xét nữa là bàng quang nhỏ

hoặc không thấy ở thai cho và bàng quang to ở thai nhận.

A staging mechanism for TTTS was established by Quintero (15) and is shown in Table 7.6.

Treatment of TTTS is in general stage dependent. In the presence of Quintero stage 2 or higher,

laser of vascular anastomosis on the placental surface appears to be the best treatment option.

Controversy still exists for treatment of stage 1, with serial reductive amniocentesis of the

polyhydramnios sac or laser therapy, being two viable options. In low-resource settings where

laser therapy is not available, treatment with serial reductive amniocentesis is deemed

appropriate.

HCTMTST được phân loại theo Quintero (15) và được trình bày ở Bảng 7.6.

Nhìn chung, việc điều trị HCTMTST tùy thuộc vào phân độ. Nếu từ độ 2 trở lên thì phương pháp

điều trị tốt nhất là laser, dùng để đốt mạch máu thông nối ở bề mặt bánh nhau. Đối với độ 1,

phương pháp điều trị vẫn còn tranh cãi giữa hai lựa chọn: chọc dẫn lưu ối định kỳ ở thai đa ối

hoặc biện pháp laser. Ở những cơ sở y tế không đủ nguồn lực để trang bị hệ thống laser thì điều

trị chọc dẫn lưu ối được cho là khả thi.

Figure 7.9: The donor twin in a monochorionic twin gestation with twin-twin transfusion

syndrome (TTTS). Note the wrapping of the membrane (arrows) around the abdomen (A) and

extremities (B) of the donor twin. This phenomenon results is a stuck twin syndrome, a

common complication of TTTS.

Hình 7.9: Thai cho trong song thai một nhau có HCTMTST. Màng ối (mũi tên) bọc quanh

bụng (A) và phần chi (B) của thai cho. Hiện tượng này là do thai nhi bị dính sát vào buồng tử

cung, thường thấy trong HCTMTST.

TABLE 7.6

MONOCHORIONIC-MONOAMNIOTIC TWINS (Song thai một nhau một ối)

Monochorionic/monoamniotic twins (monoamniotic twins) account for about 1% of all

monochorionic twins. Diagnosis is established when a monochorionic placenta is noted in a twin

pregnancy in the absence of a dividing membrane. It is important to confirm this diagnosis after

multiple sonographic evaluations and ensure that a stuck twin is excluded. Furthermore,

monoamniotic twins tend to have placental cord insertions that are in close proximity.

Monoamniotic twins are at significant risk of cord entanglement, which can be diagnosed by

grey scale, color and pulsed Doppler evaluation. In our experience, cord entanglement is a

common finding in monoamniotic pregnancies.

Song thai một bánh nhau/một buồng ối (song thai một ối) chiếm tỷ lệ 1% trong tổng số song thai

một bánh nhau, chẩn đoán khi không có màng ngăn cách giữa hai thai. Cần phải thực hiện siêu

âm nhiều lần để đưa ra chẩn đoán chính xác và loại trừ dấu hiệu stuck twin (màng ối dính sát vào

thai nhi). Hơn nữa, dây rốn trong những trường hợp song thai một buồng ối có khuynh hướng

cắm gần nhau trên bề mặt bánh nhau. Điều này dẫn đến một trong những nguy cơ của song thai

một ối là dây rốn thắt nút, điều này có thể được chẩn đoán bằng siêu âm 2D, Doppler màu và

Doppler xung. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, dây rốn thắt nút là một dấu hiệu thường gặp

trong song thai một ối.

On grey scale, cord entanglement appears as a mass of cord between the two fetuses (Figure

7.10). Color Doppler will confirm that this mass is indeed entanglement of umbilical cords

(Figure 7.11) and pulsed Doppler can confirm the diagnosis by documenting two distinct

Doppler waveforms, confirming different fetal heart rate patterns (twin A and twin B), on one

Doppler spectrum (Figure 7.12). In order to obtain these waveforms, open the Doppler gate

wide, within the suspected cord entanglement region (Figure 7.12). 

