Ultrasound in the Third Trimester. A practical approach

 

Ultrasound in the Third Trimester

INTRODUCTION

The main objective of a third trimester obstetrical ultrasound examination is to provide accurate

diagnostic information in order to optimize antenatal care and improve outcome for the mother

and the fetus. The primary objective of a third trimester ultrasound examination is typically

focused on fetal growth, position of the placenta, and the assessment of amniotic fluid.

Siêu âm 3 tháng cuối thai kỳ cung cấp những thông tin chẩn đoán chính xác để tối ưu hóa công
tác chăm sóc trước sinh và nâng cao kết quả cuộc sinh cho mẹ và thai nhi. Mục tiêu chính tập
trung vào sự tăng trưởng của thai nhi, vị trí bánh nhau và lượng nước ối.

It is generally accepted that ultrasound examination performed beyond the 28th week of gestation

is considered in the third trimester and the assessment of fetal growth is commonly initiated at or

around 28 - 32 weeks in at-risk pregnancies. It is important to note that despite the fact that a

pregnancy may have had a prior second trimester ultrasound examination that determined normal

fetal anatomy, it is the opinion of the authors that with any ultrasound examination that is

performed in pregnancy, a re-evaluation of fetal anatomy is recommended, as many fetal

malformations may not appear until later in gestation and some abnormalities may have been

missed on prior ultrasound examinations. Table 6.1 lists the component of the third trimester

ultrasound examination. Pregnancy dating in the third trimester (> 28 weeks) is less accurate

than earlier in gestation. If the first ultrasound in the pregnancy is performed in the third

trimester, a discrepancy of gestational dating of more than 21 days should reassign the Expected

Date of Delivery (EDD). Careful consideration should be given however for pregnancy

management based upon a third trimester ultrasound given the possibility of associated fetal

growth abnormality.

Siêu âm ở tam cá nguyệt III được thực hiện từ tuần thứ 28 của thai kỳ và việc đánh giá sự tăng
trưởng của thai nhi thường được thực hiện trong khoảng 28 đến 32 tuần ờ những thai kỳ có nguy
cơ cao. Một số tác giả đề nghị siêu âm đánh giá lại các cấu trúc giải phẫu của thai nhi trong giai
đoạn này mặc dù siêu âm ở tam cá nguyệt II bình thường do có nhiều dị tật thai xuất hiện trễ
hoặc bị bỏ sót ở những lần siêu âm trước đó. Bảng 6.1 liệt kê những mục tiêu của siêu âm ở tam
cá nguyệt III. Dự sanh ở 3 tháng cuối thai kỳ không chính xác vì có thể sai lệch hơn 21 ngày.
Cần theo dõi chặt chẽ những thai có bất thường tăng trưởng khi siêu âm ở tam cá nguyệt III.

Determining the location of the placenta, assessment of the adnexae and amniotic fluid volume

and basic fetal anatomy are discussed in details in respective chapters in the book. Furthermore,

chapter 10 describes a six-steps standardized approach to the performance of the basic ultrasound

examination. In this chapter we report in details on ultrasound assessment of fetal weight and

discuss the role of spectral Doppler in the growth-restricted fetus.

Xác định vị trí bánh nhau, đánh giá phần phụ và lượng nước ối cũng như các cấu trúc giải phẫu

cơ bản của thai nhi được thảo luận chi tiết ở các chương tương ứng. Hơn nữa, chương 10 mô tả 6

bước cơ bản thực hiện một cuộc siêu âm. Ở chương này chúng ta chỉ tập trung vào đánh giá cân

nặng thai nhi cũng như vai trò của siêu âm Doppler phổ trong thai chậm tăng trưởng.

TABLE 6.1 Components of the Third Trimester Ultrasound

Examination

- Cardiac activity

- Fetal size (biometry and estimation of fetal weight)

- Fetal presentation and lie

- Fetal anatomy

- Placental localization

- Amniotic fluid assessment

- Evaluation of adnexae

BẢNG 6.1 Mục tiêu của siêu âm ở TCN III

- Hoạt động của tim thai

- Các số đo sinh học và ước lượng cân nặng

- Ngôi thai và tư thế nằm

- Giải phẫu học thai nhi

- Vị trí bánh nhau

- Đánh giá nước ối

- Đánh giá phần phụ

ASSESSMENT OF FETAL WEIGHT

Pregnancy dating should not be performed in the third trimester given the inaccuracy of

ultrasound in that gestational window, as the range is as wide as plus or minus 3 weeks. When

faced with a pregnancy with unknown menstrual dates, presenting for an ultrasound in the third

trimester, ultrasound dating in this scenario should be used for clinical management and if

pregnancy induction is desired, consideration for documentation of fetal lung maturity should be

performed.

