Writing the Ultrasound Report. A Practical Approach

 

Writing the Ultrasound Report

INTRODUCTION

Writing the ultrasound report is an important and essential part of the ultrasound examination as

it documents and records the study findings for the woman, for healthcare providers and other

interested parties. The ultrasound report becomes part of the patient’s medical record and is a

permanent documentation of the ultrasound examination. National and international ultrasound

societies have recommended that a permanent record of the ultrasound examination and its

interpretation be generated. Images both normal and abnormal should be recorded in a

retrievable format and that retention of such images and the report should be consistent both with

clinical needs and with relevant legal and local health care facility requirements. The ultrasound

report is therefore a way to communicate your findings to others and should be performed after

each ultrasound examination.

Đánh kết quả siêu âm là một phần quan trọng và cần thiết khi thực hiện việc thăm khám siêu
âm vì đó là bằng chứng ghi nhận lại các biểu hiện khi khám siêu âm cho bệnh nhân và các bác sĩ
lâm sàng tham khảo. Kết quả siêu âm là một phần trong hồ sơ y khoa của bệnh nhân và là dữ
liệu không thể thiếu của việc khám siêu âm. Các hội siêu âm quốc gia cũng như quốc tế đã
khuyến cáo cần phải có kết quả siêu âm kèm theo phần giải thích sau mỗi lần siêu âm. Hình ảnh
siêu âm bình thường lẫn bất thường cần phải được lưu lại để cho các bác sĩ lâm sàng tham
khảo cũng như là bằng chứng về mặt pháp lý. Do vậy, kết quả siêu âm là cách để chuyển tải các
ghi nhận của người làm siêu âm đến các bác sĩ lâm sàng và nên được thực hiện ngay sau khi
khám siêu âm.

COMPONENTS OF THE ULTRASOUND REPORT

Patient Characteristics

Patient characteristics and identifiers, such as her name, identification numbers, age or preferably

date of birth, gravity and parity and date of last menstrual period are important components of

the ultrasound report and should be included in its top section and easily identified. Patient

identification numbers vary and may be assigned at the institution as medical record numbers

and may not be essential in the low-resource (outreach) setting as long as the woman’s date of

birth or other identifier is available that can help in differentiating patients. Information with

regards to the referring healthcare worker or clinic should also be included. Patient

characteristics are needed for all reports being obstetrics or gynecology.

Các thông tin của bệnh nhân

Các thông tin của bệnh nhân như tên, mã hồ sơ, tuổi hay ngày tháng năm sinh, tiền sử sản

khoa, ngày kinh chót là rất quan trọng của kết quả siêu âm và nên được để ở vị trí trên của kết

quả siêu âm dễ nhận thấy. Thông tin của các cơ sở y tế gởi bệnh đến siêu âm cũng nên được

ghi vào. Các thông tin này cần cho cả kết quả siêu âm sản khoa hay phụ khoa.

Indication for the Ultrasound Examination

An indication for the ultrasound examination should be entered in the report. Various indications

for ultrasound examination in obstetrics and gynecology have been presented in previous

chapters. Knowing the indication for the ultrasound examination is important as it may focus the

examination on a target organ after the components of the ultrasound examination have been

completed and may raise awareness for the presence of abnormalities. The readers should refer

to previous chapters in this book for ultrasound study indications.

Chỉ định khám siêu âm

Lý do chỉ định siêu âm cần được ghi vào kết quả. Có nhiều chỉ định siêu âm sản cũng như phụ

khoa đã được đề cập trong các chương trước. Biết lý do chỉ định siêu âm là điều quan trọng vì

sẽ giúp cho việc khám siêu âm tập trung vào cơ quan đích cần khảo sát nhiều hơn sau khi đã

hoàn tất việc thăm khám siêu âm tổng quát.