Ở siêu âm 2D, hình ảnh dây rốn thắt nút xuất hiện giống như một chùm dây rốn giữa hai thai

(Hình 7.10). Siêu âm Doppler màu sẽ thể hiện rõ điểm thắt nút của dây rốn (Hình 7.11) và

Doppler xung có thể chẩn đoán xác định bởi xuất hiện hai dạng sóng Doppler riêng biệt, tần số

tim thai khác nhau (thai A và thai B) nhưng có cùng một phổ Doppler (Hình 7.12). Để ghi nhận

được các sóng này, cần mở rộng cửa sổ Doppler ở vùng nghi ngờ có dây rốn thắt nút (Hình

7.12). 

Cord entanglement can be

noted in the first trimester in monoamniotic twins and confirmed by pulsed Doppler (Figure

7.13). Most authorities suggest delivery by 34-35 weeks when cord entanglement is prenatally

diagnosed in monoamniotic pregnancies and fetal surveillance with non-stress testing on a daily,

or multiple times per week, frequency. The authors have correlated the presence of umbilical

artery waveform notching on pulsed Doppler evaluation with cord compression (Figure 7.14): a

feature that can be useful in the surveillance of monoamniotic twins with cord entanglements

(16).

Dây rốn thắt nút có thể được phát hiện ở ba tháng đầu trong song thai một ối và được xác

định bằng Doppler xung (Hình 7.13). Nhiều tác giả khuyến cáo những trường hợp song thai một

ối nên chấm dứt thai kỳ lúc 34 – 35 tuần khi được chẩn đoán dây rốn thắt nút và theo dõi thai

mỗi ngày bằng Non-stress test, hoặc nhiều lần trong một tuần. Một số tác giả tìm ra mối tương

quan giữa sóng dạng Notch của động mạch rốn trên Doppler xung với sự chèn ép dây rốn (Hình

7.14): đặc điểm hữu ích để theo dõi dây rốn thắt nút (16).

Figure 7.10: Monochorionic-monoamniotic twin gestation with cord entanglement seen on

B-mode (grey scale). Note the presence of a mass of cords (arrows) between the 2 fetuses.

Hình 7.10: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút được thấy ở B-mode. Hiện diện 1

chùm dây rốn (mũi tên) giữa hai thai.

Figure 7.11: Monochorionic-monoamniotic twin gestation with cord entanglement seen on color

Doppler mode (same fetus as in figure 7.10). Note the presence of a “mass of cords” between the 2

fetuses.

Hình 7.11: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút được thấy ở Doppler màu (giống thai ở

hình 7.10). Hiện diện một chùm dây rốn giữa hai thai nhi

Figure 7.12: Monochorionic-monoamniotic twin gestation with cord entanglement seen on color and

pulsed Doppler modes. Note the presence of 2 distinct Doppler waveforms (A and B) within the same

Doppler spectrum.

Hình 7.12: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút thấy ở Doppler xung và màu. Hiện diện

hai sóng riêng biệt (A và B) với cùng một phổ Doppler.

Figure 7.13: Monochorionic-monoamniotic twin gestation with cord entanglement

seen on color and pulsed Doppler modes at 12 weeks gestation. Note the presence

of 2 distinct Doppler waveforms (A and B) within the same Doppler spectrum.

Hình 7.13: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút thấy ở Doppler xung và

màu lúc thai 12 tuần. Hiện diện 2 sóng riêng biệt (A và B) với cùng 1 phổ Doppler.

Figure 7.14: Monochorionic-monoamniotic twin gestation with cord entanglement.

Note the presence of umbilical artery Doppler waveforms notching (arrows), which

suggests cord compression.

Hình 7.14: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút. Xuất hiện sóng dạng

Notch trên Doppler động mạch rốn (mũi tên), cho thấy có sự chèn ép dây rốn.

CONJOINED TWINS (

Conjoined twins are very rare complications of monochorionic twinning which results from

incomplete division of the fertilized egg between day 13 and 15 from conception. The incidence

is around 1 in 50,000 births (17). The anatomic site of conjunction describes conjoined twins.