Không nên dự sanh bằng siêu âm vào 3 tháng cuối thai kỳ vì độ chênh lệch trên 3 tuần. Trong
trường hợp sản phụ đến siêu âm vào tam cá nguyệt III mà không nhớ ngày kinh chót thì dự sanh

bằng siêu âm giúp quản lý thai kỳ và trước khi khởi phát chuyển dạ chúng ta nên xem xét sử
dụng thuốc trưởng thành phổi cho thai nhi

Estimating fetal weight requires assessment of multiple biometric parameters, which typically

include measuring the Biparietal Diameter (BPD), Head Circumference (HC), Abdominal

Circumference (AC) and Femur Length (FL), and deriving the actual weight via a mathematical

formula. Several formulas are currently available, but the one that is commonly preselected in

the software of most ultrasound equipment is that developed by Hadlock et al (1). On-going

studies will generate, in the near future, fetal weight formulas that are more contemporary.

Details on the accurate measurement of the BPD, HC, AC and FL are described in chapter 5.

Ước lượng cân nặng thai nhi đòi hỏi phải đo đạc nhiều chỉ số sinh trắc học bao gồm đường kính
lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal Diameter), chu vi đầu (HC: Head Circumference), chu vi bụng (AC:
Abdominal Circumference), chiều dài xương đùi (FL: Femur Length) và sau đó sử dụng công
thức toán học để cho ra cân nặng của thai nhi. Trong số các công thức toán học hiện nay thì công
thức được đưa ra bởi Hadlock và cộng sự thường được cài đặt sẵn trên các máy siêu âm (1).
Những nghiên cứu đang được tiến hành hứa hẹn sẽ cho ra những công thức tính toán cân nặng
thai nhi chính xác hơn vào một ngày không xa. Cách đo chính xác các chỉ số nói trên được trình
bày chi tiết trong chương 5

Estimating fetal weight is more critical in the third trimester as it becomes important to detect

fetal growth restriction or macrosomia. However, it should be considered that the assessment of

fetal weight by ultrasound is more precise, the closer the fetal weight is to the mean. As the fetal

weight falls outside the two standard deviations from the mean, the error in the ultrasound

measurement increases. At both ends of the Gaussian curve (towards growth restriction and

macrosomia), the fetal weight estimation becomes less precise and the measurement error

commonly exceeds 10%. Table 6.2 lists some important points related to estimating fetal weight

by ultrasound.

Trong 3 tháng cuối thai kỳ, việc ước lượng cân nặng thai nhi có vai
trò quan trọng giúp phát hiện thai chậm tăng trưởng cũng như thai to so với tuổi thai. Tuy nhiên
cần lưu ý rằng cân nặng của thai nhi càng gần với giá trị trung bình thì việc ước lượng cân nặng
thai nhi bằng siêu âm càng chính xác. Khi cân nặng thai nhi nằm ngoài khoảng giá trị trung bình
cộng/trừ 2 lần độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviation) thì sai số tăng lên. Tại 2 đầu của đường
cong Gaussian (Gaussian curve) (hướng thai chậm tăng trưởng và hướng thai to so với tuổi thai),
việc ước lượng cân nặng thai nhi sẽ trở nên kém chính xác và sai số hơn 10%. Bảng 6.2 liệt kê
những điểm quan trọng liên quan đến việc ước lượng cân nặng thai nhi bằng siêu âm.

TABLE 6.2 Ultrasound Estimation of Fetal Weight; Relevant Points

- BPD and HC are more precise biometric markers of gestational age

than AC & FL.

- Transverse cerebellar diameter is the single biometric variable least

affected by growth restriction and thus may be used in growthrestricted fetuses in which pregnancy dating is not established (2)

(Figure 6.1).

