QUESTION 10

 

An 18-year-old woman comes to the office after fracturing her distal radius when she fell off a chair. The patient had ambiguous external genitalia noted at birth, and laparotomy performed at 17 months of age revealed a normal uterus and fallopian tubes. Ovarian biopsy performed at that time revealed normal-appearing primordial follicles. She has never had a menstrual cycle. Blood pressure is 120/78 mm Hg and height is 160 cm (5 ft 3 in) The patient has nodulocystic acne over the chest and back. No breast development, normal pubic and axillary hair, and marked clitoromegaly are present Laboratory results show a normal female karyotype and normal glucose and serum electrolytes. Estradiol and estrone are undetectable in the serum. Serum FSH, LH, testosterone, and androstenedione concentrations are high Pelvic imaging reveals multiple ovarian cysts Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?
A Aromatase deficiency
B. Congenital adrenal hyperplasia
C. Kallmann syndrome
D. McCune-Albright syndrome
E. Ovarian hyperthecosis

Một phụ nữ 18 tuổi đến văn phòng sau khi bị gãy xương xa do ngã khỏi ghế. Bệnh nhân có cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng khi mới sinh, và phẫu thuật nội soi được thực hiện lúc 17 tháng tuổi cho thấy tử cung và ống dẫn trứng bình thường. Sinh thiết buồng trứng được thực hiện vào thời điểm đó cho thấy các nang nguyên thủy có hình dạng bình thường. Cô ấy chưa bao giờ có kinh nguyệt. Huyết áp là 120/78 mm Hg và chiều cao là 160 cm (5 ft 3 in). Bệnh nhân bị mụn nang ở ngực và lưng. Không có sự phát triển vú, lông mu và lông nách bình thường, và âm vật to rõ rệt. Kết quả xét nghiệm cho thấy kiểu nhân nữ bình thường, glucose và điện giải trong huyết thanh bình thường. Estradiol và estrone không thể phát hiện được trong huyết thanh. Nồng độ FSH, LH, testosterone và androstenedione huyết thanh cao Hình ảnh vùng chậu cho thấy nhiều u nang buồng trứng Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

Thiếu hụt Aromatase

B. Tăng sản thượng thận bẩm sinh

C. Hội chứng Kallmann

D. Hội chứng McCune-Albright

E. Tăng sản buồng trứng

Normal internal genitalia, external virilization (eg, clitoromegaly), and undetectable serum estrogen levels in a female patient are consistent with a diagnosis of aromatase deficiency This rare enzyme deficiency first manifests in utero with the inability of the placenta to convert androgens into estrogens, leading to a transient masculinization of the mother that resolves after delivery At birth, female infants have normal internal genitalia and ambiguous external genitalia due to high levels of gestational androgens In adolescence, patients have delayed puberty, osteoporosis, undetectable estrogen levels (eg, no breast development), and high concentrations of gonadotropins that result in polycystic ovaries.

(Choice 8) Female patients with classic congenital adrenal hyperplasia (ie, 21-hydroxylase deficiency) present at birth with ambiguous external genitalia and normal internal female reproductive organs (eg, uterus, ovaries); however, they also typically have electrolyte abnormalities (eg, hyponatremia) Patients with nonclassic (late-onset) congenital adrenal hyperplasia can present with primary amenorrhea and virilization at puberty; however, they do not have ambiguous genitalia at birth - making these diagnoses unlikely

(Choice C) Kallmann syndrome is an X-linked abnormality characterized by hypogonadotropic hypogonadism with anosmia. Patients have delayed puberty but, unlike in this patient, LH and FSH levels are low or absent

(Choice D) McCune-Albright syndrome is marked by the triad of cafe au lait spots, polyostotic fibrous dysplasia, and autonomous endocrine hyperfunction. The most common endocrine feature is gonadotropin-independent precocious puberty. Thus, patients have early puberty in contrast to the ambiguous genitalia and delayed menarche in this patient