The obstetric ultrasound report should include 3 essential components: basic information about

the pregnancy, fetal biometric measurements and fetal anatomic details. Basic information about

the pregnancy includes viability of the fetus, whether the gestational sac is intrauterine, the

number of fetuses, the location of the placenta, ruling out a placenta previa, the assessment of the

amniotic fluid and the presentation and lie of the fetus. Fetal biometric measurements should

include the gestational sac if an embryo is not visualized, a crown-rump length up to 13 6/7

weeks of gestation, biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference and femur

length after 13 6/7 weeks of gestation. Table 15.1 lists biometric measurements that should be

included in a basic obstetric report (see chapters 4, 5 and 6 for more details). 

Kết quả siêu âm sản khoa cần 3 yếu tố quan trọng sau: Các thông tin cơ bản của thai kì, các số
đo sinh trắc học của thai và chi tiết về hình thái giải phẩu học thai nhi. Các thông tin cơ bản của
thai kì bao gồm: thai sống hay không, vị trí thai trong tử cung, số lượng thai, vị trí nhau, loại trừ
nhau tiền đạo, đánh giá lượng ối và vị trí ngôi thai. Các số đo sinh trắc học bao gồm: kích thước túi thai nếu chưa thấy phôi, đo chiều dài đầu mông (giới hạn trên để đo là 13 tuần 6 ngày),

đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi bụng và chiều dài xương đùi nếu thai sau 13
tuần 6 ngày. Bảng 15.1 liệt kê các sinh trắc học thai cần có trong một kết quả siêu âm sản khoa
cơ bản. (xem chương 4, 5 và 6 để thêm thông tin).

Fetal anatomy that

needs to be listed in the obstetric report is based upon the type of ultrasound examination and the

setting under which the ultrasound examination is performed. National and international societies

have developed lists of fetal anatomy as part of the basic and detailed (advanced-targeted)

obstetric ultrasound examination (1 - 4) (see chapters 5 and 6 for more details). In the lowresource (outreach) setting, the level of training of the ultrasound examiner and the availability

of postnatal resources dictate the complexity of the ultrasound examination. As described in

chapter 10, the basic six steps for the performance of the obstetric ultrasound examination can

provide sufficient information to identify the high-risk pregnancy in low-resource settings.

Chi tiết giải phẩu học nào của thai nhi cần
liệt kê trong kết quả siêu âm dựa tuỳ vào loại siêu âm thực hiện. Các hội siêu âm quốc gia cũng
như quốc tế có liệt kê các chi tiết giải phẩu học thai cần khảo sát trong siêu âm cơ bản hay nâng
cao (xem chương 5, 6 để thêm thông tin). Ở các nơi có nguồn lực thấp, trình độ của người làm
siêu âm và các dữ liệu sau sinh có hay không sẽ quyết định mức độ phức tạp của việc khám siêu
âm. Như đã đề cập trong chương 10, sáu bước cơ bản khi khám siêu âm sản khoa có thể cung
cấp đủ thông tin để nhận diện các thai kì nguy cơ cao ở các nơi có nguồn lực thấp.

TABLE 15.1 Biometric Measurements of the Basic Obstetric Ultrasound Examination

- Mean sac diameter (if no embryo is seen)

- Crown-Rump Length (up to 13 6/7 weeks gestation)

- Biparietal Diameter (after 13 6/7 weeks gestation)

- Head Circumference (after 13 6/7 weeks gestation)

- Abdominal Circumference (after 13 6/7 weeks gestation)

- Femur Length (after 13 6/7 weeks gestation)

BẢNG 15.1 Các sinh trắc học thai cần đo khi siêu âm sản khoa cơ bản
- Đường kính trung bình của túi thai MSD (nếu chưa thấy phôi thai)
- Chiều dài đầu mông (đến 13 tuần 6 ngày)
- Đường kính lưỡng đỉnh (sau 13 tuần 6 ngày)
- Chu vi đầu (sau 13 tuần 6 ngày)
- Chu vi bụng (sau 13 tuần 6 ngày)
- Chiều dài xương đùi (sau 13 tuần 6 ngày)

A statement regarding the estimated date of delivery should be made and whether the final due

date is changed based upon the ultrasound derived biometric criteria or the final due date will be

unchanged and kept based upon the woman’s last menstrual period. Furthermore, an estimated

fetal weight should be derived and entered in the report for all obstetric examinations performed

at or beyond 24-28 weeks of gestation.