- AC is the most accurate and sensitive predictor of fetal weight. It is

typically the first biometric marker to be affected by growth

abnormalities.

- AC is a difficult biometric marker to measure with the fetal spine at 6

or 12 o’clock.

BẢNG 6.2 Ước lượng cân nặng thai nhi bằng siêu âm
- Đường kính lưỡng đỉnh và chu vi đầu phản ánh tuổi thai chính xác hơn chu
vi bụng và chiều dài xương đùi.
- Đường kính ngang tiểu não là chỉ số sinh trắc học ít bị ảnh hưởng nhất bởi
sự chậm trưởng của thai nhi, do đó được sử dụng để tính tuổi thai ở
những thai chậm tăng trưởng chưa có ngày dự sanh trước đó (2) (Bảng
6.1).
- Chu vi bụng là chỉ số sinh trắc học nhạy và chính xác nhất trong ước lượng
cân nặng thai nhi và bị ảnh hưởng đầu tiên khi có những bất thường về
tăng trưởng.
- Chu vi bụng khó đo đạc khi cột sống thai nhi ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ.

Figure 6.1: Transverse plane of the fetal head at the level of the

posterior fossa showing the cerebellum. Measurement of transverse

cerebellar diameter (shown) is least affected by fetal growth restriction.

Hình 6.1: Trên mặt cắt ngang đầu thai nhi ở ngang mức hố sau, chúng ta
thấy được tiểu não. Đường kính ngang tiểu não ít bị ảnh hưởng nhất bởi
sự chậm tăng trưởng của thai nhi.

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

Intrauterine growth restriction (IUGR) is defined by a sonographic estimated fetal weight below

the 10th percentile for gestational age. It is a complex problem with various definitions, poor

detection and limited preventive or treatment options. Evidence also link IUGR with impaired

intellectual performance and diseases like hypertension and obesity in adulthood (3). It is

important however to detect IUGR before birth as when IUGR is diagnosed prenatally and fetal

surveillance is performed, pregnancy outcomes can be improved (4-6). IUGR has been classified

as symmetrical or asymmetrical based upon whether the HC is affected or not. This classification

differentiates early (symmetrical) versus late (asymmetrical) IUGR, with early IUGR being more

commonly associated with chromosomal abnormalities or fetal infections. It is commonly agreed

that the management is similar for both forms of IUGR and this distinction is no longer of real

clinical value.

Chậm tăng trưởng trong tử cung (CTTTTC) được định nghĩa là khi cân nặng thai nhi ước lượng

bằng siêu âm nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai. Đây là một vấn đề phức tạp chưa

được giải thích rõ ràng, khó chẩn đoán, việc phòng ngừa và điều trị còn hạn chế. Có bằng chứng

cho thấy mối liên hệ giữa CTTTTC với sự sa sút hoạt động trí tuệ và các bệnh như tăng huyết áp

và béo phì ở tuổi trưởng thành (3). Điều quan trọng là phải chẩn đoán được thai CTTTTC để có

sự giám sát chặt chẽ giúp cải thiện tiên lượng của thai kỳ (4-6). CTTTTC được chia ra làm 2

loại: cân đối và bất cân đối dựa vào chu vi đầu có bị ảnh hưởng hay không. Việc phân loại này

giúp phân biệt CTTTTC sớm (cân đối) và muộn (bất cân đối), trong đó CTTTTC sớm thường

liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể hoặc nhiễm trùng bào thai. Sự khác biệt giữa 2 loại

CTTTTC không có giá trị lâm sàng thực sự và việc quản lý thai kỳ tương tự nhau.

The first suspicion for the presence of IUGR may come from lagging fundal heights on prenatal

visits. It is important to note that this screening method is effective when accurate fundal height

measurements are obtained and when serial fundal height examinations are done (7). Once IUGR

is diagnosed prenatally, a targeted ultrasound examination should be performed to exclude fetal

malformations.  Furthermore the assessment of amniotic fluid is an essential component of

pregnancy evaluation and fetal surveillance. 