Complex types are described by combination of forms. Table 7.7 lists the five types of conjoined

twins and their frequency.

Diagnosis of conjoined twins can be made in the first trimester by grey scale and color Doppler

ultrasound (Figure 4.23, Figures 7.15 and 7.16). The prognosis is dependent on the degree and

site of fusion and the joined organs. Extensive multidisciplinary counseling should be part of the

prenatal management of conjoined twins.

Figure 7.15: Conjoined twins noted on 2D – grey scale ultrasound at 9 weeks gestation. Note

the fusion of twins in the pelvic area (asterisk). Cephalic regions of twins are labeled.

Hình 7.15: Song thai dính trên siêu âm 2D lúc thai 9 tuần. Hai thai dính nhau ở vùng chậu

(dấu sao).

TABLE 7.7

Types and Frequency of Conjoined

Twins

Type Frequency

Craniopagus (head) 1-2 %

Thoracopagus (chest) 75 %

Omphalopagus (abdomen) Rare

Pygopagus (rump) 20 %

Ischiopagus (pelvis) 5 %

BẢNG 7.7 Các dạng và Tần suất của Song thai dính

Type Tần suất

Dính sọ (Craniopagus) 1-2 %

Dính ngực (Thoracopagus) 75 %

Dính bụng (Omphalopagus) Hiếm

Dính vùng mông (Pygopagus) 20 %

Dính vùng chậu (Ischiopagus) 5 %

Figure 7.16: Conjoined twins noted on ultrasound at 9 weeks gestation (same twins as in

figure 7.15) with color Doppler ultrasound confirming the vascular connectivity between the

2 embryos (asterisk). Color Doppler can be used to confirm the diagnosis of conjoined twins,

and differentiate it from monoamniotic non-fused embryos that are closely positioned in the

amniotic cavity. Cephalic regions of twins are labeled.

Hình 7.16: Song thai dính lúc 9 tuần (giống thai ở hình 7.15) với siêu âm Doppler màu cho

thấy mạch máu liên thông giữa hai phôi thai (dấu sao). Siêu âm Doppler màu có thể dùng để

chẩn đoán song thai dính và phân biệt với hai thai không dính nằm gần nhau trong cùng một

khoang ối. Phần đầu của hai thai được ghi như trong hình.

TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION

( ĐẢO NGƯỢC ĐỘNG MẠCH THAI ĐÔI)

Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP), known as acardiac twinning is a very rare condition

characterized by monochorionic placentation and absence of a functioning heart in one fetus of a

twin pregnancy (Figure 7.17 and 7.18). The normal fetus perfuses the acardiac mass by an

arterial-to-arterial anastomosis on the placental surface. Typically, in normal conditions, the

umbilical arteries carry blood from the fetus to the placenta. In TRAP, the anastomosis allows

for reverse perfusion to the acardiac mass thus the acronym TRAP. The acardiac fetus commonly

has multiple anatomic and growth abnormalities.

Hội chứng đảo ngược động mạch thai đôi (TRAP) rất hiếm gặp, đây là trường hợp song thai một
bánh nhau có một thai bình thường và một thai không đầu, không tim (Hình 7.17 và 7.18). Thai
bình thường cung cấp máu nuôi cho thai không tim qua hệ thống thông nối động mạch – động
mạch ở bề mặt bánh nhau. Trong trường hợp bình thường, các động mạch rốn sẽ đưa máu từ thai
về bánh nhau. Trong hội chứng TRAP, do sự thông nối động mạch – động mạch gây nên hiện
tượng bơm máu đảo ngược trong động mạch rốn ở thai không tim, đó cũng là nghĩa của thuật
ngữ TRAP. Thai không tim thường có cấu trúc giải phẫu và phát triển bất thường

Figure 7.17: Grey scale ultrasound of a twin reversed arterial perfusion (TRAP) in a monochorionic

twin at 9 weeks gestation. Note the presence of a mass of tissue (labeled as acardiac twin) with an

amniotic membrane covering (small arrows) and a yolk sac (labeled as yolk sac of acardiac twin). The

normal twin is seen (labeled as normal twin) with a yolk sac (labeled as yolk sac of normal twin).

