QUESTION 10

Six weeks after a spontaneous, uncomplicated term vaginal delivery, a 32-year-old woman, gravida 1 para 1, comes to the emergency department due to left breast pain The patient first noticed pain and redness on her left breast a week ago. She has continued to breast feed her infant from the unaffected breast The patient has no chronic medical conditions and her only medication is a daily multivitamin. Physical examination shows an area of erythema extending from the areola to the lateral edge of the left breast and surrounding a well-circumscribed, 4-cm area of fluctuance. Axillary lymphadenopathy is present Which of the following is the best next step in management of this patient?

A Breast binding and acetaminophen

B. Core needle and skin punch biopsies

C. Ice packs and use of a supportive bra

D. Needle aspiration and antibiotics

E. Warm compresses and massage

Sáu tuần sau khi sinh ngã âm đạo tự nhiên, không biến chứng, một phụ nữ 32 tuổi, gradida 1 para 1, đến khoa cấp cứu do đau vú trái. Bệnh nhân lần đầu tiên nhận thấy đau và đỏ ở vú trái cách đây một tuần. Cô ấy đã tiếp tục cho con bú từ bên ngực không bị ảnh hưởng. Bệnh nhân không mắc bệnh mãn tính và loại thuốc duy nhất của cô ấy là vitamin tổng hợp hàng ngày. Khám thực thể cho thấy một vùng ban đỏ kéo dài từ quầng vú đến mép ngoài của vú trái và bao quanh một vùng dao động có giới hạn rõ, đường kính 4 cm. Xuất hiện bệnh hạch nách Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc xử lý bệnh nhân này?

A Ràng buộc vú và acetaminophen

B. Sinh thiết lõi kim và đục lỗ da

C. Chườm đá và sử dụng áo ngực hỗ trợ

D. Chọc hút bằng kim và kháng sinh

E. Chườm ấm và xoa bóp

The patient has a breast abscess based on the presence of signs of mastitis (fever, malaise, and localized erythema/pain) accompanied by a unilateral fluctuant, tender, palpable mass. Breast abscesses typically develop from untreated mastitis (as seen in this patient), which is typically due to incomplete emptying of the breast (eg, poor latch, alternating of breast and bottle feeds) and resultant milk stasis. In turn, persistent or severe mastitis can lead to a focal collection of purulent fluid (abscess) Mastitis and breast abscess are typically caused by Staphylococcus aureus, which enters the breast through nipple trauma (eg, chafing/blistering)

The diagnosis of breast abscess is made clinically, but ultrasound may be required to differentiate severe mastitis from an abscess if a mass is deep wi- thin the tissue. Management includes drainage of the abscess with either needle aspiration (usually under ultrasound guidance) or incision and drainage. Empiric antibiotics against methicillin-sensitive S aureus (eg, dicloxacillin, cephalexin) are added for treatment of the surrounding mastitis. Continued breastfeeding is recommended for continued milk drainage

Bệnh nhân bị áp xe vú dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu viêm vú (sốt, khó chịu và ban đỏ/đau cục bộ) kèm theo khối di động, mềm, sờ thấy một bên. Áp xe vú thường phát triển do viêm vú không được điều trị (như đã thấy ở bệnh nhân này), thường là do vú không bú hết sữa (ví dụ, bú kém, bú mẹ và bú bình xen kẽ) và kết quả là ứ sữa. Ngược lại, viêm vú dai dẳng hoặc nặng có thể dẫn đến tụ dịch mủ (áp xe). Viêm vú và áp xe vú thường do Staphylococcus aureus gây ra, xâm nhập vào vú thông qua chấn thương núm vú (ví dụ như nứt nẻ/phồng rộp)

Chẩn đoán áp xe vú được thực hiện trên lâm sàng, nhưng có thể cần siêu âm để phân biệt viêm vú nặng với áp xe nếu có khối nằm sâu trong mô. Xử lý bao gồm dẫn lưu áp xe bằng chọc hút bằng kim (thường dưới hướng dẫn siêu âm) hoặc rạch và dẫn lưu. Thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (ví dụ dicloxacillin, ceshalexin) được thêm vào để điều trị viêm vú xung quanh. Khuyến khích tiếp tục cho con bú sữa mẹ để tiếp tục thoát sữa

(Choice A) Breast binding is not recommended for breast engorgement, mastitis, or abscess because it increases pain and facilitates ductal blockage

(Choice B) Core needle and skin punch biopsies are indicated in the evaluation of inflammatory breast cancer, which can present similar to mastitis or abscess (eg, unilateral breast pain, axillary lymphadenopathy) However, patients typically have peau d'orange skin thickening and a solid (rather than fluctuant) mass.

(Choice C) Ice packs and a supportive bra are indicated in the management of breast pain (ie, mastalgia). Patients with mastalgia have bilateral breast pain with no associated mass.

(Choice E) Warm compresses and massage are indicated in the management of a clogged lactiferous duct, which can present with unilateral breast pain; however, the mass is typically located in the subareolar region and has no associated axillary lymphadenopathy

Educational objective:

Breast abscesses present with a unilateral fluctuant, tender, palpable breast mass with fever, surrounding erythema/pain, malaise, and associated axillary lymphadenopathy Management includes drainage (eg, needle aspiration) and empiric antibiotics (eg, dicloxacillin, cephalexin).

(Lựa chọn A) Không nên bó vú khi vú căng, viêm vú hoặc áp xe vì nó làm tăng cảm giác đau và tạo điều kiện cho tắc nghẽn ống dẫn sữa

(Lựa chọn B) Sinh thiết lõi kim và chọc da được chỉ định để đánh giá ung thư vú dạng viêm, có biểu hiện tương tự như viêm vú hoặc áp xe (ví dụ, đau vú một bên, hạch nách) Tuy nhiên, bệnh nhân thường có da dày lên và da màu cam peau một khối lượng rắn (chứ không phải dao động).

(Lựa chọn C) Chườm đá và áo ngực hỗ trợ được chỉ định để kiểm soát cơn đau vú (tức là đau vú). Bệnh nhân bị đau vú có biểu hiện đau vú hai bên và không có khối u liên quan.

(Lựa chọn E) Chườm ấm và xoa bóp được chỉ định trong việc kiểm soát ống dẫn sữa bị tắc, có thể gây đau vú một bên; tuy nhiên, khối u thường nằm ở vùng dưới quầng vú và không có bệnh hạch nách liên quan.

Mục tiêu giáo dục:

Áp xe vú biểu hiện bằng khối u vú mềm, có thể sờ thấy một bên, có sốt, ban đỏ/đau xung quanh, khó chịu và hạch nách liên quan. Xử lý bao gồm dẫn lưu (ví dụ, chọc hút bằng kim) và kháng sinh theo kinh nghiệm (ví dụ, dicloxacillin, ceshalexin).