Trong quá trình khám thai, bề cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai là dấu hiệu đầu tiên gợi ý có
CTTTTC. Cần lưu ý rằng phương pháp sàng lọc này chỉ hiệu quả khi bề cao tử cung được đo
một cách chính xác và so sánh qua nhiều lần khám liên tiếp (7). Khi chẩn đoán thai CTTTTC,
siêu âm được chỉ định để loại trừ các dị tật của thai nhi và đánh giá lượng nước ối (thành phần
thiết yếu để đánh giá thai kỳ và theo dõi thai nhi). 

Fetal surveillance includes cardiotocography in the

form of non-stress testing and umbilical artery Doppler where available. Umbilical artery

Doppler evaluation of IUGR has been shown to significantly reduce hospital admissions,

duration of hospitalization, and perinatal mortality, without increasing the rate of unnecessary

interventions (8). Doppler waveforms of the umbilical arteries can be obtained from any segment

along the umbilical cord (Figure 6.2). In the same pregnancy, waveforms obtained near the

placental end of the cord show more end-diastolic flow than waveforms obtained from the

abdominal cord insertion (9). Figure 6.3 shows umbilical artery Doppler waveforms obtained at

the placental cord insertion. To optimize reproducibility, especially in multiple pregnancies, we

recommend interrogating the umbilical artery at the abdominal cord insertion (Figure 6.4). 

Giám sát thai nhi bằng Non-stress testing và

Doppler động mạch rốn. Đánh giá Doppler động mạch rốn trong thai CTTTTC đã được chứng

minh làm giảm đáng kể số lượng sản phụ nhập viện, giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong

chu sinh mà không làm tăng tỷ lệ của các can thiệp không cần thiết (8). Sóng Doppler động mạch

rốn có thể lấy tại bất kỳ vị trí nào của dây rốn (Hình 6.2). Ở cùng một thai nhi, hình dạng sóng

thu được ở gần chỗ dây rốn cắm vào bánh nhau có dòng chảy cuối tâm trương cao hơn nơi dây

rốn gắn vào thành bụng (9). Hình 6.3 cho thấy hình dạng sóng Doppler thu được tại vị trí dây

rốn cắm vào bánh nhau. Trong đa thai, chúng tôi đề nghị đo tại vị trí dây rốn cắm vào thành bụng

(Hình 6.4)

The

S/D ratio should be obtained in the absence of fetal breathing, and when the waveforms are

uniform (Figure 6.3 and 6.4). Reversed end-diastolic velocity in the umbilical arterial circulation

represents an advanced stage of placental compromise and has been associated with obliteration

of more than 70% of arterioles in the placental tertiary villi (10, 11) (Figure 6.5). The presence

of absent (Figure 6.6) or reversed end-diastolic flow in the umbilical artery is commonly

associated with severe (birth weight below the 3rd percentile for gestational age) IUGR and

oligohydramnios (12, 13). If Doppler surveillance is to be incorporated in clinical practice, the

operators should undergo hands on training and should understand the physics of Doppler and

the pathophysiology of placental insufficiency in fetal growth restriction.

Tỷ số S/D nên được đo khi không có sự hô hấp của thai nhi và hình dạng các sóng
đồng nhất (Hình 6.3 và 6.4). Đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn cho thấy giai đoạn
tiến triển của tổn thương bánh nhau và nó liên quan đến sự phá hủy hơn 70% các tiểu động mạch
trong bánh nhau (10,11) (Hình 6.5). Sự vắng mặt hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương
của động mạch rốn thường liên quan đến thai CTTTTC nặng (cân nặng lúc sinh dưới bách phân
vị thứ 3 so với tuổi thai) và thiểu ối (12, 13). Nếu việc theo dõi Doppler được đưa vào thực hành
lâm sàng, người thực hiện siêu âm phải được đào tạo và hiểu về vật lý của siêu âm Doppler cũng
như sinh lý bệnh học của sự suy bánh nhau trong thai chậm tăng trưởng.

Figure 6.2: Color Doppler mode showing the umbilical cord at its placental insertion site (A), free

loop in the amniotic cavity (B), and at the fetal abdominal insertion (C).

Hình 6.2: Chế độ siêu âm Doppler màu cho thấy phần dây rốn tại vị trí cắm vào bánh nhau (A),

phần tự do trong khoang ối (B) và phần cắm vào ổ bụng (C)

Figure 6.3: Spectral (Pulse) Doppler of the umbilical artery at the

placental cord insertion. (S = Systole and D= Diastole). Note the

uniformity of Doppler waveforms, implying absent fetal breathing.