Hình 7.17: Siêu âm 2D ở song thai một nhau có hội chứng TRAP lúc thai 9 tuần. Hiện diện một khối

mô (được ghi nhận là thai không tim) với màng ối bao quanh (mũi tên nhỏ) và yolk sac (của thai

không tim). Thai bình thường được thấy nằm bên cạnh và yolk sac của nó.

Figure 7.18: Three-dimensional ultrasound of a twin reversed arterial perfusion (TRAP) in a

monochorionic twin at 9 weeks gestation (same as in Figure 7.17). Note the presence of a mass of

tissue (labeled as acardiac twin) that is separate from the normal twin (labeled as normal twin). The

yolk sac of the normal twin is seen (labeled as yolk sac of normal twin). The acardiac twin yolk sac is

not clearly visible.

Hình 7.18: Siêu âm 3D của song thai một nhau có hội chứng TRAP lúc thai 9 tuần (giống Hình 7.17).

Hiện diện một khối mô (được ghi nhận là thai không tim) nằm tách biệt với thai bình thường. Yolk sac

của thai bình thường được nhìn thấy, còn yolk sac của thai không tim thì không thấy rõ.

Given that the normal fetus has to perfuse his/her body and that of the acardiac mass, there is

significant increase in cardiac workload and a risk for cardiac failure and hydrops. The overall

perinatal mortality of the normal fetus in TRAP syndrome is in the range of 30 – 50 % (18, 19).

Frequent echocardiographic evaluation of the normal twin in TRAP syndrome may help

recognize cardiovascular stress and help guide management. Management options include

expectant management, or cord coagulation of the acardiac twin. Bipolar cord coagulation of the

acardiac twin appears to be the most feasible option for cord coagulation and is best performed

before 24 weeks’ gestation.

Thai bình thường phải bơm máu để nuôi thai không tim, dẫn đến tim làm việc quá tải, gây nên

nguy cơ suy tim và phù thai. Tỷ lệ tử vong chu sinh của thai bình thường trong khoảng từ 30 –

50% (18, 19). Siêu âm tim thường xuyên đối với thai bình thường trong hội chứng TRAP có thể

giúp nhận biết dấu hiệu suy tim và đưa ra hướng điều trị phù hợp. Lựa chọn điều trị có thể là

theo dõi hoặc gây tắc mạch máu dây rốn của thai không tim. Tắc mạch máu dây rốn lưỡng cực là

biện pháp khả thi nhất và nên thực hiện trước 24 tuần

References:

1) Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2002. Natl

Vital Stat Rep 2003; 52(10): 1-102.

2) Jewell SE, Yip R. Increasing trends in plural births in the United States. Obstet Gynecol

1995; 85:229-32.

3) Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osteman JK, et al. Births: final data for 2011. Natl

Vital Stat Rep 2013; 62(1): 1-70.

4) Mathews TJ, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 2009 period linked

birth/infant death data set. National vital statistics reports; vol 61 no 8. Hyattsville, MD:

National Center for Health Statistics. 2013. Available from:

http://www.cdc.gov/nchs/data/ nvsr/nvsr61/nvsr61_08.pdf.

5) Nylander PP. The factors that influence twinning rates. Acta Genet Med Gemellol

(Roma) 1981;30:189

6) MacGillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Seminars Perinatol 1986; 10:4.

7) Bernirschke K. Multiple pregnancy (First of two parts). N Engl J Med 1973;288:1276

8) Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Sharma S. Early and simple determination of chorionic

and amniotic type in multifetal gestations in the first fourteen weeks by high-frequency

transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(3):824–9.

9) Winn HN, Gabrielli S, Reece EA, et al. Ultrasonographic criteria for the prenatal

diagnosis of placental chorionicity in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(6

Pt 1):1540–2.)

10) Finberg H. The ‘‘twin peak’’ sign: reliable evidence of dichorionic twining. J Ultrasound

Med 1992; 11:571– 7.

11) Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a

Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human

Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in

Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of

Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound

Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.