Ngày dự sinh dựa trên các số đo sinh trắc học thai nên được ghi dù phù hợp hay thay đổi so với
dự sinh dựa theo ngày kinh cuối của thai phụ. Ước tính cân nặng thai cũng cần được ghi nhận ở
siêu âm thai sau giai đoạn 24-28 tuần.

Gynecology

The gynecologic ultrasound examination is intended to assess the pelvic organs including the

uterus, both ovaries and the cul-de-sac. Biometric measurement of the uterus includes its length,

height and width, and the endometrial thickness measured in a sagittal plane. Each ovary should

be measured in its length, height and width and the cul-de-sac should be evaluated for the

presence of fluid or other abnormalities. The presence of any abnormality such as uterine fibroid

or adnexal mass should be described in details in its anatomic location and ultrasound

characteristic and measured in three dimensions. Chapter 14 describes a standardized approach

to the performance of the gynecologic ultrasound examination.

Khám siêu âm phụ khoa nhằm mục đích là khảo sát các cơ quan vùng chậu như tử cung, buồng
trứng và cùng đồ sau. Các thông số cần đo của tử cung là chiều dài, chiều rộng và chiều cao, bề
dày của nội mạc ở mặt cắt dọc. Mỗi buồng trứng cần đo kích thước ở 3 chiều và cùng đồ sau
cũng cần đánh giá xem có dịch hay bất thường gì không. Sự hiện diện của bất thường như u xơ, u
phần phụ cần được mô tả chi tiết như vị trí, kích thước trên ba chiều cũng như các đặc tính trên
siêu âm. Chương 14 mô tả cách tiếp cận chuẩn khi thực hiện một siêu âm phụ khoa.

Final Diagnosis and Follow-up

After describing the above findings for both the obstetric and the gynecologic report, a section

summarizing the final diagnosis should be entered along with comments about the ultrasound

findings. A follow-up plan should be provided as part of the ultrasound report. The presence of

significant pathology such as major fetal malformation, an ectopic pregnancy or suspected

ovarian cancer should be communicated to the referring healthcare provider immediately at the

conclusion of the ultrasound examination.

Sau khi mô tả chi tiết trong kết quả siêu âm sản cũng như phụ khoa, cần có phần kết luận gồm
chẩn đoán sau cùng kèm với các lời bàn. Đề xuất kế hoạch theo dõi cũng là một phần cần có của
một kết quả siêu âm. Khi có bệnh lý nghiêm trọng như dị tật thai hay nghi ngờ thai ngoài tử cung

hoặc ung thư buồng trứng thì kết quả siêu âm cần được chuyển ngay đến bác sĩ hay trung tâm y

tế chỉ định bệnh nhân đến siêu âm.

References:

1) American Institute of Ultrasound in Medicine practice guidelines on the performance of

the obstetric ultrasound examination, 2013.

2) http://www.aium.org/resources/guidelines/obstetric.pdf

3) Wax, J, Minkoff H, Johnson A, Coleman B, Levine D, Helfgott, A, O’Keeffe D,

Henningsen, C and Benson C. Consensus Report on the Detailed Fetal Anatomic

Ultrasound Examination: Indications, Components, and Qualifications. JUM, 2014:33;

189-195.

4) Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghalla C, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL<

Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W. Practice

guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound

Obstet Gynecol 2011:37; 116-126.

5) ISUOG Practice Guidelines: Performance of first-trimester fetal ultrasound scan.

Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113