Hình 6.3: Doppler xung của động mạch rốn tại vị trí cắm vào bánh

nhau (S = Thì tâm thu và D= Thì tâm trương). Các sóng Doppler đồng

dạng khi không có sự hô hấp của thai nhi.

Figure 6.4: Spectral (Pulse) Doppler of the umbilical artery at the abdominal

cord insertion. (S = Systole and D= Diastole).

Hình 6.4: Doppler xung của động mạch rốn tại vị trí cắm vào thành bụng .
(S = Thì tâm thu và D= Thì tâm trương).

Figure 6.5: Spectral (Pulse) Doppler of the umbilical artery in a fetus with

reversed end diastolic velocity (D). This pattern represents an advanced

stage of fetal compromise (S = Systole).

Hình 6.5: Doppler xung của động mạch rốn thai nhi với sự đảo ngược dòng

chảy cuối tâm trương (D). Tình trạng này cho thấy giai đoạn tiến triển của

tồn thương bánh nhau. (S = thì tâm thu).

Figure 6.6: Spectral (Pulse) Doppler of the umbilical artery

in a fetus with absent end diastolic velocity (arrows). (S =

Systole and D = Diastole).

Hình 6.6: Doppler xung động mạch rốn thai nhi với sự vắng
mặt dòng chảy cuối tâm trương (mũi tên). (S = Thì tâm
trương và D = Thì tâm thu).

The middle cerebral artery has also been used in surveillance of the IUGR fetus, in combination

with the umbilical artery. Under normal conditions, the middle cerebral artery shows a high

impedance circulation with continuous forward flow present throughout the cardiac cycle

(Figure 6.7) (14). The middle cerebral arteries, which carry more than 80% of the cerebral

circulation, represent major branches of the circle of Willis and are the most accessible cerebral

vessels for ultrasound imaging in the fetus (15). 

Động mạch não giữa được sử dụng kết hợp với động mạch rốn để theo dõi thai CTTTTC. Ở thai

nhi bình thường, trở kháng của động mạch não giữa khá cao với dòng chảy một chiều liên tục

trong suốt chu trình tim (Hình 6.7) (14). Động mạch não giữa là một nhánh lớn của đa giác

Willis cung cấp hơn 80% lượng máu cho não và đây là mạch máu não dễ tiếp cận nhất bằng siêu

âm (15).

The middle cerebral artery can be imaged with

color Doppler ultrasound in a transverse plane of the fetal head obtained at the base of the skull

(Figure 6.8). In this transverse plane, the proximal and distal middle cerebral arteries are seen in

their longitudinal view, with their course almost parallel to the ultrasound beam (Figure 6.8). 

Siêu âm Doppler động mạch não giữa có thể được thực hiện với mặt cắt ngang đầu thai

nhi tại vị trí đáy sọ (Hình 6.8). Với mặt cắt này phần gần và phần xa của động mạch não giữa có

thể quan sát được bởi vì hướng dòng chảy gần như song song với tia siêu âm (Hình 6.8). Khi có

sự thiếu oxy máu thai nhi, việc tái phân phối tuần hoàn trung tâm xảy ra nhằm đảm bảo lưu

lượng máu đến não, tim và tuyến thượng thận đồng thời giảm dòng máu ra tuần hoàn ngoại vi và

nhau thai.

In the presence of fetal hypoxemia, central redistribution of blood flow occurs, resulting in an

increased blood flow to the brain, heart and adrenal glands, and a reduction in flow to the

peripheral and placental circulations.  This blood flow redistribution, known as the brain-sparing

reflex, is reflected in a low pulsatility index (PI) in the middle cerebral artery (Figure 6.9) in

IUGR hypoxemic fetuses and plays a major role in fetal adaptation to oxygen deprivation (14,

16). Middle cerebral artery Doppler has been found to identify a subset of IUGR fetuses at

increased risk for cesarean delivery due to non-reassuring fetal heart rate patterns, and neonatal

acidosis (17,18).