(Choice E) Ovarian hyperthecosis is a cause of virilization but is typically diagnosed in postmenopausal women. Patients with this condition also typically have signs of insulin resistance (eg, hyperglycemia, acanthosis nigricans) and low/normal LH and FSH levels. Typical ultrasound findings are solid-appearing, enlarged ovaries rather than multiple cysts

Educational objective:
Congenital aromatase deficiency is a rare enzyme deficiency that prevents the conversion of androgens to estrogens It causes virilization of female fetuses, resulting in normal internal genitalia with ambiguous external genitalia

Cơ quan sinh dục bên trong bình thường, nam hóa bên ngoài (ví dụ, âm vật to) và nồng độ estrogen trong huyết thanh không phát hiện được ở bệnh nhân nữ phù hợp với chẩn đoán thiếu hụt aromatase. Sự thiếu hụt enzyme hiếm gặp này biểu hiện đầu tiên trong tử cung với việc nhau thai không có khả năng chuyển đổi androgen thành estrogen, dẫn đến đến sự nam tính hóa thoáng qua của người mẹ và sẽ hết sau khi sinh Khi mới sinh, trẻ sơ sinh nữ có cơ quan sinh dục bên trong bình thường và cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng do nồng độ androgen thai kỳ cao. Ở tuổi vị thành niên, bệnh nhân dậy thì muộn, loãng xương, nồng độ estrogen không thể phát hiện được (ví dụ, không phát triển vú). ) và nồng độ gonadotropin cao dẫn đến buồng trứng đa nang.

(Lựa chọn 8) Bệnh nhân nữ bị tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển (tức là thiếu 21-hydroxylase) khi sinh ra với cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng và cơ quan sinh sản bên trong nữ bình thường (ví dụ: tử cung, buồng trứng); tuy nhiên, họ cũng thường có các bất thường về điện giải (ví dụ, hạ natri máu). Bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh không phân loại (khởi phát muộn) có thể biểu hiện vô kinh nguyên phát và nam hóa ở tuổi dậy thì; tuy nhiên, khi sinh ra họ không có cơ quan sinh dục mơ hồ - khiến những chẩn đoán này khó có thể xảy ra

(Lựa chọn C) Hội chứng Kallmann là một bất thường liên quan đến nhiễm sắc thể X đặc trưng bởi suy sinh dục do giảm năng tuyến sinh dục kèm mất khứu giác. Bệnh nhân dậy thì muộn nhưng không giống như ở bệnh nhân này, nồng độ LH và FSH thấp hoặc không có

(Lựa chọn D) Hội chứng McCune-Albright được đặc trưng bởi bộ ba đốm cafe au lait, chứng loạn sản sợi đa xương và rối loạn chức năng nội tiết tự chủ. Đặc điểm nội tiết phổ biến nhất là dậy thì sớm không phụ thuộc vào gonadotropin. Như vậy, bệnh nhân dậy thì sớm trái ngược với cơ quan sinh dục mơ hồ và chậm kinh ở bệnh nhân này.

(Lựa chọn E) Tăng sản buồng trứng là nguyên nhân gây nam hóa nhưng thường được chẩn đoán ở phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh nhân mắc tình trạng này cũng thường có dấu hiệu kháng insulin (ví dụ: tăng đường huyết, gai đen) và nồng độ LH và FSH thấp/bình thường. Kết quả siêu âm điển hình là buồng trứng to, có hình dạng đặc hơn là nhiều u nang.

Mục tiêu giáo dục:

Thiếu hụt aromatase bẩm sinh là tình trạng thiếu hụt enzyme hiếm gặp có tác dụng ngăn cản quá trình chuyển đổi androgen thành estrogen. Nó gây ra hiện tượng nam hóa ở bào thai nữ, dẫn đến cơ quan sinh dục bên trong bình thường với cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng.