A 42-year-old nulligravid woman comes to the office with intermittent blood staining the left side of her bra. She is extremely worried because her 66-year-old mother was recently diagnosed with breast cancer. The patient performs monthly breast self-examinations and has not felt any lumps. She has a history of type 2 diabetes for which she takes insulin and metformin. The patient does not smoke cigarettes and only drinks alcohol on rare social occasions. Physical examination shows no palpable breast masses. Mammography shows no masses or calcifications. Which of the following is the most likely diagnosis?
A Ductal carcinoma in situ
B. Fat necrosis
C. Fibroadenoma
D. Fibrocystic changes of the breast
E. Inflammatory carcinoma
F lntraductal papilloma
G. Lobular breast carcinoma
H. Paget disease of the breast
I. Pituitary adenoma
Một phụ nữ 42 tuổi không mang thai đến văn phòng với vết máu loang lổ bên trái áo ngực. Cô vô cùng lo lắng vì người mẹ 66 tuổi của cô mới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú. Bệnh nhân tự khám vú hàng tháng và không thấy có khối u nào. Cô ấy có tiền sử bệnh tiểu đường loại 2 và cô ấy phải dùng insulin và metformin. Bệnh nhân không hút thuốc lá và chỉ uống rượu trong những dịp giao tiếp xã hội hiếm hoi. Khám thực thể không thấy khối u vú sờ thấy được. Chụp nhũ ảnh không thấy khối u hoặc vôi hóa. Điều nào sau đây là chẩn đoán có khả năng nhất?
A. Ung thư biểu mô ống tại chỗ
B. Hoại tử mỡ
C. U xơ tuyến
D. Thay đổi xơ nang của vú
E. Ung thư biểu mô viêm
F. U nhú nội ống
G. Ung thư biểu mô tiểu thùy vú
H. Bệnh Paget ở vú
I. U tuyến yên
Pathologic nipple discharge is typically unilateral, bloody, or serous and may be accompanied by additional breast abnormalities. The most common cause of unilateral bloody discharge without a coexisting breast mass is an intraductal papilloma Typically, this benign condition is nonpalpable on clinical breast examination due to the small size of the papilloma inside the duct Although this patient's family history of breast cancer increases her risk of breast malignancy, normal examination and negative imaging findings are reassuring and confirm the diagnosis
Diagnostic workup for pathologic (eg, unilateral and/or bloody) nipple discharge should begin with mammography to rule out carcinoma even without the presence of a palpable breast mass. With small intraductal papillomas, mammography is often normal.
Ultrasound is also indicated for evaluation of ductal pathology and may demonstrate a dilated duct due to the space-occupying papilloma
(Choice A) Although intraductal papillomas may contain foci of ductal carcinoma in situ, this condition typically presents as microcalcifications on mammography, which are absent in this patient
(Choice B) Fat necrosis of the breast is a benign condition usually due to previous trauma and typically presents as a firm, irregularly shaped mass with findings of oil cysts on mammography Ni[Pple discharge is not typical
(Choice C) A fibroadenoma presents as a solitary, painless, firm, and mobile breast mass averaging 2 cm in size, and would be noted on clinical breast examination and mammography. It is not associated with nipple discharge
(Choice D) Fibrocystic changes of the breast are very common in premenopausal patients. Classic presentation is a patient with cyclic bilateral breast pain (eg, mastalgia) and diffuse nodularity on breast examination. Nipple discharge is not typical but, if present, is nonbloody (eg, physiologic). This condition is unlikely in this patient without palpable breast masses and mastalgia.
(Choice E) Diffuse breast erythema with edema and peau d'orange appearance are the hallmark features of inflammatory breast cancer (IBC) Although nipple discharge may be present with inflammatory breast cancer, this patient has no other breast abnormalities on examination and no imaging evidence of malignancy (eg, mass, calcification, parenchymal distortion} on mammography
(Choice G) Lobular breast carcinoma typically presents as a fixed palpable breast mass with irregular borders and can often be bilateral. Normal breast examination and negative mammography rule out this condition due to lack of a lesion or calcifications.
(Choice H) Paget disease of the breast is a form of ductal carcinoma that primarily presents with eczematous nipple changes (eg, flaking, crusting skin} that also include the areola. This condition can also have bloody nipple discharge but is unlikely in this patient without skin or nipple changes in the context of normal mammography.
(Choice I) Hyperprolactinemia caused by a pituitary adenoma would cause bilateral galactorrhea (eg, milky discharge} rather than unilateral bloody discharge Headaches and visual changes signal a large lesion, and MRI may be indicated.