Ở những thai CTTTTC có tình trạng thiếu oxy máu, sự tái phân phối lưu lương máu

(còn được gọi là phản xạ brain-sparing) đóng một vài trò quan trọng giúp thai nhi thích nghi với

tình trạng thiếu oxy (14,16) và được phản ánh thông qua chỉ số mạch đập (PI: pulsatility index)

của động mạch não giữa thấp (Hình 6.9). Doppler động mạch não giữa giúp xác định những thai

CTTTTC có nguy cơ phải mổ lấy thai vì tim thai bất thường hay tình trạng nhiễm toan sơ sinh.

(17, 18)

Figure 6.7: Spectral (Pulse) Doppler of the middle cerebral artery

(MCA) in a normal fetus. Note that the MCA shows high impedance

circulation with continuous forward flow during diastole (arrow).

Hình 6.7: Doppler xung của động mạch não giữa (MCA: middle

cerebral artery) ở thai nhi bình thường. Cần lưu ý rằng trở kháng của

động mạch não giữa khá cao với dòng chảy một chiều liên tục trong

suốt thì tâm trương (mũi tên).

Figure 6.8: Transverse plane at the base of the fetal brain with color

Doppler mode showing the circle of Willis. Note the course of the middle

cerebral arteries (MCA) and posterior cerebral arteries (PCA). The anterior

cerebral arteries (ACA) are not seen due to their course perpendicular to

the ultrasound beam (dashed arrows).

Hình 6.8: Hình ảnh đa giác Willis trên siêu âm Doppler màu ở mặt cắt ngang
đáy sọ. Lưu ý hướng dòng chảy của động mạch não giữa (MCA: middle
cerebral arteries) và động mạch não sau (PCA: posterior cerebral arteries).
Động mạch não trước không thấy được bởi vì hướng dòng chảy vuông góc
với tia siêu âm (mũi tên không liên tục)

Figure 6.9: Spectral (Pulse) Doppler of the middle cerebral artery in a growth

restricted fetus. Note the low impedance circulation (PI = 1.14) (white rectangle)

with increased flow during diastole (red double arrows). This represents brain

sparing.

Hình 6.9: Doppler xung của động mạch não giữa ở thai chậm tăng trưởng.

Kháng trở động mạch não giữa thấp (PI = 1.14) (hình chữ nhật trắng) với sự tăng

dòng chảy thì tâm trương (mũi tên đỏ). Điều này cho thấy có sự tái phân phối lưu

lượng máu.

FETAL MACROSOMIA

The term fetal macrosomia implies fetal obesity and has been traditionally defined by a fetal

weight greater than 4000 or 4500 grams irrespective of gestational age (19). Large for gestational

age is a term that is used for the neonatal period and is defined by a birth weight equal to or

greater than the 90th percentile for a given gestational age (19). Although the risk of neonatal

morbidity is increased at birth weights above the 4000 grams threshold, the neonatal risk is

markedly increased above the 4500 grams threshold (20,21). It is for this reason that a threshold

of 4500 grams is often used for defining fetal macrosomia.

The incidence of macrosomia can be as high as 10% of live births and a number of risk factors

predispose for macrosomia; they are listed in Table 6.3.

Thai to được định nghĩa là khi cân nặng thai nhi lớn hơn 4000 hoặc 4500g bất kể tuổi thai (19).

Thuật ngữ lớn hơn so với tuổi thai (áp dụng cho thời kỳ sơ sinh) được định nghĩa là cân nặng lúc

sinh lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai (19). Mặc dù nguy cơ mắc bệnh ở trẻ

sơ sinh tăng khi cân nặng lúc sinh trên 4000g nhưng nguy cơ này chỉ tăng rõ rệt khi cân nặng

trên 4500g (20,21). Đó là lý do vì sao ngưỡng 4500g thường được chọn để định nghĩa thai to.

Tỷ lệ thai to có thể chiếm đến 10% trẻ sinh sống và có nhiều nguyên nhân dẫn đến thai to (được

liệt kê trong Bảng 6.3)

TABLE 6.3 Predisposing Factors for Neonatal Macrosomia

- Pregestational or gestational diabetes

- Prior history of macrosomia

- Maternal obesity

- Increased weight gain during pregnancy

- Gestational age greater than 42 weeks

- Increased maternal birth weight

- Increased maternal height

BẢNG 6.3 Các nguyên nhân dẫn đến thai to

- Đái tháo đường trước và trong thai kỳ

- Tiền căn sinh con to

- Mẹ béo phì

- Tăng cân nhanh trong suốt thai kỳ

- Tuổi thai trên 42 tuần

- Cân nặng lúc sinh của mẹ cao

- Mẹ cao lớn

Macrosomia predisposes the mother and the newborn to significant complications including an

increased risk for postpartum hemorrhage, birth canal lacerations and cesarean delivery. Fetal

trauma includes an increased risk for shoulder dystocia, which may result in brachial plexus

injury (Erb-Duchenne palsy).

Thai to có thể gây những biến chứng nguy hiểm như:

- Mẹ: băng huyết sau sinh, tổn thương đường sinh dục, mổ lấy thai

- Trẻ: tăng nguy cơ kẹt vai lúc sanh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (liệt

Erb-Duchenne)

Ultrasound has been shown to be inaccurate in predicting macrosomia (22,23). Using the

Hadlock's formula to predict fetal weight, a mean absolute error of 13% for infants greater than

4,500 g is noted, compared with 8% for non-macrosomic infants (24). Among women without

diabetes, ultrasound biometry used to detect macrosomia has a sensitivity of 22-44%, a

specificity of 99%, a positive predictive value of 30-44%, and a negative predictive value of 97-

99% (25,26). 

Siêu âm đã được chứng minh là không chính xác trong tiên lượng thai to (22, 23). Khi sử dụng

công thức Hadlock để ước lượng cân nặng thai nhi thì sai số tuyệt đối trung bình khoảng 13% ở

trẻ có cân nặng trên 4500g so với 8% ở trẻ có cân nặng dưới 4500g (24). Ở những sản phụ không

bị đái tháo đường, siêu âm chẩn đoán con to có độ nhạy 22-44%, độ đặc hiệu 99%, giá trị tiên

đoán dương 30-44% và giá trị tiên đoán âm 97-99% (25, 26). 

With birth weight exceeding 4,500 g, only 50% of fetuses weigh within 10% of the

ultrasound-derived estimated weight (27), suggesting that the usefulness of ultrasonography for

obtaining estimated weights is limited. These limitations are neither operator-dependent nor

equipment-dependent (27). One study comparing ultrasound-estimated fetal weight, Leopold

maneuvers-estimated weight, and maternal perception of fetal weight in post-term parous women

found no statistical differences between the three groups (28).

Khi cân nặng lúc sinh vượt quá

4500g, ước lượng cân nặng bằng siêu âm (với sai số khoảng 10%) chỉ đúng trong khoảng 50%

trường hợp (27), điều này cho thấy hạn chế của siêu âm trong việc ước lược cân nặng ở những

thai to. Một nghiên cứu so sánh cân nặng của những thai quá ngày ước lượng bằng siêu âm,

phương pháp Leopold và cảm nhận của người mẹ đã sinh con cho thấy sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê của 3 phương pháp (28)

On ultrasound examination, the macrosomic fetus will show an increased subcutaneous fat layer

that is mostly evident in the abdominal circumference plane (Figure 6.10). The abdominal

circumference is the most sensitive biometric marker of fetal macrosomia and the first to show

such growth abnormality.

Khi siêu âm thai to cho thấy sự tăng đáng kể bề dày lớp mỡ dưới da trên mặt cắt ngang bụng

(Hình 6.10). Chu vi bụng là dấu hiệu sinh trắc học nhạy nhất của thai to và là dấu hiệu đầu tiên

cho thấy sự bất thường tăng trưởng thai nhi.

Figure 6.10: Transverse plane of the fetal abdomen at the level of the
abdominal circumference in a macrosomic fetus. Note the increased
subcutaneous fat (double arrows)

Hình 6.10: Hình ảnh tăng bề dày lớp mỡ dưới da (dấu mũi tên) ở thai to

trên mặt cắt ngang bụng

References:

1) Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK. Sonographic estimation of

fetal weight. The value of femur length in addition to head and abdomen measurements.