Educational objective:
Unilateral bloody nipple discharge is always pathologic. Bloody discharge without a corresponding breast mass or nipple changes in
the setting of normal mammography is the classic presentation of intraductal papilloma.
Dịch tiết núm vú bệnh lý thường là một bên, có máu hoặc huyết thanh và có thể kèm theo các bất thường khác ở vú. Nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu một bên mà không có khối u cùng tồn tại ở vú là u nhú trong ống. Thông thường, tình trạng lành tính này không thể sờ thấy khi khám vú lâm sàng do kích thước nhỏ của u nhú bên trong ống dẫn. Mặc dù tiền sử gia đình bệnh nhân này mắc bệnh ung thư vú làm tăng nguy cơ mắc bệnh. về bệnh ác tính ở vú, kết quả khám bình thường và kết quả hình ảnh âm tính giúp trấn an và xác nhận chẩn đoán
Việc chẩn đoán dịch tiết núm vú bệnh lý (ví dụ, một bên và/hoặc có máu) nên bắt đầu bằng chụp nhũ ảnh để loại trừ ung thư biểu mô ngay cả khi không sờ thấy khối vú. Với u nhú nhỏ trong ống, chụp nhũ ảnh thường là bình thường.
Siêu âm cũng được chỉ định để đánh giá bệnh lý của ống và có thể cho thấy ống bị giãn do u nhú chiếm chỗ.
(Lựa chọn A) Mặc dù u nhú trong ống có thể chứa các ổ ung thư biểu mô ống tại chỗ, tình trạng này thường biểu hiện dưới dạng vi vôi hóa trên chụp X quang tuyến vú, không có ở bệnh nhân này
(Lựa chọn B) Hoại tử mỡ ở vú là một tình trạng lành tính, thường do chấn thương trước đó và thường biểu hiện dưới dạng một khối cứng, hình dạng không đều với các dấu hiệu u nang dầu trên chụp X quang vú.
(Lựa chọn C) U xơ tuyến biểu hiện dưới dạng khối vú đơn độc, không đau, chắc và di động có kích thước trung bình 2 cm và sẽ được ghi nhận khi khám lâm sàng và chụp X quang tuyến vú. Nó không liên quan đến việc tiết dịch núm vú
(Lựa chọn D) Những thay đổi về sợi ở vú rất phổ biến ở những bệnh nhân tiền mãn kinh. Biểu hiện điển hình là bệnh nhân bị đau vú hai bên theo chu kỳ (ví dụ, đau vú) và có các nốt lan tỏa khi khám vú. Dịch tiết ở núm vú không điển hình nhưng nếu có thì không có máu (ví dụ sinh lý). Tình trạng này khó xảy ra ở bệnh nhân không sờ thấy khối u ở vú và đau ngực.
(Lựa chọn E) Ban đỏ vú lan tỏa kèm theo phù nề và hình dạng màu cam là những đặc điểm nổi bật của ung thư vú viêm (IBC) Mặc dù dịch tiết núm vú có thể xuất hiện do ung thư vú viêm, bệnh nhân này không có bất thường vú nào khác khi khám và không có bằng chứng hình ảnh của bệnh ác tính (ví dụ khối, vôi hóa, biến dạng nhu mô) trên chụp nhũ ảnh
(Lựa chọn G) Ung thư biểu mô tiểu thùy vú thường biểu hiện dưới dạng khối vú cố định có thể sờ thấy với đường viền không đều và thường có thể ở cả hai bên. Khám vú bình thường và chụp nhũ ảnh âm tính sẽ loại trừ tình trạng này do không có tổn thương hoặc vôi hóa.
(Lựa chọn H) Bệnh Paget của vú là một dạng ung thư biểu mô ống, biểu hiện chủ yếu bằng các thay đổi ở núm vú như chàm (ví dụ: bong tróc, đóng vảy) bao gồm cả quầng vú. Tình trạng này cũng có thể khiến núm vú chảy ra máu nhưng hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân này không có thay đổi về da hoặc núm vú trong bối cảnh chụp X-quang tuyến vú thông thường.
(Lựa chọn I) Tăng prolactin máu do u tuyến yên gây ra sẽ gây ra tiết sữa hai bên (ví dụ như tiết sữa) thay vì chảy máu một bên Nhức đầu và thay đổi thị giác báo hiệu một tổn thương lớn và có thể chỉ định MRI.
Mục tiêu giáo dục:
Núm vú chảy máu một bên luôn là bệnh lý. Chảy máu mà không có khối vú tương ứng hoặc núm vú thay đổi
bối cảnh của chụp X-quang tuyến vú bình thường là biểu hiện điển hình của u nhú trong ống động mạch.
Nhận xét
Đăng nhận xét