Radiology. 1984 Feb;150(2):535-40

2) Chavez MR, Ananth CV, Smulian JC, Yeo L, Oyelese Y, Vintzileos AM. Fetal

transcerebellar diameter measurement with particular emphasis in the third trimester: a

reliable predictor of gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):979-84

3) Demicheva E, Crispi F. Long-Term Follow-Up of Intrauterine Growth Restriction:

Cardiovascular Disorders. Fetal Diagn Ther. 2013 Aug 14. [Epub ahead of print]

Figure 6.10: Transverse plane of the fetal abdomen at the level of the

abdominal circumference in a macrosomic fetus. Note the increased

subcutaneous fat (double arrows).

Chapter 6: Ultrasound in the Third Trimester of Pregnancy 1314) American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction.

Washington (DC): ACOG; 2000. ACOG Practice Bulletin No. 12.

5) Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, Ville Y, Baez E, Visser GH, Hecher K. Relationship

between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine

growth restriction. Ultrasound Obstetric Gynecology 2004; 23(2):119-25.

6) Baschat AA. Arterial and venous Doppler in the diagnosis and management of early

onset fetal growth restriction. Early Hum Dev 2005; 81(11):877-87.

7) Cnattingius S, Axelsson O, Lindmark G. Symphysis-fundus measurements and

intrauterine growth retardation. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;63:335-40

8) Alfirevic Z, Neilson P. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic

review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87.

9) Trudinger BJ. Doppler ultrasonography and fetal well being. In: Reece EA, Hobbins JC,

Mahoney M, Petrie RH, eds. Medicine of the Fetus and Mother. Philadelphia: JB

Lipincott Co.; 1992.

10) Kingdom JC, Burrell SJ, Kaufmann P. Pathology and clinical implications of abnormal

umbilical artery Doppler waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(4):271-286.

11) Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, Ritchie JW. Effect of placental embolization on the

umbilical artery velocity waveform in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1989;

161(4):1055-1060.

12) McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity

and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340(16):1234-8.

13) Copel JA, Reed KL. Doppler ultrasound in Obstetrics and Gynecology. First edition,

New York, New York: Raven Press; 1995:187-198.

14) Mari G, Deter RL. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal and smallfor-gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1262-1270.

15) Veille JC, Hanson R, Tatum K. Longitudinal quantitation of middle cerebral artery blood

flow in normal human fetuses. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(6):1393-1398.

16) Berman RE, Less MH, Peterson EN, Delannoy CW. Distribution of the circulation in the

normal and asphyxiated fetal primate. Am J Obstet Gynecol 1970; 108:956-969.

17) Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, et al. Uterine and fetal cerebral

Doppler predict the outcome of third trimester small-for-gestational age fetuses with

normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:225-228.

18) Cruz-Martinez R, Figueras F, Hernandez-Andrade E, Oros D, Gratacos E. Fetal brain

Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small-forgestational-age fetuses. Obstet Gynecol 2011; 117(3):618-26.

19) American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. Washington

(DC): ACOG; 2000. ACOG Practice Bulletin No. 22.

20) McFarland LV, Raskin M, Daling JR, Benedetti TJ. Erb Duchenne's palsy: a

consequence of fetal macrosomia and method of delivery. Obstet Gynecol 1986;68:784-

788

Chapter 6: Ultrasound in the Third Trimester of Pregnancy 13221) Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk.

Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408-1418

22) Rossavik IK, Joslin GL. Macrosomatia and ultrasonography: what is the problem? South

Med J 1993; 86:1129-1132

23) Sandmire HF. Whither ultrasonic prediction of fetal macrosomia? Obstet Gynecol

1993;82:860-862

24) Alsulyman OM, Ouzounian lG, Kjos SL. The accuracy of intrapartum ultrasonographic

fetal weight estimation in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 503-506

25) Smith GC, Smith MF, McNay MB, Fleming IE. The relation between fetal abdominal

circumference and birth weight: findings in 3512 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol

1997;104:186-190

26) O'Reilly-Green CP, Divon MY. Receiver operating characteristic curves of sonographic

estimated fetal weight for prediction of macrosomia in prolonged pregnancies.

Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:403-408

27) Benacerraf BR, Gelman R, Frigoletto FD Jr. Sonographically estimated fetal weights:

accuracy and limitation. Am 1 Obstet Gynecol 1988;159:1118-1121

28) Chauhan SP, Sullivan CA, Lutton TD, et al: Parous patients’ estimate of birth weight in

posterm pregnancy. J Perinatol 15:192,1995